Manajemen Cidera Ligamentum Anterior Cruciate ?: Apa yang Masuk dan Apa yang Keluar?

Abstrak

Dokter kedokteran olahraga memiliki minat klinis dan penelitian yang tertarik pada anterior cruciate
ligament (ACL). Para peneliti menghasilkan data biomekanik, biologis, dan klinis, membantu
mendorong manajemen cedera dan praktik pencegahan secara global. Konsep saat ini dalam cedera
dan pembedahan ACL sedang dibentuk oleh kemajuan teknologi, perluasan dalam penelitian sains
dasar, membangkitkan minat dalam pelestarian ACL, dan memperluas upaya mengenai pencegahan
cedera. Saat metode baru sedang dikembangkan di bidang ini, tujuan utama meningkatkan hasil
pasien dengan aman akan menjadi prinsip pemersatu. Dengan ulasan ini, kami memberikan ikhtisar
topik saat ini dalam kontroversi atau debat, dan kami mengidentifikasi pergeseran paradigma dalam
pemahaman, manajemen, dan pencegahan air mata ACL.

pengantar

Ligamentum cruciatum anterior (ACL) dianggap sebagai pengekang pasif primer terhadap
terjemahan tibia anterior pada tulang paha, dan ini memberikan stabilitas rotasi pada lutut di kedua
bidang frontal dan transversal. ACL menyobek hingga 64% dari cedera lutut atletik dalam memotong
dan berputar olahraga, dan cedera ini mengakibatkan 120.000 - 200.000 rekonstruksi ACL (ACLR)
dilakukan setiap tahun di Amerika Serikat saja, dengan biaya sekitar 1,7 miliar dolar AS per tahun.
Cedera pada ACL sering mengakibatkan efusi sendi, perubahan kinematika lutut dan gaya berjalan,
kelemahan otot, dan penurunan kinerja fungsional, dan mereka berhubungan dengan gejala sisa
jangka panjang seperti robekan meniscal, lesi chondral, dan timbulnya onset dini pasca-
osteoarthritis (OA). ). ACL adalah salah satu struktur anatomi yang paling banyak dipelajari dalam
tubuh manusia, menghasilkan sejumlah besar data biomekanik, biologis, dan klinis, mendorong
pergeseran paradigma di hampir setiap aspek manajemen dan pencegahan cedera ACL. Pada bagian
berikut, kami memberikan tinjauan singkat tentang di mana manajemen cedera ACL, kekuatan
pendorong untuk ke mana sekarang ini, dan ke mana perginya.

Anatomi Ligamentum Ligamentum Anterior, Biomekanik, dan Mekanisme Cedera

ACL terdiri dari dua bundel yang diberi nama untuk situs penyisipan relatif mereka pada tibia:
anteromedial (AM) dan posterolateral (PL). Di sepanjang dinding lateral takik interkondilaris, dua
punggungan osseous yang menonjol menandai batas-batas situs penyisipan ACL femoral:
punggungan intercondylar lateral mendemarkasi batas anterior ACL, sementara punggungan
bifurcate lateral, berjalan tegak lurus dengan punggungan intercondylar lateral, terpisah situs
lampiran femoral dari dua ikatan. Bundel AM hampir isometrik, dengan kecenderungan sedikit lebih
banyak ketegangan selama fleksi daripada ekstensi. Karena kualitas ini, bundel AM dianggap sebagai
pusat rotasi ACL. Bundel PL lemah dalam fleksi dan menjadi diajarkan selama rentang akhir ekstensi
(dari 15 ° fleksi ke 0 °). Hubungan ini memungkinkan bundel AM untuk memberikan stabilitas rotasi
dan translasi (bidang sagital), sedangkan bundel PL memberikan stabilitas rotasi yang lebih baik.

Pada 2013, Iriuchishima et al. menggambarkan bahwa ACL memiliki luas penampang yang lebih
kecil di bagian tengahnya dibandingkan dengan lampiran tibialis dan femoralis. Lebih lanjut, ACL
memiliki bentuk seperti pita di sepanjang panjangnya, menyebar seperti terompet di situs
penyisipan tibialisnya, dan bentuk seperti bulan sabit di tulang paha.

Ada tiga mekanisme cedera ACL utama: kontak langsung, kontak tidak langsung, dan nonkontak.
Cidera kontak langsung berkelanjutan ketika seseorang atau benda menyerang lutut secara
langsung. Cidera kontak tidak langsung terjadi ketika seseorang atau benda menabrak bagian tubuh
selain lutut itu sendiri, menyebabkan kekuatan berlebihan ditransfer melalui lutut (seperti pukulan
langsung paha, menerjemahkan posterior femur sehubungan dengan tibia), mengakibatkan
kegagalan ACL. Cidera noncontact berkelanjutan ketika deselerasi atau perubahan arah (pivot)
kekuatan diterapkan pada lutut tetapi sering mencakup penembakan neuromuskuler yang tidak
tepat waktu di sekitar lutut, menyebabkan translasi tibia pada tulang paha, yang mengakibatkan
kegagalan ACL. Mekanisme non-kontak menyumbang 60% -70% dari cedera ACL. Faktor
neuromuskuler dan biomekanik yang berperan dalam mekanisme ini akan dibahas kemudian selama
bagian pencegahan cedera.

Opsi dan Teknik Perawatan

Nonoperatif, perbaikan, dan rekonstruksi

Manajemen non-operatif air mata ACL ditoleransi dengan buruk oleh orang dewasa muda yang aktif
dan pada kerangka yang belum matang. Hal ini sering menyebabkan ketidakstabilan berulang dan
perkembangan cedera chondral dan meniscal. Ulasan Cochrane tahun 2016 mengamati hasil uji
coba kontrol secara acak dari pasien dewasa yang menjalani manajemen ACL ruptur nonoperatif
dalam bentuk rehabilitasi terstruktur saja versus ACLR diikuti oleh rehabilitasi terstruktur. Satu studi
yang diidentifikasi oleh pengulas tidak menemukan perbedaan antara pembedahan dan perawatan
konservatif dalam skor lutut yang dilaporkan pasien pada 2 dan 5 tahun. Namun, 39% dari peserta
secara acak ke kelompok pengobatan nonoperatif menjalani ACLR untuk ketidakstabilan lutut yang
berkelanjutan atau perbaikan meniskus dalam 2 tahun setelah pecahnya ACL mereka, sementara
51% melakukannya dalam 5 tahun.

