Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.
com
1.1600EOR0010.1302/2058-5241.1.160032
ulasan-artikel2016
Olahraga & Artroskopi
Rekonstruksi ligamen cruciatum anterior:
prinsip pengobatan
Nikolaos K. Paschos
Stephen M. Howell
kanRekonstruksi anterior cruciate ligament (ACL) adalah salah satu
prosedur yang paling umum dalam kedokteran olahraga.
Beberapa area kontroversi ada dalam manajemen robekan ACL
yang telah melibatkan ahli bedah dan peneliti dalam perdebatan
untuk mengidentifikasi pendekatan yang ideal untuk pasien ini.
kanTinjauan instruksional ini membahas prinsip-prinsip ACL
rekonstruksi dalam upaya untuk memberikan pedoman dan
memulai pendekatan berpikir kritis pada bidang kontroversi
yang paling umum mengenai rekonstruksi ACL.
kanMenggunakan bukti tingkat tinggi dari literatur, seperti yang disajikan
dalam uji coba terkontrol secara acak, tinjauan sistematis,
dan meta-analisis, operatifmelawanpengobatan
konservatif, waktu operasi, dan rehabilitasi dibahas. Juga,
keuntungan dan kerugian dari jenis autograft yang paling
umum, seperti tendon patela dan hamstring serta
allografts juga disajikan.
kanPertimbangan utama untuk anatomi, histologis, bio-
posisi cangkok data mekanik dan klinis ('IDEAL') ditinjau.
Kata kunci:ligamen cruciatum anterior; robekan ACL; rekonstruksi;
waktu; rehabilitasi; autograft; allograft; posisi terowongan
Kutip artikel ini: Paschos NK, Howell SM. Rekonstruksi
ligamen cruciatum anterior: prinsip pengobatan.EFORT Buka
Rev2016;398-408. DOI: 10.1302/2058-5241.1.160032.
pengantar
Rekonstruksi anterior cruciate ligament (ACL) adalah salah satu
teknik ortopedi yang paling umum dilakukan di seluruh dunia.
Cedera ACL terjadi dengan insiden yang meningkat, dari sekitar
33 kasus dalam 100.000 pada tahun 1994 menjadi antara 40 dan
60 insiden dalam 100.000 pada tahun 2014. Individu yang
berpartisipasi dalam kegiatan olahraga terorganisir paling
terpengaruh.1-4Diperkirakan bahwa sekitar 200.000 rekonstruksi
ACL dilakukan setiap tahun di AS saja, jumlah yang diperkirakan
akan meningkat lebih lanjut sebagai akibat dari peningkatan
partisipasi dalam kegiatan atletik oleh remaja dan dewasa muda.
1,2,5
EOR | volume 1 | November 2016
DOI: 10.1302/2058-5241.1.160032
www.efort.org/openreviews
Sangat penting untuk memahami konsekuensi jangka
panjang yang berkembang sebagai akibat dari robekan ACL.
Insiden osteoarthritis lutut (OA) meningkat menjadi antara
sekitar 15% dan 20% setelah robekan ACL, yang merupakan
peningkatan sepuluh kali lipat.6Disarankan bahwa lebih dari
50% pasien yang mengalami cedera ACL akan mengalami OA
simtomatik dalam 10 hingga 20 tahun berikutnya.7
Ketika dikombinasikan dengan menisektomi, robekan ACL dapat
lebih meningkatkan prevalensi OA.6Secara khusus, dalam studi
kohort dengan tindak lanjut rata-rata sepuluh tahun, kehadiran
meniskus utuh dikaitkan dengan temuan radiografi normal pada
sekitar 88% pasien.melawan hanya 63% ketika menisektomi
dilakukan. Jika dibandingkan dengan cedera meniscal saja,
robekan ACL telah terbukti menyebabkan perubahan radiografi
pada usia yang lebih muda daripada robekan meniscal, yang
menunjukkan pentingnya.8
Terlepas dari frekuensi perkembangan OA pasca cedera ACL,
salah satu masalah utama adalah apakah rekonstruksi ACL dapat
meminimalkan risiko perkembangan osteoartritis. Memang,
insiden osteoartritis pasca rekonstruksi ACL yang dilaporkan
berkisar antara 39% dan 47% pada follow-up tujuh tahun,9-11dan
tampaknya meningkat menjadi antara 74% dan 80% setelah
periode 13 hingga 15 tahun.12,13Menariknya, dari semua kasus
dengan artritis degeneratif hanya 40% yang bergejala.12,13Jenis
kelamin laki-laki, peningkatan BMI, waktu dari cedera hingga
rekonstruksi dan menisektomi sebelumnya serta adanya
degenerasi tulang rawan di kompartemen medial pada operasi
semuanya terkait dengan perkembangan OA lutut radiografi di
masa depan.11
Korelasi antara perubahan osteoartritis dan peningkatan
kelemahan lutut juga disarankan oleh beberapa penelitian.13
Dengan demikian, perkembangan robekan OA lutut pasca-ACL
jauh lebih kompleks daripada yang diperkirakan sebelumnya.
