DIAGNOSIS DAN MANAJEMEN ANUCIOR CRUCIATE LIGAMENT

PADA PASIEN ANAK : LAPORAN KASUS

ABSTRAK
Manajemen atlit skeleton yang belum matang mengalami cedera pada ligamentum cruciatum anterior dan
struktur lutut lainnya memberikan banyak tantangan bagi dokter yang merawat dan orang tua dari anak yang
terluka. Proses diagnostik dan pengambilan keputusan selanjutnya menghadirkan kompleksitas tambahan karena
perkembangan anatomi dan potensi gangguan pola pertumbuhan normal oleh beberapa intervensi bedah. Dalam
laporan kasus berikut, kursus untuk manajemen yang tepat dari atlet muda dirinci, termasuk kontribusi hasil
pencitraan. Opsi rekonstruktif tersedia untuk ahli bedah ortopedi dan perkembangan pasca operasi pasien juga
dibahas secara singkat. Praktisi rehabilitasi membutuhkan pemahaman tentang masalah unik yang ada saat
memberikan perawatan untuk atlet pediatrik dan remaja dengan cedera lutut untuk membantu dalam
pengambilan keputusan yang optimal dalam fase di mana mereka terlibat.
Tingkat Bukti : 5 (Laporan Satu Kasus)
Kata Kunci : Ligamentum cruciatum anterior, remaja, fisis terbuka, pediatrik, imaturitas skeletal

PENGANTAR
Manajemen pasien dengan cedera pada ligamen anterior cruciate (ACL) lutut telah
menjadi salah satu topik yang paling banyak dipelajari dalam pengobatan muskuloskeletal dan
rehabilitasi. Diperkirakan bahwa sekitar dua juta orang di seluruh dunia mengalami cedera
ACL setiap tahun. Meskipun data yang akurat tidak tersedia, sekitar 125.000 hingga 200.000
rekonstruksi ACL setiap tahun hanya terjadi di Amerika Serikat. Anak-anak dan atlet remaja
bertanggung jawab atas 0,5% hingga 3,0% dari semua Cedera ACL dan tingkat di mana
cedera ini terjadi pada populasi ini meningkat. Atlet sepak bola Amerika diketahui memiliki
risiko relatif terbesar untuk mempertahankan cedera lutut, diikuti oleh sepak bola gadis.
Ketika ACL cedera secara khusus dipertimbangkan, namun, olahraga sepak bola, bola basket,
dan bola voli perempuan semuanya memiliki tingkat cedera yang lebih tinggi secara
proporsional daripada sepak bola. Sementara diagnosis banding harus mempertimbangkan
patologi lain seperti robekan meniscal, cedera osteochondral, fraktur tulang belakang tibialis,
cedera ligamen lain, atau fraktur epifisis, individu dengan cedera ACL sering memiliki
patologi yang sama dan yang lainnya sebagai luka yang menyertai. dilaporkan mengalami
cedera meniskus secara bersamaan pada 69% kasus. Pasien yang lebih muda dengan cedera
ACL akut sering mengalami robekan meniskus lateral pada saat trauma asli, sedangkan orang
muda dengan kronis defisiensi ACL akan beresiko mengembangkan robekan meniskus
medial. Jika rekonstruksi ACL tertunda setelah 12 minggu, risiko cedera meniscal yang tidak
dapat diperbaiki meningkat secara signifikan. Dengan demikian, manajemen awal yang
efisien dari orang yang belum dewasa kerangka diduga memiliki cedera ACL sangat penting.
Pekerjaan baru-baru ini terus menggambarkan pentingnya meniskus sebagai struktur
"pelindung chondral" dengan hasil jangka panjang yang jauh lebih buruk, terjadi pada pasien
yang mengalami cedera meniskus dan menisektomi, baik dalam isolasi atau yang menyertai
cedera struktural lainnya. Diagnosis yang optimal dan manajemen cedera ACL pada atlet anak
dan remaja menghadirkan masalah yang sangat kompleks untuk orang muda, orang tua
mereka, dan dokter. Pertimbangan kerangka yang belum matang dari atlet anak atau remaja
menambah kerumitan lebih lanjut pada keputusan manajemen untuk memberikan perawatan
terbaik. Kekhawatiran terhadap gangguan pertumbuhan normal, khususnya panjang tungkai di
sisi lutut yang terkena, adalah dasar untuk perhatian ini. Pasien yang belum matang secara
rangka pernah secara rutin diobati dengan langkah-langkah konservatif untuk meminimalkan
risiko mengganggu pertumbuhan normal, tetapi pendekatan ini ditemukan memiliki
konsekuensi negatif seperti yang dijelaskan dalam Janssen et al. Keterbatasan aktivitas,
menguatkan, dan berolahraga telah terbukti sebagian besar tidak berhasil pada orang-orang
dari kelompok usia ini dengan ACL kekurangan lutut dengan mencegah cedera meniscal dan
awal timbulnya kaskade degeneratif. Dengan demikian, intervensi bedah sekarang umumnya
dianggap sebagai standar perawatan. Namun, yang kurang dipraktikkan adalah cara
menyelesaikan yang terbaik diagnosis, rekonstruksi, dan rehabilitasi pasca operasi dari atlet
yang belum matang kerangka dengan cedera ACL. Topik-topik ini dieksplorasi dalam laporan
kasus pasien anak yang mengalami cedera ACL, dengan rekonstruksi berikutnya, dan
rehabilitasi.