Perbaikan ACL adalah perawatan bedah pertama yang dilaporkan dalam pengelolaan air mata ACL,
pertama kali dijelaskan oleh Robson pada awal 1900-an, dan itu dilakukan dengan memperkirakan
kembali ujung ACL asli yang pecah dengan menggunakan jangkar jahitan atau jahitan. Sebaliknya,
ACLR ditandai dengan debriding ujung robek ACL asli, dan ligamen baru direkonstruksi menggunakan
cangkok seperti hamstring tendon (HT), bone-patellar tendon-bone (BPTB), atau quadriceps tendon
(QT) untuk menyusun kembali anatomi dan fungsi ACL asli.1 Jaringan ini dapat diambil dari pasien
(autograft) atau dari mayat (allograft).

Jenis-jenis rekonstruksi: Nonanatomik, anatomi, teknik ikatan tunggal dan ganda

ACLR tradisional dianggap nonanatomik, menempatkan graft di luar insersi asli ACL. Cangkok
berorientasi vertikal, sering diamati dalam rekonstruksi nonanatomik, telah menunjukkan
kemampuan untuk mengembalikan stabilitas dalam bidang sagital (anterior-posterior) tetapi gagal
untuk memberikan stabilitas rotasi yang memadai. Selanjutnya, penempatan terowongan
nonanatomik dapat mengubah kekuatan yang dialami oleh cangkokan dan merupakan salah satu
alasan utama cangkok gagal (ketidakstabilan berkelanjutan atau pecah kembali) setelah ACLR.

Tren saat ini adalah menuju ACLR anatomi dalam upaya untuk mengembalikan jejak ACL asli di
kedua sisi tibialis dan femoral lutut untuk menciptakan kembali kinematika fungsional asli.
Pendekatan "satu ukuran cocok untuk semua" untuk ACLR tidak direkomendasikan karena variasi
dalam anatomi, pola cedera, dan permintaan antar individu harus memengaruhi pengambilan
keputusan dokter bedah. Secara umum, keputusan dalam tipe ACLR harus dipandu oleh prinsip-
prinsip berikut:

1. Operasi rekonstruksi bundel ganda, secara umum, dipertimbangkan pada pasien dengan tempat
insersi tibialis yang besar (panjang anteroposterior> 14 mm), takik interkondil yang besar (panjang
dan lebar> 14 mm), tanpa adanya cedera ligamen yang bersamaan, tidak adanya perubahan rematik
lanjut (Kellgren Lawrence grade <3), tidak adanya memar tulang yang parah, dan physes tertutup

2. Rekonstruksi bundel tunggal, sebaliknya, diindikasikan untuk situs penyisipan tibialis yang
panjangnya kurang dari 14 mm, lekukan sempit (lebarnya kurang dari 12 mm), di hadapan cedera
ligamen yang bersamaan, memar tulang yang parah, perubahan artritis parah (grade 3). atau lebih
tinggi perubahan Kellgren Lawrence) dan dalam pengaturan physes terbuka.

Tujuan dari double-bundle graft adalah untuk merekonstruksi baik bundel AM dan PL, dengan
maksud untuk lebih dekat mereproduksi anatomi lutut asli dan selanjutnya kinematika. Berbagai
studi biomekanik mendukung konsep ini. Namun, penelitian lain menyajikan data yang saling
bertentangan dan menimbulkan kekhawatiran. Sebuah tinjauan Cochrane 2012 menilai data hasil
klinis subyektif dan obyektif dalam ACLR ikatan ganda dan bundel pada orang dewasa. Meskipun
ada bukti terbatas bahwa ACLR bundel ganda memiliki beberapa hasil unggul dalam pengukuran
objektif (yaitu, kembali ke tingkat aktivitas preinjury, pemeriksaan lutut Komite Internasional Lutut
Dokumentasi [IKDC], skor KT-1000, dan untuk stabilitas rotasi pada uji pivot shift) ; tidak cukup
bukti yang ditemukan untuk menentukan efektivitas relatif (yaitu, skor lutut subjektif, nyeri lutut
jangka panjang, komplikasi).

Ketika pasien secara individual ditugaskan untuk kelompok pengobatan berdasarkan ukuran situs
penyisipan ACL asli dan lebar takik antar, studi prospektif menunjukkan tidak ada perbedaan dalam
hal kelemahan anteroposterior dan rotasi antara teknik rekonstruksi single atau double-bundle.
Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa janji biomekanik rekonstruksi double-bundle gagal
diterjemahkan menjadi signifikansi klinis dan dapat mempengaruhi graft terhadap pelampiasan dan
ketegangan berlebihan melalui bundel PL selama perpanjangan lutut, yang mengakibatkan ruptur
atau atenuasi graft dini. Lebih lanjut, penelitian biomekanik lainnya menunjukkan bahwa cangkok
bundel anatomik dikencangkan secara maksimal dalam ekstensi atau submaksimal pada 20-30 °
fleksi paling dekat mereproduksi kinematika lutut asli. Dengan demikian, rekonstruksi bundel ganda
telah kehilangan momentum di Amerika Serikat yang mendukung rekonstruksi bundel anatomi
tunggal.

Pengeboran terowongan

Pemboran terowongan adalah topik pergeseran paradigma karena literatur yang berkembang
mengungkapkan kekhawatiran dengan kesulitan dalam mencapai rekonstruksi anatomi dengan
pengeboran transtibial terowongan femoralis. Dengan demikian, teknik transtibial semakin tidak
praktis (menurun dari 56,4% pada 2007 menjadi 17,6% pada 2014) karena semakin banyak ahli
bedah melakukan teknik luar-dalam atau menggunakan panduan yang ditempatkan melalui portal
AM (meningkat dari 41,3% pada 2007 hingga 65,1% pada 2014). Data hasil termasuk lebih sedikit
uji Lachman dan pivot shift yang lebih positif, skor KT-1000 yang lebih rendah, dan skor Lysholm yang
lebih tinggi dalam kelompok transtibial lebih jauh mendukung pergeseran paradigma ini.

