PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMAN 8 MATARAM
Akreditasi ( A ) Sertifikat Nomor : 615/BAN-SM/SK/2019 ASTA

Jalan Dr. Soedjono Sandubaya Telp. ( 0370 ) 627671 83232

Email: Sman8astamataram@gmail.com, Website: http://sman8mtr.sch.id.

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya peroses belajar mengajar melalui tatap

muka terbatas dengan system shift/blok pada masa pandemi covid 19 ini ,maka kami selaku
orang tua / wali murid dari :
NAMA : IRMA SUSILAWATI
NISN : 0020205374
KELAS : XI IIS 1
ALAMAT : JL. BRAWIJAYA GERUNG BUTUN BARAT
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

Dengan menyetujui dan memberikan ijin kepada anak saya yang namanya tersebut
diatas untuk mengikuti layanan pembelajaran tersebut dengan mematuhi protocol kesehatan
covid 19.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selasa, 8 September 2020

Orang Tua / Wali Murid

(..............................................)