PRESENTASI CEDERA DAN KLINIS

Selama pertandingan sepak bola anak muda, seorang atlet berusia delapan tahun
membawa bola ke arah garis gawang, tetapi diatasi sebelum mencetak gol. Selama kontak
yang mengakhiri permainan, atlet muda itu mengalami cedera pada lutut kanannya. Dia
diamati telah menanamkan kaki kanannya untuk mengubah arah dalam upaya untuk
menghindari ditangani. Sementara kaki kanan ditanam dan kaki kiri bergerak ke arah yang
berbeda, ia diatasi oleh banyak pemain yang berlawanan, sehingga belalainya berputar ke kiri
di ekstremitas bawah kanan tetapnya. Dia tetap di lapangan bermain sejenak, melaporkan
kepada ayahnya, "Lututku menyembul. Saya pikir itu patah [sic]. "Dia ditahan dari kompetisi
lebih lanjut selama pertandingan dan diperlakukan dengan aplikasi es ke lututnya. Efusi sendi
yang terluka, seperti yang dilaporkan oleh orang tuanya, terlihat jelas di dalam 30 menit.
Dalam dua hari, efusi dan rasa sakit telah sebagian besar hilang dan kiprahnya mendekati
normal, tanpa menggunakan alat bantu. Namun, dengan berjongkok, berlari, dan aktivitas
permintaan yang lebih tinggi, orangtuanya memperhatikan kecenderungannya untuk
menggunakan mekanik kompensasi untuk ekstremitas bawah kanannya. Meskipun ia kembali
ke sekolah dengan mobilitas yang meningkat, orang tua mencari konsultasi medis terlebih
dahulu dengan dokter anak, yang kemudian merujuk pasien ke ahli bedah ortopedi untuk
evaluasi. Radiografi dan pemeriksaan klinis telah selesai, tetapi konsultasi ortopedi awal tidak
menghasilkan diagnosis cedera yang signifikan. Rekomendasi oleh ahli ortopedi adalah untuk
memungkinkan atlet untuk kembali ke tingkat aktivitas sebelumnya seperti yang ditunjukkan
oleh tingkat kenyamanannya. Orang tua, tidak puas dengan hasil penilaian ortopedi, mencari
pendapat tambahan. Evaluasi lebih lanjut diselesaikan oleh seorang dokter kedokteran
keluarga dengan sertifikasi dalam kedokteran olahraga. Pemeriksaan klinis dokter ini segera
menimbulkan kecurigaan cedera ACL dengan adanya tes Lachman yang positif. Radiografi
dan pencitraan resonansi magnetik (MRI) segera dilengkapi dengan robekan ACL yang
divisualisasikan bersama dengan kecurigaan cedera meniskus lateral. Radiografi
menunjukkan tidak ada kelainan tulang dan physes terbuka tulang paha, tibia, dan fibula
(Gambar 1 dan 2) mudah diidentifikasi. MRI mengungkapkan gangguan total pada ligamen di
dinding lateral takik femoralis (Gambar 3) dan robekan meniskus lateral (Gambar 4).
Dengan konsultasi bedah yang direkomendasikan oleh dokter ini, orang tua dapat
memperoleh penilaian langsung oleh ahli bedah ortopedi lain. Konsultasi berikutnya yang
dicari oleh orang tua untuk putra mereka dengan seorang ahli bedah ortopedi menghasilkan
rekomendasi untuk rekonstruksi ACL menggunakan allograft dan periode imobilisasi pasca
operasi. Pendapat tambahan kemudian ditawarkan oleh ahli bedah ortopedi pediatrik, yang
memerintahkan penelitian usia tulang untuk melengkapi MRI dalam proses pengambilan
keputusan. Dokter ini merekomendasikan semua rekonstruksi epifisis untuk meminimalkan
risiko pada lempeng pertumbuhan menggunakan autograft hamstring. Dia juga berdiskusi
dengan orang tua tentang rekonstruksi alternatif teknik, termasuk rekonstruksi ekstraartikular
iliotibial dan rekonstruksi tipe dewasa melintasi lempeng pertumbuhan. Masih ada pendapat
lain yang dicari oleh orang tua karena informasi yang tampaknya bertentangan diberikan
dalam konsultasi sebelumnya. Ahli ortopedi keempat, yang dikenal karena membantu
mengembangkan semua rekonstruksi epifisis, menawarkan rekomendasi serupa untuk teknik
epifisis semua dengan menggunakan hamstring autograft. Setelah musyawarah luas, orang tua
memilih untuk putra mereka semua teknik autograft epifisis di bawah perawatan ahli bedah
ortopedi yang menawarkan konsultasi akhir.
 Gambar 1. Radiograf anterior-posterior ini menunjukkan tidak ada kelainan tulang
dan physes terbuka tibia dan fi bula. Patela yang dilapiskan mengaburkan pandangan dari fisis femoralis distal.