Jenis fiksasi

Pada saat ini, tidak ada konsensus yang jelas mengenai superioritas aperture, suspensory cortical,
atau fiksasi cangkok tombol atau sekrup (logam / biologis) dibandingkan fiksasi cangkok tombol. Ada
beberapa jenis tipe sekrup yang tersedia untuk digunakan dalam fiksasi aperture, secara luas jatuh di
bawah sekrup logam versus sekrup biologis / bioabsorbable. Sekrup biologis dapat dikaitkan dengan
pelebaran terowongan, komplikasi yang jarang terlihat pada fiksasi sekrup logam. Namun, sekrup
biologis memungkinkan untuk pencitraan lanjutan lutut pasca operasi tanpa artefak logam. Dari
2007 hingga 2014, Tibor et al. melaporkan penurunan penggunaan sekrup bioabsorbsi generasi
pertama untuk fiksasi graft dan pergeseran ke arah fiksasi biokomposit saat melakukan fiksasi sekrup
interferensi. Ketika mengamankan cangkok jaringan lunak, penelitian terbaru mendukung fiksasi
suspensori yang mendorong penyembuhan tendon tulang fungsional yang lebih baik serta fiksasi nol
waktu yang lebih kuat.4 Studi sains dasar ini telah diterjemahkan ke dalam peningkatan 12% -13%
per tahun (dari 2007 hingga 2014) di penggunaan fiksasi suspensori sisi femur untuk cangkok
jaringan lunak.

Jenis Graft

Pemilihan tipe graft harus didasarkan pada faktor spesifik pasien (yaitu, usia pasien, kematangan
tulang, dan tingkat aktivitas) dan didukung oleh bukti dalam literatur saat ini. Ada pengorbanan
antara autograft dan allograft dan dalam himpunan bagian dari dua kategori ini (yaitu, HT, QT, dan
BPTB). Dokter bedah harus memperhatikan sisi donor dan morbiditas tempat ketika mengambil
autograft, serta sifat biomekanik dari berbagai jenis cangkok karena mereka berlaku terhadap
permintaan pasien, terlepas dari jenis graft (HT, QT, dan BPTB).

Ketika mempertimbangkan autograft versus allograft, Wasserstein et al. menunjukkan tingkat

kegagalan 2,6 kali lipat lebih tinggi ketika menggunakan allograft versus autograft pada pasien <25
tahun, menyimpulkan bahwa autograft tetap menjadi graft pilihan pada atlet muda yang bertujuan
untuk kembali ke aktivitas atletik tingkat tinggi. Sekali lagi, ini menyoroti bahwa penggunaan
allograft tidak dianjurkan dalam merawat pasien muda atau permintaan tinggi.

Penggunaan allograft yang tidak diiradiasi telah meningkat pada populasi yang lebih tua dan / atau
kurang aktif. Rekonstruksi allograft yang tidak diiradiasi telah dikaitkan dengan peningkatan risiko
kegagalan cangkok pada pasien muda yang aktif. Namun, ketika digunakan pada atlet paruh baya
atau rekreasi, rekonstruksi allograft yang tidak disinari telah menunjukkan hasil yang dapat diterima
dan sering setara dengan autograft, asalkan parameter rehabilitasi yang ketat ditetapkan untuk
memungkinkan 8-12 bulan untuk ligamentisasi cangkok sebelum kembali ke kegiatan rekreasi.

Studi terbaru yang membandingkan BPTB dan autografts HT menunjukkan peningkatan risiko
kegagalan / revisi ACLR, tes pivot shift yang positif, penurunan kembali ke tingkat aktivitas preinjury,
dan tingkat yang lebih tinggi dari Inspeksi yang terkait dengan autograft HT, sementara autograf
BPTB memiliki insiden anterior yang lebih tinggi. sakit lutut dan sakit saat berlutut.

Augmentasi allograft autografts telah menjadi topik penyelidikan baru-baru ini. Satu studi baru-
baru ini menilai efektivitas klinis dan biaya dari hamstring autograft saja dibandingkan hibrida
hamstring autograft dengan augmentasi allograft semitendinosus pada pasien di bawah 18 tahun.
Jacobs et al. melaporkan tingkat kegagalan 11,9% pada mereka yang menerima autograft HT hibrid
dengan augmentasi allograft versus tingkat kegagalan 28,3% pada mereka yang menerima autograft
HT saja. Tingkat revisi yang berkurang ini juga diterjemahkan ke dalam penghematan biaya
tambahan sebesar US $ 2765.

Quadriceps autograf
 Mengenai pilihan graft, BPTB dan hamstring autografts telah lama dianggap sebagai pilihan graft
utama untuk pasien muda yang aktif. Keuntungan dari cangkok tendon patela termasuk cangkok
kaku yang kuat, fiksasi aman, potensi pertumbuhan tulang ke tulang, dan tingkat kegagalan yang
rendah. Namun, autografts BPTB dapat dikaitkan dengan morbiditas situs donor yang signifikan.
Cangkok HT telah menunjukkan hasil fungsional yang setara dan lebih sedikit morbiditas di lokasi
donor dibandingkan BPTB tetapi dengan peningkatan kelemahan dan tingkat kegagalan yang lebih
tinggi. Karena pengorbanan ini, dokter bedah terus mencari opsi cangkok alternatif, yang mengarah
pada peningkatan popularitas autografts QT. Dalam studi klinis, cangkok QT telah menunjukkan
kekuatan yang baik, morbiditas situs donor yang rendah, dan hasil jangka panjang yang dapat
diandalkan. Secara historis, cangkok QT telah digunakan untuk operasi revisi ACL tetapi tidak pernah
mendapatkan penerimaan umum untuk ACLR primer. Namun, teknik pemanenan QT dan fiksasi QT
telah disederhanakan menggunakan pendekatan invasif minimal dan ini membuatnya menjadi
pilihan yang semakin menarik untuk rekonstruksi primer.

Fischer et al. menjelaskan bahwa karena paha depan merupakan antagonis ACL, fungsi otot yang
sedikit terganggu ini dapat melindungi cangkok ACL terhadap gaya paha depan yang diarahkan,
sedangkan penurunan kekuatan hamstring yang dikombinasikan dengan kekuatan paha depan relatif
tinggi dapat meningkatkan risiko pecahnya ACL. Lebih lanjut, studi biomekanik menunjukkan bahwa
kekuatan residu QT setelah panen graft lebih tinggi daripada tendon patela utuh, yang menunjukkan
bahwa kekuatan mekanisme ekstensor lebih sedikit dikompromikan oleh panen graft QT daripada
oleh BPTB.

