Graft Type

- Pemilihan jenis graft harus didasarkan pada faktor spesifik pasien (yaitu, usia pasien, kematangan
tulang, dan tingkat aktivitas) dan didukung oleh bukti dalam literatur saat ini
- Ada pengorbanan antara autograft dan allograft dan dalam himpunan bagian dari dua kategori ini
(yaitu, HT, QT, dan BPTB)
-Dokter bedah harus memperhatikan sisi donor dan morbiditas situs ketika mengambil autografts,
serta sifat biomekanik dari berbagai jenis cangkok karena mereka berlaku terhadap permintaan
pasien, terlepas dari jenis graft (HT, QT, dan BPTB).

- Wasserstein et al. menunjukkan tingkat kegagalan 2,6 kali lebih tinggi ketika menggunakan allograft
dibandingkan autograft pada pasien <25 tahun, menyimpulkan bahwa autograft tetap menjadi graft
pilihan pada atlet muda yang bertujuan untuk kembali ke kegiatan atletik tingkat tinggi.

- Penggunaan allograft yang tidak diiradiasi telah meningkat pada populasi yang lebih tua dan / atau
kurang aktif.
-Rekonstruksi allograft yang tidak diiradiasi telah dikaitkan dengan peningkatan risiko kegagalan
cangkok pada pasien muda yang aktif.

- Satu penelitian baru-baru ini menilai efektivitas klinis dan biaya dari hamstring autograft saja
dibandingkan hibrida hamstring autograft dengan augmentasi allograft semitendinosus pada pasien
di bawah 18 tahun.

Quadriceps autograf

- Mengenai pilihan graft, BPTB dan hamstring autografts telah lama dianggap sebagai pilihan
cangkok utama untuk pasien muda yang aktif
-Keuntungan dari cangkok tendon patela termasuk cangkok kaku yang kuat, fiksasi aman, potensi
pertumbuhan tulang ke tulang, dan tingkat kegagalan yang rendah.
- Namun, autografts BPTB dapat dikaitkan dengan morbiditas situs donor yang signifikan.
- Dalam studi klinis, Cangkok QT telah menunjukkan kekuatan yang baik, morbiditas situs donor yang
rendah, dan hasil jangka panjang yang andal.

-Teknik pemanenan QT dan fiksasi QT telah disederhanakan menggunakan pendekatan invasif

minimal dan ini membuatnya menjadi pilihan yang semakin menarik untuk rekonstruksi primer

-Fischer et al. jelaskan bahwa karena paha depan adalah antagonis ACL, fungsi otot yang sedikit
terganggu ini dapat melindungi graft ACL terhadap gaya paha depan yang diarahkan, sedangkan
kekuatan hamstring yang menurun dikombinasikan dengan kekuatan quadriceps yang relatif tinggi
dapat meningkatkan risiko pecahnya ACL

- Sejumlah studi klinis telah menemukan hasil yang baik dan mendukung pemilihan QT sebagai
pilihan untuk pilihan graft.
- Tinjauan sistematis menyimpulkan bahwa QT autograft ACLR menghasilkan hasil yang baik dan
stabilitas yang sebanding dengan BPTB dan cangkokan HT mengenai uji Lachman pasca operasi, uji
pivot-shift, Skor IKDC, dan skor Lysholm, dengan morbiditas situs donor yang minimal.
- Pasien yang menjalani ACLR primer dengan autograft QT menunjukkan rasio hamstring-to-
quadriceps yang lebih tinggi secara signifikan daripada cangkok HT dalam 1 tahun setelah operasi,
yang mungkin melindungi selama beberapa bulan pertama pematangan graft ACL.

Resurgence of Primary Anterior Cruciate Ligament

Secara historis, hasil yang buruk telah dikaitkan dengan perbaikan ACL primer. Reporter hasil karya
Feagin dan Curl dan Cabaud et al. menyebabkan preferensi umum ACLR daripada perbaikan.
Namun, sejumlah keterbatasan mempengaruhi generalisasi dari hasil awal ini sebagai berikut :
1. Perbaikan dicoba pada semua jenis air mata ACL
2. Banyak yang mengalami cedera ligamen bersamaan
3. Morbiditas yang melekat terkait dengan pendekatan terbuka dan imobilisasi pasca operasi yang
berkepanjangan menyebabkan hilangnya gerakan yang signifikan dan masalah patellofemoral.

Baru-baru ini, telah ada minat yang meningkat pada pelestarian ACL sebagai pilihan untuk mungkin
lebih baik mengembalikan anatomi ACL asli, biomekanik, dan fungsi neurosensori.

