PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMKN 2 MATARAM
Jalan Pemuda No. 18 Mataram Telp. (0370) 633654 Fax (0370) 629584
http://smkn2mataram.sch.id email: smkn2mataram@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya proses belajar mengajar melalui tatap muka
terbatas dengan sistem shift/blok pada masa pandemi COVID – 19 ini, kami selaku orang tua dari
:

Nama :
NISN :
Kelas :
Alamat :
Jenis Kelamin :

Dengan ini menyetujui dan memberikan ijin kepada anak saya yang namanya tersebut di
atas untuk mengikuti layanan pembelajaran tersebut dengan mematuhi protokol kesehatan COVID
-19,

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mataram, September 2020

Orang Tua/ Wali Murid,

________________________