Sejumlah studi klinis telah menemukan hasil yang baik dan mendukung pemilihan QT sebagai pilihan
untuk pilihan graft. Tinjauan sistematis menyimpulkan bahwa QT autograft ACLR menghasilkan hasil
yang baik dan stabilitas yang sebanding dengan BPTB dan cangkokan HT mengenai uji Lachman, uji
pivot-shift pasca operasi, skor IKDC, dan skor Lysholm, dengan morbiditas situs donor yang minimal.
Tidak ada perbedaan dalam kelonggaran residual atau hasil yang dilaporkan pasien telah dijelaskan
antara BPTB dan QT dalam ACLR primer, sedangkan autograft QT dikaitkan dengan hasil yang lebih
baik mengenai kekuatan mekanisme ekstensor dengan hasil fungsional yang sama atau lebih baik
daripada graft HT, tanpa mempengaruhi morbiditas. Pasien yang menjalani ACLR primer dengan
autograft QT menunjukkan rasio hamstring-to-quadriceps yang secara signifikan lebih tinggi daripada
cangkok HT dalam 1 tahun setelah operasi, yang mungkin melindungi selama beberapa bulan
pertama pematangan graft ACL. Tinjauan sistematis terbaru menyimpulkan bahwa penggunaan QT
untuk ACLR aman, dapat direproduksi, dan serbaguna.

Kebangkitan Perbaikan Ligamentum Cruciat Anterior Primer

Secara historis, hasil yang buruk telah dikaitkan dengan perbaikan ACL primer. Reporter hasil karya
Feagin dan Curl dan Cabaud et al. menyebabkan preferensi umum ACLR daripada perbaikan.
Namun, sejumlah keterbatasan mempengaruhi generalisasi dari hasil awal ini sebagai berikut.

1. Perbaikan dicoba pada semua jenis air mata ACL

2. Banyak yang mengalami cedera ligamen bersamaan

3. Morbiditas yang melekat terkait dengan pendekatan terbuka dan imobilisasi pasca operasi yang
berkepanjangan menyebabkan hilangnya gerakan yang signifikan dan masalah patellofemoral.

Baru-baru ini, ada minat yang meningkat pada pelestarian ACL sebagai pilihan untuk mungkin lebih
baik mengembalikan anatomi ACL asli, biomekanik, dan fungsi neurosensori. Alasan pergeseran
paradigma ini adalah karena kemajuan dalam kualitas magnetic resonance imaging (MRI),
kedokteran regeneratif dan kemampuan rekayasa jaringan, teknik dan instrumentasi arthroscopic,
serta apresiasi yang lebih baik tentang pentingnya mobilisasi awal dalam rehabilitasi.

Perbaikan primer bertujuan untuk melestarikan kapasitas penyembuhan bawaan ACL, fungsi
proprioseptif, dan kinematika lutut. Analisis histologis menunjukkan bahwa sepertiga proksimal ACL
memiliki respons penyembuhan intrinsik yang mirip dengan ligamentum agunan medial dan bahwa
sisa-sisa proksimal dan distal dari ACL yang robek adalah mekanik kaya reseptor. Perbaikan ACL
primer sekarang dapat dilakukan secara artroskopik dengan menggunakan perangkat yang lebih
baru, yang memungkinkan sisa untuk dikencangkan secara langsung, sementara pendekatan
lanjutan untuk rehabilitasi dengan fokus pada gerakan awal membantu mengurangi tingkat
kekakuan yang tinggi dan melemahkan rasa sakit patellofemoral yang terlihat pada seri sebelumnya.
.

Achtnich et al. membandingkan hasil klinis dan radiografi antara perbaikan ACL primer dan
rekonstruksi pada tindak lanjut minimal 2 tahun. Mereka melaporkan tingkat kegagalan 15% pada
kelompok perbaikan versus 0% pada kelompok rekonstruksi dan mengonfirmasi kehadiran ACL pada
MRI dalam 100% kasus rekonstruksi versus 86% perbaikan pada rata-rata tindak lanjut 28 bulan.
Namun, mereka menyimpulkan bahwa perbaikan primer adalah pilihan yang masuk akal dalam
populasi pasien tertentu dan dapat mengembalikan stabilitas dan menghasilkan hasil fungsional
yang baik yang sebanding dengan rekonstruksi, kesimpulan yang digemakan oleh Taylor et al. dalam
tinjauan sistematis 2015 mereka.

Secara umum, perbaikan ACL primer tidak membakar jembatan jika terjadi revisi; perbaikan yang
gagal diperlakukan mirip dengan ACLR primer. Sebaliknya, rekonstruksi yang gagal dapat dipenuhi
dengan hambatan dan komplikasi yang kompleks seperti pelebaran terowongan, malposisi
terowongan yang sudah ada sebelumnya, penghapusan atau pengelolaan sekrup interferensi, dan
kebutuhan untuk pencangkokan tulang.
Penting untuk secara hati-hati memilih pasien yang benar untuk perbaikan primer. Sherman et al.
menekankan pentingnya menilai tipe air mata ACL dan kualitas jaringan, mencatat bahwa pasien
dengan robekan avulsi proksimal (Sherman Tipe 1: avulsi jaringan lunak langsung dari jejak femoralis
dengan ligamentum residual minimal pada tulang paha) dan kualitas jaringan yang sangat baik
adalah subset pasien terbaik untuk pertimbangkan untuk perbaikan primer.

Secara keseluruhan, perbaikan ACL primer dapat dipertimbangkan dalam pengaturan air mata
proksimal dengan kualitas jaringan yang baik, sedangkan ACLR tetap menjadi teknik yang disukai
dalam air mata non-proksimal (Sherman Type 3, 4 atau midsubstance), mereka yang mengalami
cedera ligamen bersamaan (membatasi rehabilitasi ACL awal yang fokus) , atau mereka dengan
kualitas jaringan yang buruk.

Penguat internal

Sementara ACLR, perbaikan ACL primer, atau rekonstruksi bundel parsial adalah opsi perawatan
yang dapat dilakukan secara terpisah, augmentasi konstruk ini dengan brace internal merupakan
opsi bedah yang berkembang. Penguatan internal merupakan area yang menjanjikan dalam
penelitian ACL baru. Tujuannya adalah untuk membantu melindungi graft selama rehabilitasi dini
dan untuk memfasilitasi pengembalian aktivitas yang aman dan efisien dengan potensi pengurangan
risiko cedera ulang. Penggunaan pita jahitan polietilena / poliester yang dilapisi dengan berat
molekul sangat tinggi sebagai penyangga internal telah diselidiki. Studi klinis menunjukkan
peningkatan stabilitas dan perlindungan graft. Studi sains dasar telah menunjukkan bahwa penjepit
internal berfungsi sebagai perangkat berbagi beban, masih memungkinkan cangkokan untuk melihat
cukup stres untuk menjalani ligamentisasi.