Perbaikan primer bertujuan untuk melestarikan kapasitas penyembuhan bawaan ACL asli, fungsi
proprioseptif, dan kinematika lutut. Analisis histologis menunjukkan bahwa sepertiga proksimal ACL
memiliki respons penyembuhan intrinsik yang mirip dengan ligamentum agunan medial dan bahwa
sisa proksimal dan distal dari ACL yang robek adalah mekanik kaya reseptor. Perbaikan ACL primer
sekarang dapat dilakukan secara artroskopis dengan menggunakan perangkat yang lebih baru, yang
memungkinkan sisa untuk dikencangkan secara langsung, sementara pendekatan maju untuk
rehabilitasi dengan fokus pada gerakan awal membantu mengurangi tingginya tingkat kekakuan dan
melemahkan rasa sakit patellofemoral yang terlihat pada seri sebelumnya.

Secara umum, perbaikan ACL primer tidak membakar jembatan jika terjadi revisi; perbaikan yang
gagal diperlakukan mirip dengan ACLR primer. Sebaliknya, rekonstruksi yang gagal dapat dipenuhi
dengan hambatan dan komplikasi yang kompleks seperti pelebaran terowongan,
malposisi terowongan yang sudah ada sebelumnya, penghapusan atau pengelolaan sekrup
interferensi, dan perlunya pencangkokan tulang.

Secara keseluruhan, perbaikan ACL primer dapat dipertimbangkan dalam pengaturan air mata
proksimal dengan kualitas jaringan yang baik, sedangkan ACLR tetap teknik yang disukai dalam air
mata non-proksimal (Sherman Type 3, 4 atau midsubstance), mereka yang mengalami cedera
ligamen bersamaan (membatasi rehabilitasi terfokus ACL awal), atau mereka dengan kualitas
jaringan yang buruk.

Internal Bracing

Sementara ACLR, perbaikan ACL primer, atau rekonstruksi bundel parsial adalah opsi perawatan
yang dapat dilakukan secara terpisah, augmentasi konstruk ini dengan brace internal merupakan
pilihan bedah yang berkembang. Penguatan internal merupakan area yang menjanjikan dalam
penelitian ACL baru. Tujuannya adalah untuk membantu melindungi graft selama rehabilitasi dini
dan untuk memfasilitasi pengembalian aktivitas yang aman dan efisien dengan potensi pengurangan
risiko cedera ulang. Penggunaan kolagen dilapisi, Selotip polietilen / poliester ultrahigh berat
molekul sebagai penyangga internal telah diselidiki. Studi klinis menunjukkan peningkatan stabilitas
dan perlindungan graft. Studi sains dasar telah menunjukkan bahwa penjepit internal berfungsi
sebagai perangkat berbagi beban, masih memungkinkan cangkok untuk melihat cukup stres untuk
menjalani ligamentisasi.

Dalam studi klinis yang melihat perbaikan ACL ditambah oleh penjepit internal, termasuk pasien
yang menunjukkan stabilitas fungsional dengan fungsi lutut mendekati normal, kepuasan pasien
sangat baik, dan kembali ke tingkat aktivitas kompetisi sebelumnya di sebagian besar pasien.

Anterolateral Ligament

Pada 2013, Claes et al. secara formal menggambarkan ligamentum anterolateral (ALL). Studi ini
membawa perhatian kembali ke struktur jaringan lunak anterolateral ekstraartikular lutut. Ada
banyak perdebatan tentang fungsi ALL dan mendefinisikan peran rekonstruksi bedah dalam
pengaturan air mata ACL.

ALL diusulkan untuk memberikan stabilitas rotasi pada lutut dan pada tingkat yang lebih rendah
terjemahan tibialis anterior. Imbert et al. menjelaskan lebih spesifik bahwa, dalam studi biomekanik
mereka, perilaku anisometrik dari SEMUA diamati - di mana ALL ketat pada kedua ekstensi dan di
hadapan rotasi internal pada 20 ° dari fleksi, dan bahwa ligamen mengendur melalui fleksi lanjutan
ke 120 ° dan terus lemah selama rotasi internal pada 90 ° fleksi. Studi biomekanik menunjukkan
bahwa pada lutut yang kekurangan ACL, ALL mengalami peningkatan kekuatan secara signifikan
selama drawer anterior dan tes Lachman dan pada tingkat yang lebih rendah selama pivot shift.

Biologic Agents in Anterior Cruciate Ligament

Minat yang meningkat telah ditempatkan pada investigasi agen biologis, baik di bidang ACLR dan
dalam pengembangan opsi invasif minimal untuk mengobati robekan parsial yang stabil. Upaya
utama dari studi ini telah difokuskan pada dua agen: plasma kaya trombosit (PRP) dan sel induk.