PEMERIKSAAN KLINIS
Dokter harus memiliki indeks kecurigaan yang meningkat untuk cedera ligamen pada
atlet muda yang mengalami hemarthrosis traumatis atau melaporkan ini terjadi segera setelah
cedera. Meskipun efusi sendi adalah tanda tidak spesifik, sebagian besar cedera ACL dan
meniskus disertai oleh efusi lutut. Efusi juga dapat terjadi pada fraktur Salter-Harris dan,
dengan demikian, menunjukkan perlunya penyelidikan lebih lanjut. Di antara prosedur
pemeriksaan klinis, uji Lachman, pergeseran pivot, dan uji laci anterior paling sering
digunakan untuk mengevaluasi cedera ACL. Dalam meta-analisis yang baru-baru ini
diterbitkan, uji Lachman bertekad untuk memiliki nilai-nilai psikometri gabungan terbaik
untuk mengidentifikasi ruptur ACL yang lengkap. Sensitivitas dan spesifisitas masing-masing
dihitung menjadi 81%. Sebuah meta-analisis sebelumnya menemukan nilai sensitivitas dan
spesifisitas masing-masing lebih besar pada 85% dan 94%.
Dalam studi yang lebih baru, nilai-nilai meningkat jika pasien diperiksa dengan anestesi,
yang menunjukkan potensi komplikasi dari kekhawatiran pasien yang mengganggu prosedur
pemeriksaan dan interpretasi hasil. Analisis khusus tentang nilai diagnostik uji Lachman dan
prosedur pemeriksaan klinis lainnya pada atlet anak dan remaja belum diteliti secara
menyeluruh. Hanya satu investigasi yang mempertimbangkan dengan seksama akurasi
pemeriksaan klinis dan pencitraan diagnostik untuk air mata ACL khususnya kelompok
individu yang lebih muda dengan hasil yang menunjukkan akurasi diagnostik yang sebanding
dengan orang dewasa. Banyak penelitian yang secara rutin memasukkan orang yang lebih
muda dalam populasi studi mereka, tetapi tidak membuat stratifikasi data berdasarkan usia.
Gambar 2. Tampilan radiograf lateral menunjukkan Gambar 3. Gambar slogan MR sagital
physes terbuka femur distal, dan tibia proksimal dengan kerapatan proton yang
dan fibula. Tidak ada kelainan tulang yang diamati. Menunjukkan ACL lemah dengan
ujung proksimal yang bebas oating.

Gambar 4. Sebuah gambar irisan MR sagital densitas proton tertimbang mengungkapkan robekan meniskus
lateral. Perhatikan zona yang didefinisikan dengan baik dari peningkatan intensitas sinyal di tanduk posterior
meniskus lateral.

Prosedur pemeriksaan klinis lainnya, terutama uji pivot shift dan anterior drawer,
ditemukan memiliki akurasi diagnostik yang lebih rendah daripada Lachman's uji. Manuver
pivot shift memiliki spesifisitas sangat tinggi, tetapi sensitivitasnya rendah, sehingga
membatasi utilitas klinisnya. Tes laci anterior juga memiliki signifikan sensitivitas kurang dari
tes Lachman, terutama dalam penilaian cedera akut, tetapi mungkin memiliki nilai diagnostik
yang lebih besar di hadapan defisiensi ACL kronis. Prosedur pemeriksaan klinis yang umum
digunakan untuk mengidentifikasi air mata meniskus memiliki kegunaan klinis yang
dipertanyakan dan juga memiliki evaluasi terbatas khususnya pada pasien anak-anak atau
remaja. Tes klinis, terutama jika fleksi lutut tidak diizinkan oleh pasien, mungkin tidak
memungkinkan untuk pemeriksaan yang valid. Ketergantungan pada prosedur pemeriksaan
klinis untuk mendeteksi atau mengesampingkan cedera meniskus mungkin tidak bijaksana,
mengingat akurasi diagnostik prosedur tersebut dilaporkan serendah 29 hingga 59% .17
Penguji berpengalaman menggunakan McMurray's Test yang dimodifikasi telah dilaporkan
hanya memiliki akurasi diagnostik sedang pada orang muda. Selain itu, riwayat trauma, sering
termasuk mekanisme putar, adalah atribut umum dalam sejarah sebagai air mata degeneratif
di kemudian hari akan sangat tidak mungkin. Selain efusi, gertakan dan pemberian juga
merupakan tanda umum dari cedera meniskus. Dengan demikian, riwayat dan laporan
subjektif oleh pasien mungkin sama informatif dengan pemeriksaan klinis.