Kekhawatiran tetap mengenai keamanan pita suture polietilena / poliester yang berat molekulnya
intraarticular, dilapisi kolagen, berat ultrahigh. Namun, dalam penelitian anjing yang menyelidiki
ACLR dengan bracing internal yang bersamaan, Cook et al. menemukan bahwa allograft tendon
gabungan dengan pita jahitan sintetis memungkinkan untuk konstruksi ACL biologik-sintetis hibrida
berbagi beban yang efektif, mencegah kegagalan dini, memungkinkan penyembuhan graft-to-bone
empat zona langsung, dan renovasi graft fungsional sementara menghindari jaringan lunak reaksi
dan masalah lain yang secara jelas terkait dengan semua cangkokan sintetis tanpa pengembangan
OA prematur.
 Dalam studi klinis yang melihat perbaikan ACL yang ditambah dengan brace internal, termasuk
pasien yang menunjukkan stabilitas fungsional dengan fungsi lutut mendekati normal, kepuasan
pasien yang sangat baik, dan kembali ke tingkat aktivitas kompetisi sebelumnya di sebagian besar
pasien. Temuan ini menjanjikan juga membantu untuk mendukung perubahan paradigma baru-baru
ini dalam pengobatan air mata ACL proksimal seperti yang dibahas sebelumnya.

Ligamentum Anterolateral

Pada 2013, Claes et al. secara formal menggambarkan ligamentum anterolateral (ALL). Studi ini
membawa perhatian kembali ke struktur jaringan lunak anterolateral ekstraartikular lutut. Ada
banyak perdebatan tentang fungsi ALL dan mendefinisikan peran rekonstruksi bedah dalam
pengaturan air mata ACL.

ALL diusulkan untuk memberikan stabilitas rotasi pada lutut dan pada tingkat yang lebih rendah
terjemahan tibialis anterior. Imbert et al. menjelaskan secara lebih spesifik bahwa, dalam studi
biomekanik mereka, perilaku anisometrik dari SEMUA diamati - di mana SEMUA ketat pada kedua
ekstensi dan di hadapan rotasi internal pada 20 ° dari fleksi, dan bahwa ligamen melonggarkan
melalui fleksi lanjutan ke 120 ° dan terus longgar selama rotasi internal pada 90 ° fleksi. ACLR
terisolasi dapat gagal untuk sepenuhnya mengembalikan stabilitas rotasi normal, yang dapat
berkontribusi pada cedera artikular berikutnya. Studi biomekanik menunjukkan bahwa pada lutut
yang kekurangan ACL, ALL mengalami peningkatan kekuatan secara signifikan selama drawer
anterior dan tes Lachman dan pada tingkat yang lebih rendah selama pivot shift. Selanjutnya,
penelitian ini telah menemukan 2-3 mm peningkatan terjemahan tibialis anterior setelah sectioning
ALL. Karena perannya yang potensial dalam mencegah penerjemahan dan rotasi internal mendekati
ekstensi, ini mungkin merupakan faktor di balik tingkat tinggi pergeseran pivot dan kegagalan untuk
mengembalikan kinematika normal pada beberapa individu yang hanya menjalani ACLR; mayoritas
studi biomekanik, klinis, dan mayat mendukung teori ini.

Seperti disebutkan di atas, masih ada beberapa ketidaksepakatan mengenai peran struktur
anterolateral individu serta manajemen kelonggaran rotasi pada lutut yang kekurangan ACL.
Namun, diketahui bahwa struktur anterolateral berkontribusi signifikan terhadap stabilitas lutut
rotasi. Perawatan bedah harus dipertimbangkan dalam pengaturan cedera ACL dengan pergeseran
pivot derajat tinggi atau pergeseran pivot persisten setelah rekonstruksi anatomis, pada pasien
muda aktif dengan hiperlaxitas mendasar yang mendalam, dan dalam pengaturan revisi.

Agen Biologis dalam Perbaikan / Rekonstruksi Ligamen Anterior Cruciate

Minat yang meningkat telah ditempatkan pada penyelidikan agen biologis, baik di bidang ACLR dan
dalam pengembangan pilihan invasif minimal untuk mengobati robekan parsial yang stabil. Upaya
utama dari studi ini telah difokuskan pada dua agen: plasma kaya trombosit (PRP) dan sel induk.
 PRP adalah yang paling banyak digunakan dari dua agen dalam ortopedi, dan kehadirannya dalam
literatur mencerminkan bahwa sedang diselidiki dalam 22 dari 23 studi termasuk dalam tinjauan
sistematis terbaru. Secara keseluruhan, tidak ada konsensus tentang peran dan dampak PRP pada
perbaikan atau rekonstruksi ACL. Namun, sejumlah penelitian menunjukkan bahwa PRP dapat
mempromosikan pematangan graft dari waktu ke waktu, tetapi ini masih kontroversial dan ada
penelitian yang gagal mendukung temuan ini. Tidak ada manfaat yang ditunjukkan terhadap
integrasi cangkok tulang atau pencegahan pembesaran terowongan tulang. Penggunaan PRP pada
sebagian air mata masih kurang dipahami dan jarang diselidiki pada manusia saat ini. Studi anjing
baru-baru ini menunjukkan bahwa PRP dapat mengurangi rasa sakit dan meningkatkan jangkauan
gerak dan fungsi anggota tubuh, dan itu menunjukkan bukti perbaikan dengan penurunan synovitis
pada pemeriksaan histologis dibandingkan dengan injeksi saline. Salah satu faktor pembatas utama
dalam evaluasi PRP adalah variabilitas yang signifikan dalam panen, persiapan, dan lokasi aplikasi /
injeksi, serta variabilitas yang melekat dalam biologi pasien, berdampak pada komposisi dan aktivitas
biologis konsentrat. Tidak hanya komposisi PRP dari trombosit dan leukosit bervariasi antara
individu ketika menggunakan sistem yang sama, tetapi juga bervariasi untuk individu yang sama
ketika dikumpulkan pada waktu yang berbeda. Untuk alasan ini, beberapa sistem yang lebih baru
mencoba untuk menstandarisasi atau bahkan memungkinkan penyesuaian konsentrat PRP dengan
menggunakan flow cytometry.