PRP adalah yang paling banyak digunakan dari dua agen dalam ortopedi, dan kehadirannya dalam
literatur mencerminkan bahwa sedang diselidiki dalam 22 dari 23 studi termasuk dalam tinjauan
sistematis terbaru.
Secara keseluruhan, tidak ada konsensus tentang peran dan dampak PRP pada perbaikan atau
rekonstruksi ACL. sejumlah penelitian menunjukkan bahwa PRP dapat mempromosikan pematangan
graft dari waktu ke waktu, tetapi ini masih kontroversial dan ada penelitian yang gagal mendukung
temuan ini.
Salah satu faktor pembatas utama dalam evaluasi PRP adalah variabilitas yang signifikan dalam
panen, persiapan, dan lokasi aplikasi / injeksi, serta variabilitas yang melekat dalam biologi pasien,
berdampak pada komposisi dan aktivitas biologis konsentrat.

Dalam ulasan sistematis DiMatteo 2016, hanya dua studi yang mengevaluasi penggunaan sel punca
pada robekan ACL parsial yang memenuhi kriteria mereka: satu melihat efek sel punca saja dan yang
lain bersamaan dengan PRP.

Pada 2014, Silva et al. menggunakan MRI untuk menilai efek sel batang sumsum tulang dewasa yang
tidak dikultivasi pada penyembuhan tendon-ke-tulang di terowongan femoralis di ACLR. Temuan
mereka menunjukkan bahwa sel punca sumsum tulang dewasa yang tidak dikultivasi tampaknya
tidak mempercepat penyembuhan graft-to-bone di ACLR.
Centeno et al. melakukan percobaan prospektif di mana pasien dirawat dengan injeksi PRP
intraligamentum yang dipandu oleh fluoroskopi, lisat trombosit, dan sel induk yang berasal dari
sumsum tulang.

Pada 2017, Ćuti et al. menyimpulkan bahwa secara in vitro, sel punca mesenkim yang berasal dari
jaringan otot memiliki kapasitas bawaan yang lebih besar untuk meningkatkan integrasi tendon
tulang dan ligamentisasi cangkok daripada yang berasal dari HT itu sendiri. Mereka menyarankan
bahwa alih-alih melepaskan semua sisa otot dari autograft HT yang dipanen, bahwa meninggalkan
beberapa otot yang tersisa pada tendon dapat menghasilkan pematangan dan integrasi graft yang
lebih baik.

Pre and Postoperative Rehabilitation and Return

Waktu ACLR dapat mempengaruhi hasil rehabilitasi karena ACLR awal telah dikaitkan dengan
keterlambatan pemulihan quadriceps serta hilangnya rentang gerak.
Rehabilitasi pra operasi harus fokus pada pelestarian kekuatan paha depan dan rentang gerak lutut
karena defisit pada kedua parameter ini terkait dengan hasil fungsional yang lebih buruk.

Secara umum, program rehabilitasi termasuk cryotherapy (es), gerakan berbantuan gravitasi atau
gerakan pasif terus menerus (gerakan mekanis konstan oleh mesin), bracing pelindung, stimulasi
neuromuskuler listrik, dan latihan (mis., isometrik, isotonik, dan isokinetik) yang ditujukan untuk
memperkuat, menyeimbangkan, propriosepsi, dan mengurangi mitigasi respons inflamasi.
Rehabilitasi, apakah digunakan sebagai perawatan definitif atau sebagai komponen intervensi
bedah, biasanya menggunakan program progresif tiga tahap yang terdiri dari fase akut, pemulihan,
dan fungsional. Tahap akut digunakan baik setelah cedera akut dan dalam periode pasca operasi
segera, dan bertujuan untuk mengembalikan rentang gerak, mempertahankan kekuatan paha depan
seperti yang dibahas sebelumnya, dan mengurangi peradangan. Fase pemulihan biasanya
berlangsung 3-6 minggu, dengan tujuan meningkatkan kekuatan otot tungkai bawah dan stabilitas
fungsional. Tahap fungsional biasanya dimulai pada 6 minggu pasca cedera atau pasca operasi dan
diarahkan untuk mengembalikan pasien ke tingkat fungsi / aktivitas sebelumnya.

Meskipun tidak ada protokol standar untuk kembali bermain, penelitian menunjukkan bahwa
kembali bermain aman ketika seorang atlet memenuhi serangkaian kriteria klinis tertentu; ini
termasuk:
1. Waktu dari operasi (8 hingga 12+ bulan)
2. Tidak adanya rasa sakit dan efusi
3. Rentang gerak lutut sebanding dengan anggota gerak kontralateral
4. Tes Lachman atau pivot shift negatif
5. Kinerja uji hop yang sukses pada> 85% -90% kinerja anggota tubuh kontralateral
6. Tugas melompat dan mendarat seperti lompat vertikal jatuh tanpa bukti valgus dinamis (topik
yang dibahas lebih lanjut di bagian pencegahan cedera).