PENCITRAAN DAN DIAGNOSA

Pemeriksaan klinis awal setelah trauma lutut akut mungkin memiliki nilai diagnostik
terbatas dan MRI sering mengungkapkan cedera ACL yang awalnya tidak terdeteksi. MRI
umumnya diakui sebagai modalitas pencitraan yang optimal untuk mengidentifikasi ligamen,
tendensi, permukaan tulang rawan, dan cedera tulang subkondral lutut. Mengingat
kecenderungan yang diketahui untuk cedera meniskus dan ACL terjadi bersamaan pada
sebagian besar atlet yang belum matang, kecurigaan terhadap satu cedera secara rutin harus
mencakup kepedulian terhadap cedera yang terjadi bersamaan. Dengan riwayat sugestif atau
temuan pemeriksaan klinis yang konsisten dengan ACL atau cedera meniskus, pencitraan
diagnostik diindikasikan untuk memvisualisasikan jaringan yang diduga terlibat. Menurut
Kriteria Kelayakan American College of Radiology (ACR), topik “Akut Trauma ke Lutut
”mencakup rekomendasi untuk orang dari segala usia (tidak termasuk bayi). Dalam sistem
peringkat Kriteria Kesesuaian ACR adalah skala numerik yang berkaitan dengan pencitraan
yang paling atau paling tidak ditunjukkan. Nilai tertinggi 9 konsisten dengan sebagian besar
pencitraan yang ditunjukkan dan 1 adalah nilai terendah atau paling tidak menunjukkan
pencitraan. Di antara varian yang tercantum untuk "Trauma Akut ke Lutut," berdasarkan
presentasi klinis adalah dua pedoman yang mungkin berlaku untuk individu yang dicurigai
mengalami ACL atau cedera meniskus. Varian 2 dari “Pasien dari segala usia (tidak termasuk
bayi); cedera jatuh atau puntir, dengan satu atau lebih hal berikut: kelembutan fokus, efusi,
ketidakmampuan untuk menahan berat badan - Penelitian pertama "merekomendasikan
radiografi lutut dengan peringkat 9 diikuti oleh MRI pada 5. Pedoman ini dilengkapi dengan
Varian 3 atau" Pasien usia berapa pun (tidak termasuk bayi); cedera jatuh atau puntir tanpa
fraktur atau fraktur Segond terlihat pada radiograf, dengan satu atau lebih dari yang berikut:
nyeri tekan fokus, efusi, ketidakmampuan untuk menahan berat badan. Penelitian selanjutnya,
”yang menunjukkan MRI (tanpa kontras) sebagai pencitraan yang disukai dengan peringkat 9.
Berbeda dari fraktur eminensia tibialis yang sering terjadi pada atlet muda, fraktur Segond
adalah fraktur avulsi kecil sering divisualisasikan di sepanjang garis sendi lateral pada
radiografi tampilan anterior-posterior. Avulsi ini biasanya berupa fragmen kecil dari sepertiga
tengah tepi lateral tibialis. Sementara temuan radiografi atipikal, fraktur Segond sering
dikaitkan dengan adanya cedera ACL. Dengan demikian, kehadiran temuan seperti itu pada
radiografi harus meningkatkan kecurigaan cedera ACL dan menunjukkan perlunya MRI.
Dalam kerangka yang belum matang, deteksi MRI keseluruhan dari robekan ACL telah
diamati untuk menunjukkan sensitivitas setinggi 95% dan spesifisitas 88% dengan paparan
arthroscopic yang menjadi standar pembanding.
Investigasi lain telah melaporkan nilai serendah sensitivitas 64% hingga 78%, sambil
mempertahankan spesifisitas tinggi pada 94% hingga 100%. Sensitivitas yang lebih rendah
yang dilaporkan dalam beberapa penyelidikan telah dikaitkan dengan kurangnya pengalaman
dengan penilaian anatomi kelompok usia itu, kesulitan dengan interpretasi karena anatomi
yang lebih kecil dan perkembangan, dan proporsi yang relatif lebih tinggi dari air mata tidak
lengkap pada usia ini menjadi lebih sulit untuk diidentifikasi. Pola cedera ACL juga dapat
sangat bervariasi terkait dengan usia. Fraktur avulsi eminensia eminensia paling sering terjadi
selama masa pubertas, ketebalan sebagian air mata di antara remaja sebelum kerangka jatuh
tempo, dan air mata lengkap setelah maturitas tulang. Sementara banyak perhatian telah
difokuskan pada tingkat cedera ACL pada atlet wanita, cedera ACL juga sangat umum pada
pria muda selama periode physes terbuka dalam bentuk avulsi eminensia tibialis atau air mata
tidak lengkap. Dalam sebuah laporan terbaru tentang data cedera olahraga sekolah menengah
atas Amerika, cedera ACL menyumbang 12,25% dari semua cedera yang tercatat pada atlet
pria. Dominasi cedera ACL wanita terjadi kemudian sebagai pematangan kerangka berlanjut.
Keakuratan hasil MRI dibandingkan dengan intra-operatif, Temuan untuk air mata meniskus
untuk anak-anak dan remaja telah dilaporkan secara tidak konsisten. Keakuratan MRI dalam
mendeteksi robekan meniskus pada remaja mungkin sebanding dengan pada orang dewasa.
Major et al2 mengevaluasi individu berusia 11 hingga 17 tahun dengan usia rata-rata 15 dan
membandingkan hasil interpretasi MRI dengan orang dewasa. Hasilnya serupa di semua
kelompok umur. Kepekaan terhadap robekan meniskus medial dan lateral dihitung masing-
masing menjadi 92% dan 93%, dengan spesifisitas masing-masing 87% dan 95%. Investigasi
lain menunjukkan akurasi diagnostik yang kurang pada pasien anak, mungkin karena
perubahan perkembangan hadir dalam meniskus pada mereka yang belum matang secara
rangka. Kepekaan serendah 50% hingga 62% telah dilaporkan dengan akurasi yang lebih
rendah pada mereka yang berusia di bawah 12 tahun. Vaskularitas meniskus yang lebih besar
pada anak-anak dapat menyebabkan peningkatan dalam substansi tengah dari meniskus,
dengan demikian, meniru air mata dan menyulitkan interpretasi.
Selain cedera meniscal, ligamen kolateral medial juga dapat bersamaan pada saat trauma
ACL. Diskontinuitas serat dari ligamentum kolateral medial dan edema sering terlihat dalam
kaitannya dengan robekan ACL karena tekanan valgus dari mekanisme trauma mirip shift
pivot. Karena potensi sejarah dan pemeriksaan klinis pasien tidak sesuai dengan temuan
pencitraan seperti yang dibaca oleh ahli radiologi, beberapa ahli bedah ortopedi percaya
bahwa dokter yang melakukan pemeriksaan juga harus menjadi juru bahasa dari pencitraan
diagnostik.