Banyak perhatian publik telah ditempatkan pada penggunaan sel induk dalam pengobatan
regeneratif. Namun, peran mereka dalam manajemen cedera ACL sangat diperdebatkan dan kurang
dipahami. Dalam tinjauan sistematis DiMatteo 2016, hanya dua studi yang mengevaluasi
penggunaan sel punca pada robekan ACL parsial yang memenuhi kriteria mereka: satu melihat efek
sel punca sendirian dan yang lain dalam konser dengan PRP.

Pada 2014, Silva et al. menggunakan MRI untuk menilai efek sel batang sumsum tulang dewasa
yang tidak dikultivasi pada penyembuhan tendon-ke-tulang di terowongan femoralis di ACLR.
Temuan mereka menunjukkan bahwa sel punca sumsum tulang dewasa yang tidak dikultivasi
tampaknya tidak mempercepat penyembuhan graft-to-bone di ACLR.

Centeno et al. melakukan percobaan prospektif di mana pasien dirawat dengan injeksi PRP, lisat
trombosit, dan sel induk yang berasal dari sumsum tulang yang dipandu oleh fluoroskopi. Tujuh dari
10 pasien menunjukkan perubahan yang konsisten dengan penyembuhan ACL pada evaluasi MRI
pada 3 bulan setelah prosedur.

Beberapa penelitian telah mulai mengevaluasi potensi multilineage komparatif sel punca mesenkim
dari jaringan yang berbeda. Pada 2017, Ćuti et al. menyimpulkan bahwa secara in vitro, sel punca
mesenkim yang berasal dari jaringan otot memiliki kapasitas bawaan yang lebih besar untuk
meningkatkan integrasi tendon tulang dan ligamentisasi cangkok daripada yang berasal dari HT itu
sendiri. Mereka menyarankan bahwa alih-alih melepaskan semua otot yang tersisa dari autograft HT
yang dipanen, yang meninggalkan beberapa otot yang tersisa pada tendon dapat menghasilkan
pematangan dan integrasi graft yang lebih baik. Sebuah studi tambahan membandingkan potensi
multilineage sel-sel induk yang berasal dari HT dibandingkan dengan dari ACL asli. Mereka
menyimpulkan bahwa sel punca yang berasal dari ACL memiliki potensi multilineage yang jauh lebih
tinggi daripada yang berasal dari graft HT dan menyarankan bahwa rangsangan eksternal penting
untuk pematangan graft HT dan pemulihan sifat dan fungsi ligamen yang lebih normal.

Sekali lagi, hasil menyelidiki penggunaan sel induk tunduk pada sejumlah keterbatasan yang sama
seperti PRP mengenai variabel biologi pasien serta heterogenitas panen, persiapan, dan teknik
aplikasi.

Rehabilitasi Pra dan Pasca Operasi dan Return to Play

Waktu ACLR dapat mempengaruhi hasil rehabilitasi karena ACLR awal telah dikaitkan dengan
keterlambatan pemulihan quadriceps serta hilangnya rentang gerak. Beberapa artikel menunjukkan
berkurangnya kekuatan paha depan pada beberapa interval setelah ACLR awal (hari postinjury 0–7)
dibandingkan dengan rekonstruksi yang tertunda (hari postinjury 8-21), serta kehilangan yang
signifikan dalam ekstensi lutut terminal. Ini menyoroti tren yang berkembang dalam penggunaan
rehabilitasi pra operasi. Rehabilitasi pra operasi harus fokus pada pelestarian kekuatan paha depan
dan rentang gerakan lutut karena defisit pada kedua parameter ini terkait dengan hasil fungsional
yang lebih buruk.

Rehabilitasi ruptur ACL terstruktur sama untuk pasien apakah dirawat dengan rekonstruksi atau
manajemen nonoperatif dengan rehabilitasi saja. Secara umum, program rehabilitasi meliputi
cryotherapy (es), gerakan berbantuan gravitasi atau gerakan pasif terus menerus (gerakan mekanis
konstan oleh mesin), bracing pelindung, stimulasi neuromuskuler listrik, dan latihan (yaitu, isometrik,
isotonik, dan isokinetik) yang bertujuan memperkuat , keseimbangan, proprioception, dan mitigasi
respon inflamasi. Rehabilitasi, apakah digunakan sebagai perawatan definitif atau sebagai
komponen intervensi bedah, biasanya menggunakan program progresif tiga tahap yang terdiri dari
fase akut, pemulihan, dan fungsional. Tahap akut digunakan baik setelah cedera akut dan dalam
periode pasca operasi segera, dan bertujuan untuk mengembalikan rentang gerak, mempertahankan
kekuatan paha depan seperti yang dibahas sebelumnya, dan mengurangi peradangan. Fase
pemulihan biasanya berlangsung 3-6 minggu, dengan tujuan meningkatkan kekuatan otot tungkai
bawah dan stabilitas fungsional. Tahap fungsional biasanya dimulai pada 6 minggu pasca cedera
atau pasca operasi dan diarahkan untuk mengembalikan pasien ke tingkat fungsi / aktivitas
sebelumnya. Tahap fungsional juga harus mencakup upaya untuk mengurangi risiko cedera ulang,
suatu topik yang kemudian dibahas dalam pencegahan cedera.
 Walaupun rehabilitasi biasanya mengikuti program tiga fase ini, ada sedikit konsensus mengenai
protokol rehabilitasi yang paling efektif. Demikian pula, tidak ada konsensus yang jelas mengenai
jangka waktu yang dapat diterima untuk kembali bermain. Kembali awal untuk bermain telah
dikaitkan dengan peningkatan risiko kegagalan cangkok serta cedera pada ACL asli kontralateral.
Dengan demikian, tren terbaru mendukung protokol rehabilitasi yang melambat dengan
pertimbangan pengembalian untuk bermain di ranah 8-12 bulan atau lebih lama pasca operasi.