Rekonstruksi ACL tampaknya mengurangi kejadian
perkembangan OA, tetapi tidak sepenuhnya mengembalikan
fungsi lutut dibandingkan dengan lutut yang tidak cedera.
Penelitian tambahan diperlukan untuk menyoroti lebih lanjut
fenomena awal yang terjadi selama cedera lutut, dan untuk
mengklarifikasi apakah teknik rekonstruksi ACL dapat
meningkatkan prognosis dan memperlambat atau membalikkan
riwayat alami degenerasi tulang rawan.
Tinjauan ini membahas prinsip-prinsip rekonstruksi ACL
dalam upaya untuk memberikan pedoman dan memulai
pendekatan berpikir kritis pada bidang yang paling umum dari
 REKONSTRUKSI LIGAMEN KRUSIATA ANTERIOR: PRINSIP PENGOBATAN
kontroversi mengenai rekonstruksi ACL. Menggunakan
informasi yang dikumpulkan dari tinjauan sistematis dan
meta-analisis, tinjauan instruksional ini membahas operatif
melawanperawatan konservatif, waktu operasi dan
rehabilitasi serta prinsip-prinsip pemilihan cangkok dan
posisi cangkok yang ideal.
Konservatifmelawanperawatan bedah
Pada orang dewasa muda yang ingin kembali ke aktivitas
sebelum cedera, manajemen bedah robekan ACL dianggap
sebagai perawatan 'standar emas'. Manajemen non-operatif
lutut defisiensi ACL telah diusulkan di masa lalu sebagai
alternatif, tetapi telah dikaitkan dengan hasil fungsional yang
buruk.14-18Secara khusus, pengobatan non-operatif
menghasilkan skor hasil fungsional yang buruk dan adil yang
mencegah kembalinya aktivitas pra-cedera di sebagian besar
pasien, serta peningkatan insiden ACL sekunder dan operasi
meniskus.16-20Hasilnya, hasil yang lebih baik dari rekonstruksi
ACL menetapkan operasi sebagai pengobatan lini pertama
untuk lutut yang kekurangan ACL pada pasien aktif.
Sementara pengobatan konservatif lutut yang kekurangan
ACL tidak disukai dalam sepuluh hingga 15 tahun terakhir karena
hasil yang buruk,14-20uji coba terkontrol secara acak (RCT) baru-
baru ini menyarankan bahwa beberapa pasien dengan
karakteristik tertentu dapat dikelola secara efektif secara non-
operatif.21,22Disarankan bahwa program rehabilitasi terstruktur
dengan rekonstruksi ACL opsional pada tahap selanjutnya, jika
diperlukan, dapat menghasilkan hasil yang serupa dengan
rekonstruksi ACL awal.21Studi ini dikritik karena desain yang
bermasalah dan interpretasi data.23Secara khusus, 23 dari 59
pasien (39% pada kelompok operasi opsional) menjalani
rekonstruksi ACL.21Selanjutnya, peningkatan persentase pasien
menderita ketidakstabilan dan keluhan meniscal (32% dan 22%
melawan3% dan 2% untuk kelompok rekonstruksi ACL opsional
dan awal, masing-masing).21Laporan sebelumnya menunjukkan
risiko ketidakstabilan gejala yang lebih tinggi dan robekan
meniskus lanjut dengan manajemen konservatif.15,17Oleh karena
itu, morbiditas dan risiko terkait cedera lutut lanjut tampaknya
secara signifikan melebihi manfaat potensial dari pendekatan
konservatif, terutama pada pasien muda yang aktif yang ingin
kembali ke tingkat aktivitas sebelum cedera.
