Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAHAN KOTA BAUBAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SORAWOLIO
Jl. Poros Pasarwajo Km. 15 Kel. Bugi Kec. Sorawolio

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Pasien :…………………….. Tanggal :…………………….


Umur :…………………….. Pengirim :…………………….
Alamat :…………………….. Waktu :…………………….
Peserta : Umum / BPJS / KIS

NO
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
.
A. KIMIA KLINIK
1. Gula Darah sewaktu < 200 mg/dl
2. Gula Darah Puasa 70 – 110 mg/dl
3. Kolesterol Total < 200 mg/dl
P = 2,6 – 6,1 mg/dl
4. Asam Urat
L = 3,5 – 7,2 mg/d
B. HEMATOLOGI
1. Hemoglobin P = 14 – 18 g/dl
L = 12 – 16 g/dl
C. URINALISA
1. Plano tes Negatif
2. Protein Urin Negatif
D. IMUNOSEROLOGI
1. Rapid Tes Non Reaktif
2. Golongan Darah
E. BAKTERIOLOGI
1. Sputum BTA Negatif
F. PARASITOLOGI
Parasitologi Negatif

Baubau, 2020
Petugas pemeriksa

(…………………………………..)
NIP.

PEMERINTAHAN KOTA BAUBAU


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SORAWOLIO
Jl. Poros Pasarwajo Km. 15 Kel. Bugi Kec. Sorawolio

Baubau, 2020
Nomor : Yth. Ketua Tim Medis Covid-19
lampiran : 1 (satu) Gugus Tugas Kota Baubau
Perihal : Hasil Pemeriksaan Di-
Rapid Tes Tempat

Bersama ini kami kirimkan hasil pemeriksaan Rapit Tes an………………………,


untuk selanjutnya di keluarkan Surat keterangan bahwa yang bersangkutan layak atau
tidak layak untuk melakukan perjalanan (Hasil Rapit TesTerlampir).
Demikian Penyampaian surat kami ini, atasnya di ucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas…………

(………………………………)
NIP.

Anda mungkin juga menyukai