PEMBUATAN KEPUTUSAN BEDAH

Rekonstruksi dan rehabilitasi ligamentum cruciatum anterior pada atlet yang belum
matang skeletal lebih kompleks daripada pada orang dewasa dan mereka yang physes
tertutup. Trauma atau intervensi ortopedi dapat mengganggu physes dan membuat jembatan
tulang yang mengakibatkan pengurangan panjang tulang atau angulasi. Tulang panjang akun
lutut sekitar 65% dari potensi pertumbuhan ekstremitas bawah sebagai femur distal
menyumbang 37% dan tibia proksimal sebesar 28%. Ancaman cedera pada lempeng
pertumbuhan tulang paha dan tibia yang dihasilkan dari prosedur rekonstruksi dan
ketidaksesuaian panjang tungkai seumur hidup berikutnya adalah khususnya penting dalam
pengambilan keputusan untuk pasien anak. Bagi mereka yang mengalami cedera sebelum
interval pertumbuhan maksimum pada remaja awal, efek potensial mungkin bahkan lebih
besar besarnya. Di antara faktor-faktor yang dipertimbangkan oleh ahli bedah ortopedi dalam
memilih prosedur rekonstruksi terbaik untuk pasien anak-anak atau remaja adalah usia
fisiologis dan potensi untuk pertumbuhan. Untuk pasien dalam laporan kasus ini, radiografi
diselesaikan untuk menentukan usia tulangnya (Gambar 5). Pada saat selesainya radiografi
ini, usia tulang delapan tahun tahun (96 bulan) ditentukan. Usia kronologisnya sebenarnya
delapan tahun dan tujuh bulan (103 bulan) atau 1,4 standar deviasi di bawah rata-rata, tetapi
dalam batas normal (<2,0 standar deviasi). Metodologi penentuan usia tulang ini ditetapkan
oleh Greulich dan Pyle dan mempertimbangkan pola epifisis dan perkembangan tulang tangan
dan pergelangan tangan. Radiografi aktual individu dibandingkan dalam atlas dengan standar
perkembangan tulang yang ditetapkan. Setelah ditetapkan untuk pasien individu, usia tulang
yang sebenarnya harus menjadi pertimbangan dalam pemilihan prosedur operasi untuk
meminimalkan risiko gangguan pertumbuhan. Penggunaan pementasan Tanner berdasarkan
karakteristik seksual juga telah digunakan oleh ahli bedah untuk mengklasifikasikan usia
fisiologis pasien mereka untuk dipertimbangkan sebelum menjalani prosedur rekonstruksi
lutut.
Gambar 5. Radiograf posterior-anterior tangan untuk menentukan usia tulang pasien.

