KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

DATA UMUM
Kelurahan :
RT/RW :
1 Jumlah Kepala Keluarga :
0-5 : 2 16-20 : 7 31-35 : 46-50 : 71 > : 2
2 Umur 6 -10 : 1 21-25 : 1 36-40 : 3 51-60 : 4
11 - 15 : 1 26-30 : 41-45 : 1 61-70 : 1
Islam Kristen Katolik Hindu Budha Konghucu
3 Agma
5
Tdk Tidak Tamat
Sekolah Tamat SD/MI SLTP SLTA DI/DII/DIII PT/SI/S2
5 Pendidikan SD
2 4 5 5
Wirasw
PNS/Sej P.
Pekerjaan Tidak Kerja enisnya Swasta asta/Pe Petani Nelayan Buruh Lainnya
6 dagan

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya? Bagaimana anggota keluarga anda mendapatkan pelayanan kesehatan ?
a. Tenaga kesehatan (dokter/ doktergigi) : 7 a. Sangat mudah : 5
1 b. Tradisional (dukun atau alternatif) : 2 b.    Mudah : 2
c. Diobati sendiri : c. Sulit :
d. Lain-lain : d. Sangat sulit :
Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
Polindes, Praktek Swasta, KlinikSwasta) yang ada? a. Jalan kaki :
4
a.  Kurang dari 1 km : b. Kendaraan pribadi (mobil/motor) : 6
3
b.  1-5 km : c. Angkutan umum : 1
c. 6-10 km :
d. >10 km : 7
Apakah keluarga Anda adalah peserta ?
a. BPJS / KIS : 6
5
b. AsuransiSwasta : 1
c. Tidakmengikuti sama sekali :
B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI
Apakah di keluarga Anda mempunyai bayi, balita atau ibuhamil? Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?
1 a. Ya : 1 a. Rumah sakit :
b. Tidak : 2 2 b. Bidan :
c. Dukun :
d. Rumah sendiri : 1
Siapakah rencana penolong persalinannya ? Apakah anda sepakat, bila pertolongan persalinan di lakukan di puskesmas atau
fasilitas kesehatan lain?
4
3
 Apakah anda sepakat, bila pertolongan persalinan di lakukan di puskesmas atau
a. Dokter : 1 fasilitas kesehatan lain?
4
3 b. Bidan : 2 a. Ya : 1
c. Dukun : 1 b. Tidak :
d. Sendiri/keluarga :
Apakah anda sepakat, bila ibu yang akan bersalin di puskesmas di jemput dengan Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4
mobil puskesmas ? kali?
5 6
a. Ya : 1 a. Ya : 1
b. Tidak : b. Tidak :
Pada kehamilan terakhir, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ? Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian
7 a. Ya : a. Bayi :
b. Tidak : 1 8 b. Balita :
c. Ibu hamil :
d. Ibu melahirkan :
Di keluarga Anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah, Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?
9 <2500 gram) cukup umur? 10 a. Ya : 1
a. Ya : b. Tidak :
b. Tidak : 1
Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi? Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu
11 a. Ya 1 (keluarga yang mempunyai balita)?
12
b. Tidak : a. Ya : 1
b. Tidak :
Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan (hanya diberikan ASI
Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
saja) ?
13 14
a. Ya : a. Ya : 2
b. Tidak : 1 b. Tidak :
Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi? Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? ( makan dibawah jam 9 pagi)
15 a. Ya : 16 a. Ya : 6
b. Tidak : 7 b. Tidak :
Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?
Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang ?
18 a. Ya : 7
17
a. Ya : 7 b. Tidak :
b. Tidak :
Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari ? Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ?