Walaupun tidak ada protokol standar untuk kembali bermain, penelitian menunjukkan bahwa
kembali untuk bermain aman ketika seorang atlet memenuhi serangkaian kriteria klinis tertentu; ini
termasuk:

1. Waktu dari operasi (8 hingga 12+ bulan)

2. Tidak adanya rasa sakit dan efusi

3. Rentang gerak lutut sebanding dengan anggota gerak kontralateral

4. Tes Lachman atau pivot shift negatif

5. Kinerja uji hop yang sukses pada> 85% -90% kinerja anggota tubuh kontralateral

6. Tugas melompat dan mendarat seperti lompat vertikal jatuh tanpa bukti valgus dinamis (topik
yang dibahas lebih lanjut di bagian pencegahan cedera).

Faktor Risiko untuk Revisi Rekonstruksi Ligamen Anterior Cruciate

Sangat penting bagi ahli bedah untuk memahami dan mengatasi faktor-faktor yang membuat pasien
terkena ACL kembali sebagai tingkat kegagalan hingga 14% untuk orang dewasa dan 28% untuk pria
di bawah 18 tahun dilaporkan.
 Schilaty et al. melaporkan bahwa selama periode 20 tahun, 6% orang mengalami robekan ACL
kedua, dengan 67% berada di lutut kontralateral, insiden kegagalan yang lebih tinggi pada wanita di
bawah usia 20 tahun, dan lebih sering dikaitkan dengan penggunaan cangkok HT. versus BPTB.
Namun, setelah analisis multivariat, hanya penurunan usia pasien dan pemilihan allograft yang
terkait faktor risiko untuk revisi rekonstruksi. Ho et al. melaporkan tingkat kegagalan 9,6% pada
populasi pediatrik / remaja dan tingkat 8% air mata ACL kontralateral selama periode studi 12 tahun
mereka. Mereka melaporkan bahwa cangkok BPTB memiliki tingkat kegagalan terendah dan bahwa
pilihan graft adalah prediktor kegagalan terkuat dalam analisis multivariat. Analisis mengenai tipe
graft telah menemukan tingkat revisi yang lebih rendah pada individu dewasa kerangka yang
menjalani rekonstruksi dengan autograft BPTB bila dibandingkan dengan HT autograft dan HT
allograft. Namun, perbedaan antara tingkat revisi untuk HT allograft versus autograft gagal menjadi
signifikan secara statistik setelah mengendalikan variabel pengganggu.

Banyak penelitian telah melaporkan bertambahnya usia menjadi faktor pelindung terhadap revisi
ACLR, dan waktu rata-rata antara ACLR primer dan revisi ACLR berkisar 1,5 hingga 3,5 tahun dalam
literatur. Beberapa teknik pemrosesan graft serta peningkatan iradiasi graft (> 1,8 Mrad) telah
dikaitkan dengan tingkat revisi yang lebih tinggi. Dalam analisis retrospektif, penempatan
terowongan tibialis posterior (penempatan 50% atau lebih posterior ke garis Amis dan Jakob) juga
telah dikaitkan dengan peningkatan tingkat revisi pada mereka yang menggunakan panduan
terowongan tibialis “anti-pelampiasan” 70 °.

Penting juga untuk mengatasi lesi meniscal yang relevan secara bersamaan, pemisahan
meniscocapsular, dan morfologi tulang yang menyimpang pada saat ACLR mereka. Parkinson et al.
mengidentifikasi bahwa defisiensi meniscal (medial> lateral) adalah faktor risiko paling signifikan
yang terkait dengan kegagalan cangkok untuk ACLR anatomik bundel tunggal, dengan penempatan
terowongan femoralis nonanatomik dan usia pasien yang lebih muda menjadi faktor risiko tambahan
untuk kegagalan. Air mata meniscal medial dan lateral yang bersamaan telah diidentifikasi sebagai
prediktor independen dari peningkatan subluksasi tibia lateral. Kelompok yang sama ini juga
mengidentifikasi bahwa lutut dengan ACLR yang gagal dikaitkan dengan subluksasi tibialis yang lebih
anterior daripada lutut dengan defisiensi ACL primer. Menggunakan ambang yang dilaporkan
sebelumnya 6-10 mm subluksasi kompartemen lateral untuk pergeseran poros positif, mencatat
bahwa antara 11,1% dan 37,5% lutut dengan ACLR yang gagal mungkin berada dalam "posisi pivot
yang sedang beristirahat."

Syam et al. menunjukkan bukti radiografi OA yang lebih tinggi secara signifikan pada pasien dengan
robekan dari tanduk posterior medial meniscus (PHMM). Lebih lanjut, mereka menunjukkan bahwa
ketidakstabilan obyektif lebih tinggi pada mereka yang kekurangan PHMM, yang sesuai dengan
penelitian kadaver yang menunjukkan bahwa pengelompokan PHMM dikaitkan dengan hilangnya
mekanisme “penghentian” yang disediakan oleh meniskus medial (ini menghasilkan peningkatan
regangan pada cangkok ACL). Saltzman et al. melaporkan bahwa ACLR dan transplantasi allograft
meniscal (MAT) bersamaan dapat memberikan perbaikan yang signifikan pada hasil klinis dan
peningkatan stabilitas lutut objektif.
Peningkatan lateral tibial posterior slope (LTPS) telah dikaitkan dengan kecenderungan untuk air
mata ACL asli dalam sejumlah penelitian. Christensen et al. melaporkan hubungan antara
peningkatan LTPS dan peningkatan tingkat revisi, dengan rata-rata LTPS 8,4 ° pada kelompok
kegagalan awal versus 6,5 ° pada kelompok kontrol mereka. Mereka melaporkan peningkatan odds
ratio re-tear yang secara statistik signifikan dan berhubungan langsung dengan derajat kemiringan
posterior. Penurunan osteotomi tibialis mempengaruhi gaya translasi melintasi cangkokan ACL
selama pemuatan aksial dan mungkin bersifat protektif. Arun et al. menemukan bahwa individu
yang menjalani osteotomi tibialis pada saat ACLR dengan koreksi> 5 ° untuk menurunkan kemiringan
tibialis posterior melaporkan skor fungsional yang jauh lebih baik. Namun, Dean et al. melaporkan
bahwa penggunaan bukaan osteotomi tibialis proksimal bukaan - bersamaan dengan plat osteotomi
bersudut anterior yang ditempatkan secara anterior dan augmentasi stapel anterior - gagal
mengurangi kemiringan tibialis sagital. Mereka menyimpulkan bahwa desain dan teknik pelat
osteotomi saat ini tidak efektif dalam mengurangi kemiringan tibial plane sagital.