Prosedur bedah yang tersedia untuk pasien yang belum matang kerangka yang telah
berkelanjutan dan robekan ACL umumnya dikategorikan sebagai hemat physeal, transphyseal,
dan rekonstruksi transphyseal parsial. Terowongan transphyseal konvensional untuk jangkar
cangkok (seperti yang digunakan pada mereka dengan pelat pertumbuhan tertutup) telah
dijelaskan, tetapi mungkin mengandung risiko cedera phisis terbesar dan gangguan
pertumbuhan. Sejauh mana risiko ini, tidak diketahui secara pasti. Variasi pada teknik-teknik
ini di mana hanya satu fisis yang terpengaruh dengan stabilisasi juga telah dilaporkan.31
Secara teoritis, rekonstruksi ekstraartikular, hemat physis, menyediakan metode untuk
mengembalikan stabilitas sendi dan secara maksimal menghindari risiko gangguan
pertumbuhan. Namun, rekonstruksi ekstraartikular memiliki riwayat hasil yang bervariasi.
Teknik yang digunakan pada atlet muda dalam laporan ini adalah teknik hemat physeal di
mana terowongan tulang untuk cangkok hamstring ditempatkan hanya melalui epifisis
femoralis dan tibialis. Beberapa ahli bedah merekomendasikan jenis teknik berdasarkan usia
fisiologis atau tulang anak atau remaja. Chicorell et al5 merekomendasikan rekonstruksi
physeal sparing gabungan intra / ekstra-artikular dengan ITB untuk pasien pra-puber di
Tanner Tahap 1 atau 2 (Pria: ≤12 tahun, Wanita: ≤11 tahun). Untuk remaja dengan
pertumbuhan yang tersisa di Tanner Tahap 2 atau 3 (Laki-laki 13-16 tahun, Perempuan 12-14
tahun), rekonstruksi transphyseal menggunakan cangkok paha belakang dan fiksasi metafisis
direkomendasikan.
Untuk Tanner tahap 5 (Pria> 16 tahun, Wanita> 14 tahun), direkomendasikan
rekonstruksi tipe dewasa dengan sekrup interferensi. Strategi ini dianjurkan untuk
meminimalkan ancaman gangguan epifisis dan gangguan selanjutnya dengan potensi
pertumbuhan. Demikian pula, ahli bedah lainnya menyarankan batas bawah untuk melakukan
rekonstruksi ACL tipe dewasa di mana physes kemungkinan akan ditutup lebih dari 14 tahun
untuk wanita dan lebih dari 16 tahun untuk pria. Dalam sebuah studi anatomi yang didasarkan
pada 31 pasien yang berusia 10 hingga 15 tahun, Kercher et al34 menetapkan jumlah itu lebih
sedikit dari 3% cedera terjadi ketika mengebor terowongan 8 milimeter melintasi fisis.
Mereka lebih lanjut mengusulkan bahwa terowongan vertikal memiliki efek minimal, tetapi
diameter terowongan sangat penting untuk meminimalkan besarnya pelanggaran fisis. Sekrup
interferensi dapat ditempatkan dengan aman untuk menghindari phisis, tetapi memerlukan
perencanaan yang cermat. Pekerjaan mereka serupa sifatnya dengan para peneliti lain yang
mengusulkan bahwa kurang dari 7% di bidang frontal dan 1% di bidang transversal dari
physes femoralis dipengaruhi sebagai akibat dari prosedur transphyseal hanya femoralis,
mungkin menawarkan sedikit risiko untuk gangguan pertumbuhan. Kennedy et al35 baru-baru
ini menguji tiga rekonstruksi ACL pediatrik yang disimulasikan menggunakan enam spesimen
kadaver, mengevaluasi besarnya terjemahan tibialis anterior dan pergeseran pivot. Semua
teknik epifisis meningkatkan stabilitas, tetapi tidak mengembalikan lutut ke kelemahan ACL
sebelum cedera dibandingkan dengan teknik iliotibial band (ITB) ekstraphyseal. Kelemahan
residual yang lebih besar dibandingkan dengan keadaan pra-cedera hadir dalam semua teknik
overthe-top epifisis dan transtibial. Teknik ITB, bagaimanapun, sebenarnya terlalu membatasi
komponen rotasi dari gerakan lutut dibandingkan dengan status utuh. Interpretasi dari temuan
ini harus dengan hati-hati karena terbatasnya ruang lingkup penelitian. Dalam meta-analisis
yang berasal dari 55 laporan yang diterbitkan, Frosch et al36 menentukan tingkat keseluruhan
perbedaan panjang tungkai yang signifikan atau komplikasi malalignment menjadi 1,8%.
Rekonstruksi transphyseal dikaitkan dengan risiko yang jauh lebih rendah dari perbedaan
panjang kaki atau penyimpangan varus-valgus (1,9%) dibandingkan dengan teknik hemat
physeal (5,8%), tetapi memiliki risiko lebih tinggi pecah kembali (4,2% vs 1,4%). Para
penulis meta-analisis menawarkan penjelasan tentang tantangan teknis operasi dan kerapuhan
lempeng pertumbuhan untuk Temuan kontra-intuitif dari teknik hemat physeal yang memiliki
risiko lebih tinggi dari perbedaan panjang kaki. Kita juga harus mempertimbangkan pemilihan
prosedur hemat physeal pada pasien yang lebih muda dengan risiko gangguan pertumbuhan
yang lebih besar karena usia mereka. Data kolektif juga menyarankan cangkok tulang-patela
tendon-tulang lebih kecil kemungkinannya untuk gagal, tetapi memiliki risiko yang lebih
tinggi dari perbedaan panjang kaki dan penyimpangan varusvalgus daripada cangkok paha
belakang (3,6% vs 2,0%). Analisis kritis juga harus mencakup pengakuan bahwa
perbandingan teknik langsung dalam uji klinis belum terjadi. Dengan demikian, tidak ada
teknik tunggal yang telah ditentukan untuk menjadi unggul secara klinis, sebagian karena
semua data yang dilaporkan dalam seri kasus kecil dengan hanya tindak lanjut jangka pendek.
Studi perbandingan langsung dari teknik dengan hasil jangka panjang akan diperlukan untuk
menentukan apakah satu teknik menghasilkan hasil terbaik.