19 a. Ya : 6 20 a. Wadah terbuka :
b. Tidak : b. Wadah tertutup : 7
C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
Batuk pilek Diare
1 a. Ya : 1 2 a. Ya :
b. Tidak : 6 b. Tidak : 7
Hipertensi (Darah Tinggi) Demam Berdarah
3 4
3 a. Ya : 2 4 a. Ya :
b. Tidak : 5 b. Tidak : 7
TBC (Flek paru) Demam Tifus
5 a. Ya : 6 a. Ya :
b. Tidak : 7 b. Tidak : 7
Gatal-gatal Campak (Gabagen)
7 a. Ya : 1 8 a. Ya :
b. Tidak : 6 b. Tidak : 7
9 Hepatitis
a. Ya : 10 a. Ya :
b. Tidak : 7 b. Tidak : 7
Diabetes Mellitus (Penyakit Gula) Pneumoni (Balita)
11 a. Ya : 12 a. Ya :
b. Tidak : 7 b. Tidak : 7
Rematik Gangguan jiwa
13 a. Ya : 14 a. Ya :
b. Tidak : 7 b. Tidak : 7
D. RUMAH DAN LINGKUNGAN
Berapakah luas rumah keluarga yang di tempati?? Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :
a. ±5x10 : 1 a. Ada sarana, memenuhi syarat : 5
1 2
b. ±7x15 : 1 b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat : 1
c. ±8x20 : c.Tidak ada sarana : 1
Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber : Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari
a. Sumur : a. bebas jentik : 7
3 b. PDAM : 7 4 b. terdapat jentik :
c. Sungai : c. berbau dan keruh, terdapat jentik :
d.Lainnya : d. Lainnya :
Kamar mandi yang dipakai keluarga : Ketersediaan Jamban keluarga :
a. Ada, didalam rumah : 2 a. Ada, di dalam rumah : 3
5 6
b. Ada, diluar rumah : 5 b. Ada, di luar rumah : 4
c. Tidak ada, alasan : c. Tidak ada :
Jenis kamar mandi atau jamban keluarga : Kondisi jamban keluarga :
7 a. Terbuka : a. Sehat, bersih dan tidak berbau : 7
8
b. Tertutup : 7 b. Tidak sehat, kotor dan berbau :
c. Lainnya :
Lantai kamar mandi : Pembuangan limbah kamar mandi :
a. Tanah : a. Tergenang di pekarangan : 4
9 b. Semen : 7 b. Ke sawah atau kebun :
10
c. Ubin/keramik : c. Ke selokan/sungai : 1
d.Lainnya : d. Dibuatkan sarana pembuangan SPAL : 2
e.Lainnya :
 Pembuangan sampah rumah tangga : Pembuangan sampah pekarangan :
a. pembuangan sampah yang tertutup : 5 12 a. Tersedia : 5
11 Karna pekarangan rumah luas dan sampah
b.pembuangan sampah tidak tertutup : 1 b. Tidak tersedia : 2 dikumpul dan dibakar
c. Tidak tersedia : 1
Pembuangan air limbah dapur : Jendela :
13 a. Tersedia sarana : 1 a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup: 6
14
b.Tidak tersedia sarana : 6 b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar :
c.Tidak : 1
Ventilasi : Lantai rumah :
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi. : 5 a. Tanah pada seluruh ruang / kamar :
15
b. Ada jendela, tidak ada lubang ventilasi. : 1 b. Plester pada sebagian ruang / kamar, sebagia :
16
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang ventilasi 1 c. Plester/semen pada seluruh ruangan. : 4 Lainnya : 2
d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar. :
e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan. :
Apakah keluarga selalu menggunakan alas kaki terutama saat di luar rumah? Ruang tidur
a. Ya : 7 a. Terang dan tidak lembab : 7
17 18
b. Tidak : b. Ada, tidak terang dan lembab :
c.Tidak ada ruang tidur :
Atap rumah : Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan)
19 a. Seng/genting : 7 a. Asbes :
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa : 20 b. Triplex :
c. Anyaman bambu :
d. Tanpa langit-langit : 7
Kandang ternak : Jenis hewan ternak
a. Terpisah dari rumah : 1 a. Unggas : 2
21
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah : 22 b. Hewan berkaki empat :
c.Tidak punya kandang : 6 c. Ikan :
d.Lainnya :
Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur, dll) Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional untuk menyembuhkan sakit seperti
atau P3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll) flu, masuk angin, batuk dll.