Frekuensi cedera meniscal dan chondral berikutnya pada pasien
dengan defisiensi ACL lebih tinggi pada pasien dengan skeletal yang
belum matang. Hubungan antara robekan meniscal medial dan waktu
untuk rekonstruksi ACL diidentifikasi lebih awal pada pasien yang belum
matang secara skeletal, menunjukkan bahwa keterlambatan dalam
pengobatan mungkin secara etiologi bertanggung jawab atas cedera
meniscal ini.24Studi serupa tidak hanya mengkonfirmasi hubungan di atas
tetapi juga mengidentifikasi peningkatan insiden cedera chondral yang
berhubungan dengan robekan meniscal medial.25,26Dalam data MRI yang
dikumpulkan secara prospektif,
disarankan bahwa sekitar 20% pasien defisiensi ACL yang
belum matang secara skeletal akan mengalami cedera
meniscal baru dalam empat tahun ke depan.27Akibatnya,
keputusan apakah akan mengoperasi atau tidak pada cedera
ACL pada anak-anak harus mempertimbangkan risiko tinggi
cedera lutut berikutnya dan konsekuensi jangka panjang
yang terkait.
Prinsip-prinsip rekonstruksi ACL
Dalam teknik rekonstruksi ACL, ada beberapa perdebatan
yang melibatkan ahli bedah dan peneliti ortopedi. Secara
khusus, waktu perbaikan dan rehabilitasi dan jenis
cangkok yang digunakan adalah area pertikaian.28Juga,
allograft melawanautograft juga menjadi topik
kontroversi. Mengenai jenis intervensi, deskripsi teknik
double-bundle menciptakan harapan untuk teknik yang
lebih anatomis, tetapi ada perselisihan mengenai validitas
klaim ini.29
Waktu perbaikan dan rehabilitasi
Tiga faktor utama harus dipertimbangkan dan
diseimbangkan untuk waktu rekonstruksi ACL. Meningkatnya
insiden cedera meniskus dan chondral setelah rekonstruksi
ACL yang tertunda, risiko artrofibrosis yang terkait dengan
rekonstruksi ACL awal, dan hilangnya kekuatan otot yang
terkait karena tidak aktif saat operasi ditunda.
Jumlah pasien yang akan mengalami robekan meniskus pada
meniskus yang sebelumnya utuh pada saat robekan ACL berkisar
antara 10% dan 50%.30-32Dalam analisis retrospektif dari 205
pasien, waktu rata-rata dari cedera awal robekan meniskus
adalah antara 11 dan 32 bulan untuk mereka yang mengalami
cedera pada satu atau kedua meniskus.33
untuk lesi chondral, seperti yang dibahas di atas, risiko degenerasi
tulang rawan setelah robekan ACL meningkat secara signifikan,
dengan sebagian besar laporan menunjukkan bahwa 20% lesi
chondral terjadi pada saat cedera ACL, dan 20 hingga 30% lainnya
berkembang kemudian karena ACL kekurangan.31,34
Arthrofibrosis - kekakuan sendi yang mencegah pemulihan
rentang gerak penuh (terutama hilangnya 5 ° hingga ekstensi
penuh) - telah dikaitkan dengan rekonstruksi ACL dini. Dalam
analisis retrospektif besar, 52% pasien yang dioperasi dalam
minggu pertama setelah cedera mereka mengalami kehilangan
5Haiekstensi sementara hanya 17% pasien yang dioperasi dari
hari ke delapan hingga hari ke-21 mengalami artrofibrosis. Tak
satu pun dari pasien yang dirawat setelah minggu ketiga
mengalami kehilangan ekstensi.35Program rehabilitasi pasca
operasi yang memperkenalkan ekstensi pasif penuh, gerakan
awal dan menahan beban langsung dikaitkan dengan tingkat
kekakuan sendi yang lebih rendah pada lutut yang
direkonstruksi ACL.35,36Menariknya, hilangnya ekstensi juga
terlihat pada rekonstruksi ACL yang dilakukan setelah enam
bulan setelah cedera awal.37Arthrofibrosis juga dijelaskan pada
sekitar 8% anak-anak dan
399
remaja pasca rekonstruksi ACL.38Beberapa penelitian
melaporkan insiden artrofibrosis yang sangat rendah ketika
rehabilitasi digunakan, dan mempertanyakan keberadaannya
sebagai entitas klinis.35,39,40Ahli bedah ortopedi harus menyadari
kemungkinan artrofibrosis, menghindari rekonstruksi dalam
minggu-minggu pertama cedera dan memperkenalkan protokol
rehabilitasi yang dirancang dengan tepat.