INTERVENSI
Kira-kira delapan minggu setelah cedera, atlet muda itu menjalani operasi rekonstruksi
lutut kanannya. Temuan intra-operasi konsisten dengan pencitraan dan temuan pemeriksaan
klinis. ACL diamati benar-benar pecah dan telah mengalami atrofi pada keduanya interval
bulan antara cedera dan operasi (Gambar 5). Air mata meniskus lateral yang dicurigai juga
dikonfirmasi untuk hadir (Gambar 6). Semua epifisis teknik diselesaikan untuk
merekonstruksi ACL kanannya menggunakan cangkok hamstring quadruple yang terdiri dari
semitendinosus dan tendon gracilis (Gambar 7). Robekan intrasubstance yang tidak stabil
pada meniskus lateral diperbaiki menggunakan teknik inside-out (Gambar 8). Tulang rawan
artikular dari sendi tibiofemoral miliknya dieksplorasi selama paparan bedah dan ditemukan
normal. Rekonstruksi ACL bersama dengan perbaikan meniskus, meskipun secara teknis
menantang, diselesaikan tanpa komplikasi, menurut laporan ahli bedah. Allen F. Anderson
MD (Nashville, TN) telah menyediakan video tentang prosedur bedah yang digunakan untuk
subjek laporan kasus ini. Tautan ke video ini tersedia di www.ijspt.org dan penulis
mengundang Anda melihat operasi untuk memperluas pemahaman Anda tentang prosedur
kompleks ini.

Gambar 6. Foto arthroscopic intra-operasi yang Gambar 7. Foto arthroscopic intra-operatif

menunjukkan ACL yang robek. Perhatikan ujung mengungkapkan robekan meniskus lateral.
ligamentum mengambang bebas dan konfigurasinya Perhatikan probe di celah meniskus.
yang kendur.
Gambar 8. Foto arthroscopic intra-operatif Gambar 9. Foto arthroscopic intra-
menunjukkan cangkok hamstring yang baru distabilkan. Operasi yang menunjukkan
perbaikan meniscal.

Perawatan pasca operasi dan perkembangan rehabilitasi untuk atlet yang belum matang
kerangka sama dengan orang dewasa yang menjalani prosedur okulasi lainnya, meskipun
dengan tindakan pencegahan awal yang lebih besar dan perkembangan yang lebih konservatif.
Protokol rehabilitasi untuk pasien ini, seperti yang disukai oleh ahli bedah ortopedi,
membutuhkan periode pasca operasi segera tanpa-bantalan selama enam minggu untuk
melindungi epifisis (dengan terowongan tulang) dan perbaikan meniskus saat bekerja pada
pemulihan rentang lutut. aktivasi gerak dan otot di seluruh ekstremitas bawah yang terkena.
Dia memulai terapi fisik formal pada hari operasi ketika masih di rumah sakit dan
melanjutkan dengan kunjungan rawat jalan yang diawasi secara teratur pada minggu yang
sama, sementara juga menyelesaikan beberapa latihan di rumah di bawah pengawasan orang
tuanya. Dia mulai berkembang menjadi kegiatan angkat berat pada enam minggu pasca
operasi dan dihentikan menggunakan kruk setelah 12 minggu. Dia menyelesaikan total 29
kunjungan terapi fisik selama periode tujuh bulan, sepenuhnya memulihkan rentang geraknya,
mendapatkan kembali kekuatannya, dan hanya menunjukkan atrofi paha depan residual
minimal. Pada sekitar delapan bulan setelah operasi, terapis yang merawat membandingkan
atlet yang terlibat ekstremitas bawah dengan yang tidak terlibat dengan beberapa tes
fungsional, termasuk hop kaki tunggal untuk jarak, lompatan kaki vertikal tunggal, triple hop
untuk jarak, dan hop diagonal tungkai tunggal untuk jarak. Dia dinilai oleh terapis memiliki
fungsi yang sebanding dalam ekstremitas bawah yang terlibat. Tindakan paha melingkar
menunjukkan anggota tubuh yang terkena hanya memiliki atrofi kecil yang tersisa. Izin untuk
kembali berpartisipasi dalam olahraga terjadi satu bulan kemudian selama kunjungan tindak
lanjut ke ahli bedah ortopedi. Walaupun disetujui untuk kembali ke aktivitas tingkat tinggi
oleh dokter, disarankan memakai brace pelindung selama satu atau dua tahun. Prosedur
rehabilitasi spesifik dan perkembangannya bukan fokus dari laporan ini. Greenberg et al38
telah memberikan perincian protokol rehabilitasi pasca operasi serupa yang digunakan dalam
laporan kasus mereka yang menggambarkan seorang anak berusia delapan tahun juga telah
menjalani rekonstruksi ACL yang bersifat epifisis. Para penulis mendiskusikan kriteria untuk
kembali ke partisipasi dan pengujian fungsional. Pembaca dirujuk ke makalah Greenberg et al
untuk perincian spesifik tentang perkembangan rehabilitasi pada atlet muda itu dan
pengambilan keputusan untuk kembali ke partisipasi olahraga.

Gambar 10. Sebuah radiograf anterior-posterior lutut mengungkapkan terowongan tulang dan penempatan
perangkat keras. Terowongan tulang proksimal berjalan melalui epifisis femoralis lateral. Terowongan tulang
distal mulai mendekati jejak normal ACL pada tibial eminence dan tentu saja secara inferomedi. Graft keluar
dari epifisis tibialis kemudian distabilkan oleh sekrup di tibia distal ke fisis. Penjajaran lutut dan physes terbuka
juga divisualisasikan.

Gambar 11. Radiografi pandangan lateral juga mengungkapkan terowongan tulang, penempatan perangkat
keras, dan physes terbuka. Yang perlu diperhatikan pada pandangan ini adalah angulasi terowongan tulang
epifisis tibialis yang mendekati perjalanan normal ligamentum cruciatum anterior. Hanya terowongan tulang
epifisis femoralis saja minimal terlihat karena superimposisi perangkat stabilisasi proksimal dan orientasi paralel
dari terowongan ke tampilan lateral.