Risk Factors for Revision Anterior Cruciate Ligame

Sangat penting bagi ahli bedah untuk memahami dan mengatasi faktor-faktor yang membuat pasien
terkena ACL kembali sebagai tingkat kegagalan hingga 14% untuk orang dewasa dan 28% untuk pria
di bawah 18 tahun dilaporkan.

Schilaty et al. melaporkan bahwa selama periode 20 tahun, 6% orang mengalami robekan ACL
kedua, dengan 67% berada di lutut kontralateral, insiden kegagalan yang lebih tinggi pada wanita di
bawah 20 tahun, dan lebih sering dikaitkan dengan penggunaan cangkokan HT versus BPTB.
Ho et al. melaporkan tingkat kegagalan 9,6% pada populasi anak-anak / remaja dan tingkat 8% air
mata ACL kontralateral selama periode studi 12 tahun mereka.
Mereka melaporkan bahwa cangkok BPTB memiliki tingkat kegagalan terendah dan bahwa pilihan
graft adalah prediktor kegagalan yang paling kuat dalam analisis multivariat.

Banyak penelitian telah melaporkan bertambahnya usia menjadi faktor pelindung terhadap revisi
ACLR, dan waktu rata-rata antara ACLR primer dan revisi ACLR berkisar 1,5 hingga 3,5 tahun dalam
literatur.

Parkinson et al. mengidentifikasi bahwa defisiensi meniscal (medial> lateral) adalah faktor risiko
paling signifikan yang terkait dengan kegagalan cangkok untuk ACLR anatomik bundel tunggal,
dengan dangkal, penempatan terowongan femoralis nonanatomik dan usia pasien yang lebih muda
menjadi faktor risiko tambahan untuk kegagalan. Air mata meniscal medial dan lateral yang
bersamaan telah diidentifikasi sebagai prediktor independen dari peningkatan subluksasi tibia
lateral.

Syam et al. menunjukkan bukti radiografi OA yang lebih tinggi secara signifikan pada pasien dengan
robekan dari tanduk posterior medial meniscus (PHMM).
Saltzman et al. melaporkan bahwa ACLR dan transplantasi allograft meniscal bersamaan (MAT) dapat
memberikan perbaikan yang signifikan dalam hasil klinis dan peningkatan stabilitas lutut objektif.

Dean et al. melaporkan bahwa penggunaan bukaan osteotomi tibialis proksimal bukaan - bersamaan
dengan plat osteotomi bersudut anterior yang ditempatkan secara anterior dan augmentasi stapel
anterior - gagal mengurangi kemiringan tibialis sagital. Mereka menyimpulkan bahwa desain dan
teknik pelat osteotomi saat ini tidak efektif dalam mengurangi kemiringan tibial plane sagital.

Anterior Cruciate Ligament Injury Prevention

Hewett et al. mengidentifikasi empat ketidakseimbangan neuromuskuler yang meningkatkan risiko

cedera ACL: dominasi ligamen, dominasi quadriceps, dominasi kaki, dan dominasi batang.
Peningkatan posisi valgus dinamis dan beban penculikan di ekstremitas bawah telah dikaitkan
dengan peningkatan risiko cedera ACL pada atlet wanita.
Pelatihan neuromuskuler pada wanita telah terbukti meningkatkan stabilitas Kwee dinamis dalam
pengaturan laboratorium dan itu diterjemahkan ke penurunan insiden cedera ACL noncontact pada
atlet wanita.
Pelatihan neuromuskuler memfasilitasi adaptasi yang meningkatkan pola aktivasi neuromuskuler pra
dan pertengahan, yang mengurangi gerakan sendi dan melindungi ACL dari beban impuls tinggi yang
berkelanjutan selama kinerja.Summary

Perawatan cedera ACL adalah bidang yang dinamis dan berkembang. Strategi berubah ketika kita
memperoleh pemahaman yang lebih baik tentang kinematika lutut asli, ilmu asik penyembuhan
ligamen,peningkatan teknik bedah, pengakuan yang lebih baik dari penyebab utama kegagalan
bedah ACL, deteksi risiko cedera, dan pencegahan primer. Penting bahwa kita terus merenungkan ke
mana kita telah pergi dan ke mana kita pergi.
Apa yang masuk dan keluar dalam operasi ACL dapat berubah seiring waktu. rasa ingin tahu dan
dorongan untuk meningkatkan hasil pasien dengan aman adalah prinsip pemersatu yang tetap
konstan