Kasus revisi belum diteliti dengan baik, dan faktor risiko untuk beberapa revisi masih kurang
dipahami. Namun, masuk akal untuk menyimpulkan bahwa hambatan dalam kasus revisi diperbesar
dalam revisi berikutnya. Dalam tinjauan sistematis yang dilakukan oleh Liechti et al., Kasus revisi
menunjukkan tingkat gangguan internal yang lebih tinggi seperti patologi meniscal dan tulang rawan
dibandingkan kasus primer dan revisi, menyoroti pentingnya mengembalikan fungsi ACL dan
menangani patologi bersamaan untuk meminimalkan risiko kegagalan dan revisi selanjutnya.

Pencegahan Cidera Ligamen Anterior

Meskipun klise, dikatakan bahwa perawatan cedera terbaik adalah pencegahan, dan upaya
kontemporer mengenai cedera ACL telah menganut konsep ini. Studi terbaru tidak hanya berusaha
untuk lebih memahami faktor risiko anatomi dan biomekanik untuk cedera ACL tetapi juga bertujuan
untuk memengaruhi faktor risiko yang dapat dimodifikasi.

Kontrol neuromuskuler dianggap memainkan peran penting dalam risiko cedera dan telah
diidentifikasi sebagai faktor risiko yang dapat dimodifikasi. Hewett et al. mengidentifikasi empat
ketidakseimbangan neuromuskuler yang meningkatkan risiko cedera ACL: dominasi ligamen,
dominasi quadriceps, dominasi kaki, dan dominasi batang. Peningkatan posisi valgus dinamis dan
beban penculikan di ekstremitas bawah telah dikaitkan dengan peningkatan risiko cedera ACL pada
atlet wanita. Peningkatan beban ini sering didorong oleh disfungsi neuromuskuler inti, serta
asimetri tungkai bawah, yang didefinisikan sebagai perbedaan kekuatan otot, fleksibilitas, dan pola
rekrutmen dari sisi ke sisi. Pelatihan neuromuskuler pada wanita telah terbukti meningkatkan
stabilitas Kwee dinamis dalam pengaturan laboratorium dan itu diterjemahkan ke penurunan insiden
cedera ACL noncontact pada atlet wanita. Pelatihan neuromuskuler memfasilitasi adaptasi yang
meningkatkan pola aktivasi neuromuskuler pra dan pertengahan, yang mengurangi gerakan sendi
dan melindungi ACL dari beban impuls tinggi yang berkelanjutan selama kinerja. Upaya di masa
depan harus diarahkan pada penyaringan yang lebih sensitif dan efisien dari faktor-faktor risiko yang
dapat dimodifikasi dan biomekanik patologis untuk memungkinkan identifikasi atlet yang berisiko
tinggi dan pengembangan intervensi yang disesuaikan.
 Dilaporkan dengan baik bahwa penekanan pada penguatan kelompok otot rantai posterior seperti
gluteus maximus, gluteus medius, gluteus minimus, dan paha mengurangi beban ke ACL dengan
mengendalikan gerakan bidang frontal dan meningkatkan kontrol neuromuskuler. Atlet wanita
praremaja atau remaja awal tampaknya adalah pasien yang mungkin menerima manfaat potensial
terbesar dari program pencegahan.

Sejumlah opsi ada untuk penggunaan program penyaringan dan pencegahan, tetapi sistem
penangkapan gerak tipikal mahal dan membutuhkan penggunaan beberapa kamera dan / atau
beberapa penanda. Salah satu solusi potensial untuk masalah ini adalah penggunaan Microsoft
Kinect SDK, yang relatif jauh lebih murah dan tidak memerlukan penempatan spidol pada subjek
studi. Pada tahun 2014, Gray et al. menemukan nilai korelasi yang sangat baik atau persetujuan
antara sistem penangkapan gerak Kinect dan sistem Vicon "standar emas". Hasil kohort kecil
mereka diperluas dalam model skala yang lebih besar oleh Sherman et al. pada tahun 2016, dengan
menyaring 180 atlet sekolah menengah yang sehat. Mereka menyimpulkan bahwa sistem itu bisa
aman, efisien (evaluasi 1,5 menit / atlet), dan efektif dalam mendeteksi valgus dinamis selama tes
lompat vertikal, posisi yang menempatkan atlet pada risiko cedera ACL. Beberapa penelitian
menyimpulkan bahwa penggunaan sistem Kinect layak untuk skrining dinamis untuk
mengidentifikasi individu yang berisiko cedera ACL serta untuk intervensi yang ditargetkan.

Ringkasan

Perawatan cedera ACL adalah bidang yang dinamis dan berkembang. Strategi berubah ketika kita
memperoleh pemahaman yang lebih baik tentang kinematika lutut asli, ilmu dasar penyembuhan
ligamen, peningkatan teknik bedah, pengakuan yang lebih baik dari penyebab utama kegagalan
bedah ACL, deteksi risiko cedera, dan pencegahan primer. Penting bahwa kita terus merenungkan
ke mana kita telah pergi dan ke mana kita pergi. Debat yang sehat sangat penting untuk
menganalisis konsep-konsep baru dan untuk belajar dari keberhasilan dan kegagalan mereka yang
datang sebelum kita. Apa yang masuk dan keluar dalam operasi ACL dapat berubah dari waktu ke
waktu, tetapi keingintahuan intelektual dan dorongan untuk meningkatkan hasil pasien dengan
aman adalah prinsip pemersatu yang tetap konstan.

Dukungan keuangan dan sponsor

Nol.

Konflik kepentingan
Benjamin T. Raines dan Emily Naclerio tidak memiliki konflik untuk dilaporkan. Seth L Sherman
melaporkan konflik berikut: ACL Study Group: anggota dewan atau komite; American Journal of
Orthopaedics: editorial atau dewan pengurus; Perhimpunan Kedokteran Ortopedi Amerika untuk
Kedokteran Olahraga: anggota dewan atau komite; Arthrex, Inc .: konsultan berbayar; dukungan
penelitian; Arthroscopy: editorial atau dewan pengurus; Asosiasi Arthroscopy Amerika Utara:
anggota dewan atau komite; Neotis: konsultan berbayar; Regeneration Technologies, Inc .:
konsultan berbayar; Vericel: konsultan berbayar; dan Zimmer: dukungan penelitian.