Selama proses rehabilitasi atlet muda yang dijelaskan dalam laporan kasus ini, kunjungan
tindak lanjut diselesaikan dengan ahli bedah ortopedi. Radiografi diperoleh selama kunjungan
ini untuk menilai integritas perangkat keras, keberadaan physes terbuka, dan setiap saran
untuk mengembangkan varus atau valgus angulation atau malalignment lainnya. Gambar 10
dan 11 adalah contoh radiografi tindak lanjut yang diselesaikan untuk memantau
perkembangannya, diambil sembilan bulan pasca operasi dalam hal ini. Perhatikan
keberadaan terowongan tulang di epifisis dan epifisis terbuka di tibia dan femur. Pencitraan
yang lebih canggih biasanya disediakan untuk orang-orang yang radiograf lututnya
menunjukkan perlunya lebih lanjut investigasi, pemeriksaan klinis menunjukkan angulasi atau
asimetri, atau individu yang mengalami komplikasi atau gangguan fungsional yang
disebabkan ke lutut yang terlibat. Jika pencitraan tambahan diindikasikan, MRI kemungkinan
akan dipilih untuk menyelidiki lutut lebih jauh. MRI dapat mengevaluasi lebih detail daripada
radiografi polos, integritas cangkok, pelonggaran perangkat keras, dan komplikasi pasca
operasi, termasuk pembentukan kista ganglion, pelampiasan cangkok, dan artrofibrosis. MRI
juga dapat memberikan perincian yang lebih besar tentang kemungkinan adanya jembatan
bertulang yang menutupi physes. MRI juga dapat menunjukkan karakteristik cairan di dalam
sendi, memungkinkan visualisasi hipertrofi sinovial, dan mengungkapkan tubuh longgar
intraartikular.

HASIL
Musim gugur itu, sembilan bulan setelah operasi dan hanya beberapa minggu setelah
dibersihkan oleh dokter, atlet muda, yang saat itu berusia sembilan tahun, kembali bermain
sepak bola. Dia awalnya menyelesaikan latihan pelatihan sepakbola non-kontak dan secara
bertahap meningkatkan tingkat aktivitasnya ke arah yang dituntut dalam latihan dan
pertandingan. Dengan kembali ke aktivitas tingkat yang lebih tinggi, ia mengenakan brace
khusus untuk perlindungan lutut dan cangkok ACL. Penggunaan brace yang dimaksudkan
untuk melindungi lutut yang direkonstruksi selama kegiatan olahraga telah dianjurkan selama
satu atau dua tahun setelah rekonstruksi pada atlet yang belum matang secara rangka.
Meskipun tidak ada studi hasil untuk penggunaan bracing khusus pada pasien anak atau
remaja yang memiliki prosedur rekonstruktif, manfaatnya mungkin termasuk peningkatan
proprioception dan kepercayaan diri yang lebih besar. Dia juga kembali ke partisipasi dalam
bola basket di musim dingin dan baseball pada musim semi dan musim panas berikutnya. Dia
saat ini bermain dengan sukses di musim kedua sepak bola sejak prosedur rekonstruksi dan
rehabilitasi. Dia terus memakai penyangga yang mendukung dengan kegiatan ini, sekarang
yang kedua karena pertumbuhan. Ibunya melaporkan bahwa dia tidak mengalami gejala dan
tidak mengalami kesulitan dengan lutut yang terlibat selama berpartisipasi dalam olahraga
atau kegiatan lainnya. Satu-satunya keluhannya adalah kelembutan ringan dengan tekanan
langsung di atas situs sekrup tibialis (lihat Gambar 10 dan 11 untuk lokasi). Meskipun
langkah-langkah radiografi spesifik belum dilakukan untuk memeriksa panjang tungkai
keseluruhan, tidak ada indikasi untuk kecurigaan ketimpangan panjang tungkai berdasarkan
radiografi lutut pasca operasi atau pengamatan penurunan kinerja fungsional.
REKOMENDASI UNTUK MASA DEPAN
Dokter yang mengevaluasi pasien kerangka yang belum matang dengan onset traumatis
nyeri lutut harus mengetahui pola cedera yang terjadi pada atlet anak dan remaja. Praktisi juga
harus mengetahui keterbatasan prosedur pemeriksaan klinis yang biasa digunakan untuk
dugaan patologi ligamentum anterior dan ligamentum menisci, terutama pada individu yang
lebih muda. Indikasi untuk pencitraan ditambah dengan pemahaman tentang pencitraan yang
paling tepat berdasarkan presentasi pasien juga diperlukan. Sementara mereka yang terlibat
dalam perawatan atlet anak-anak dan remaja yang telah menjalani prosedur lutut rekonstruktif
jelas harus memiliki keahlian dalam proses rehabilitasi, pemahaman tentang manajemen
medis pra-operasi dan pasca-operasi dari pasien tersebut dapat memungkinkan perawatan
yang lebih baik dengan pemahaman yang lebih besar. dari pengalaman pasien dan keputusan
yang dibutuhkan oleh orang tua dan dokter selama seluruh rangkaian kejadian sebelum
rehabilitasi.