Program rehabilitasi pra operasi juga penting untuk
mempertahankan kekuatan otot sambil menunggu
rekonstruksi. Sebuah defisit kekuatan paha depan pra-
operasi 20% ditemukan menjadi salah satu prediktor
yang paling penting dari hasil klinis yang buruk, terkait
dengan penurunan sekitar 15% pada dua tahun pasca
operasi, ketika defisit hadir.41lebih lanjut, paha depan
dengan kekuatan lebih rendah dari 85% dibandingkan
dengan sisi kontralateral dikaitkan dengan skor yang
lebih rendah dalam tes hop dan skor fungsional Komite
Dokumentasi Lutut Internasional (IKDC) yang lebih
rendah, tetapi tidak signifikan secara statistik.42Memang,
program latihan rehabilitasi selama lima minggu pada
pasien dengan cedera ACL terbukti secara signifikan
meningkatkan hasil fungsional lutut mereka.43
Menariknya, waktu pemilihan rekonstruksi ACL dan autograft
juga dapat mempengaruhi strategi rehabilitasi. Rekonstruksi ACL
dini telah dikaitkan dengan keterlambatan pemulihan paha
depan. Secara khusus, 80% pasien yang diobati dengan
rekonstruksi ACL tertunda (rata-rata 40 hari) mencapai kekuatan
paha depan 65% dalam dua bulan.melawan 53% pasien yang
diobati dengan rekonstruksi ACL dini (rata-rata 11 hari), masing-
masing.44Dalam enam bulan, 73% pasien yang menunda
rekonstruksi ACL (rata-rata waktu dari cedera 40 hari)
menunjukkan kekuatan otot 80% melawanhanya 47% pada
mereka yang direkonstruksi lebih awal.44Kelemahan otot juga
dapat terjadi akibat pengambilan autograft untuk rekonstruksi
ACL. Kecenderungan menuju defisit kekuatan otot ekstensor dan
fleksor ditunjukkan dalam rekonstruksi ACL ketika autograft
tulang-patela-tendon-tulang (BPTB) dan hamstring (HST)
digunakan, masing-masing.45Oleh karena itu, rehabilitasi yang
dirancang dengan hati-hati yang diterapkan baik sebelum dan
sesudah operasi yang bertujuan untuk mempertahankan
kekuatan paha depan dan mempertahankan rentang gerak lutut
tampaknya menjadi langkah penting yang strategis menuju hasil
rekonstruksi pasca-ACL yang sukses.46
Jenis cangkok
Dua autograft yang paling umum digunakan untuk rekonstruksi ACL
adalah tendon patela (PT) (juga dikenal sebagai cangkok BPTB) dan
tendon hamstring (HT). Gagasan umum, seperti yang ditunjukkan
oleh sebagian besar RCT dan meta-analisis, adalah bahwa kedua
cangkokan menunjukkan hasil yang sangat baik tanpa perbedaan di
antara keduanya mengenai hasil fungsional dan tingkat aktivitas.47
Pendukung yang kuat untuk setiap jenis cangkok ada, dan
keuntungan dan kerugian tertentu telah disarankan dalam literatur
untuk setiap cangkok.