24
23 a. Ya, minimal 3 jenis. : a. Ya, :
b. Ya, kurang dari 3 jenis. : 1 b. Tidak pernah. : 7
c. Tidak : 6
Tersedian penampungan Air
3 a. Ya, Sebutkan : 3 Drum
Tidak : 4
E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok di dalam
Apakahrumah?
anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ?
1 a. Ya : 3 2 a. Ya : 7
b. Tidak : 4 b. Tidak :
Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari? Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras / Narkoba?
3 4
3 a. Ya : 7 4 a. Ya :
b. Tidak : b. Tidak : 7
Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk) Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
5 a. Ya : 1 6 a. Ya : 7
b. Tidak : 6 b. Tidak :
Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ? Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar B di jamban ?
7 a. Ya : 7 8 a. Ya : 7
b. Tidak : b. Tidak :
Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ? Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
9 a. Ya : 7 10 a. Ya : 7
b. Tidak : b. Tidak :
Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ? Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
11 a. Ya : 6 12 a. Ya : 7
b. Tidak : 1 b. Tidak :
Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap
Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?
hari ?
13 14
a. Ya : 6 a. Ya : 6
b. Tidak : b. Tidak :
Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah Apakah sampah yang anda buang sudah dipilah pilah sesuai jenisnya (organic,
hari? anorganik, sampahlainnya)
15 16
a. Ya : 7 a. Ya : 1
b. Tidak : b. Tidak : 6
Apakah keluarga anda rutin berperan aktif memberikan Dana Sehat di Posyandu /
Posbindu, UKS atau UKBM Lainnya?
17
a. Ya : 1
b. Tidak : 5
F. EKONOMI
Berapakah rata-rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ? 
Berapakah rata-rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ? 
a. < 1 juta per bulan  : 5
2
1 a. <800 per bulan  : 7 b. 1-2 juta per bulan  : 1
b. 800 per bulan  : c. > 2 juta per bulan  :
c. > 800 per bulan  :
Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencakupi untuk memenuhi kebutuhan Apakah keluarga mempunya tabungan khusus untuk biaya kesehatan?
keluarga? 4 a. Ya :
3
a. Ya : 5 b. Tidak : 7
b. Tidak : 2
Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan? Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk kegiatan rekreasi?
5 a. Ya : 6 a. Ya :
b. Tidak : 7 b. Tidak : 7
KESEHATAN REMAJA
1 Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang? Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan
tentang Narkoba, dan Sex bebas?
2
 Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan
a. Pengangguran : 4 tentang Narkoba, dan Sex bebas?
2
b. Hal positif: Olahraga, kegiatan rohani. : 1 a. Ya : 4
c. Lainnya : b. Tidak :
Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putra/putri? Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah?
3 a. Ya : a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga 5
b. Tidak : 5 b. Berbicara ke teman :
4
c. Diam saja :
Apakah remaja pernah mendapakatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan d. Mengalihkan ke perilaku negatif :
dalam 6 bulan terakhir? e. Lainnya :
5
a. Ya :
b. Tidak : 5
H. KESEHATAN LANSIA
Apakah terdapat Posyandu Lansia di Tempat anda? Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia?
1 a. Ya : 7 2 a. Ya : 5
b. Tidak : b. Tidak : 2
Masalah kesehatan yang mungkin di keluhkan Gejala
a :
3
b :
c :
LAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
Jumlah KK : 50
NO Umur %
1 0-5 4 Presentase
2 6 -10 2 61 >
3 11 - 15 2 51-60
46-50
4 16-20 14 41-45
5 21-25 2 36-40
6 26-30 0 31-35
26-30
7 31-35 0 21-25
8 36-40 6 16-20
9 41-45 2 11 - 15
6 -10
10 46-50 0 0-5
11 51-60 8 0 2 4 6 8 10 12 14
12 61 > 8
10 12 14 16