400
Tabel 1.Keuntungan dan kerugian dari autograft yang paling umum digunakan
Tendon patela Paha belakang
Keuntungan • Sayatan lebih kecil/kosmetik
• Kekuatan yang lebih tinggi
lebih baik
• Tingkat sobek ulang yang lebih rendah
• Remodelling cangkok lebih dini • Kerusakan dan penyembuhan
fungsional ringan dari panen cangkok
• Stabilitas lutut yang lebih baik • Regenerasi hamstring
sebelumnya
Kekurangan • Insiden nyeri lutut anterior • Insiden pelebaran terowongan yang
dan nyeri lutut yang lebih tinggi
lebih tinggi • Keterlambatan elektromekanis pada
• Peningkatan insiden fleksor/kelemahan lutut
dari OA pasca-ACL
rekonstruksi
• Defisit ekstensi lutut yang
lebih tinggi karena
perlengketan
OA, osteoartritis; ACL, ligamen cruciatum anterior
Keuntungan dari cangkok tendon patela
Data biomekanik yang membandingkan cangkok PT dan HT
dengan ACL asli menemukan bahwa cangkok PT memiliki beban
maksimum 2730 N atau 2900 N (tergantung apakah bagian
tengah atau tengah BPTB yang diuji), dan kekakuan sekitar 57
MPa yang diterjemahkan sebagai menjadi antara sekitar 160
hingga 170% lebih kuat dan 150% lebih kaku daripada ACL asli.48
Sebaliknya, komponen HT - tendon semitendinosus dan gracilis -
ditemukan memiliki beban maksimum 1220 N dan 840 N serta
kekakuan 89 MPa dan 112 MPa, sesuai dengan 70% dan 49% ACL
asli untuk beban serta 234% dan 295% dari ACL asli untuk
kekakuan.48Khususnya, penggunaan beberapa tegakan
menghasilkan dua kali lipat beban dan kekakuan maksimum
untuk tendon semitendinosus dan gracilis, dan oleh karena itu
teknik yang tepat perlu dipertimbangkan dan terkait dengan
hasil yang diharapkan.49Singkatnya, kedua cangkok yang
digunakan dalam rekonstruksi ACL melebihi kekuatan
biomekanik dan kekakuan ACL asli dan ini telah terbukti menjadi
pendekatan yang aman dalam upaya untuk menghilangkan
risiko robekan cangkok.28
Salah satu keuntungan utama dari cangkok PT adalah tingkat
robekan ulang yang lebih rendah dibandingkan dengan cangkok
hamstring. Graft PT diyakini terkait dengan tingkat kegagalan yang
lebih rendah, dengan meta-analisis menunjukkan insiden kegagalan
cangkok 1,9%melawan4,9% untuk cangkok HT.50Ini juga dikonfirmasi
dalam meta-analisis hanya studi level-I yang menunjukkan tingkat
kegagalan 7,2% dan 15,8% untuk PT dan HT, masing-masing. Meta-
analisis lain melaporkan tingkat yang lebih rendah, tetapi gagal
menunjukkan signifikansi (2,5%vs3,3%, RR 0,78, 95% CI 0,41 hingga
1,50) untuk PT dan HT, masing-masing,28sementara analisis lain
menunjukkan tidak ada signifikansi antara kelompok mengenai
tingkat kegagalan.28,51,52
Hal ini menyebabkan saran bahwa fiksasi cangkok juga
merupakan aspek penting dari kegagalan bedah. Disarankan
bahwa, tergantung pada cangkok yang digunakan, jenis fiksasi
harus disesuaikan.53-57Secara khusus, ditemukan bahwa sekrup
interferensi menawarkan sifat beban dan kekakuan maksimum
untuk cangkok PT, mirip dengan ACL asli.56
 REKONSTRUKSI LIGAMEN KRUSIATA ANTERIOR: PRINSIP PENGOBATAN
Ini sangat penting karena cangkok PT disarankan untuk
mempromosikan remodeling dan penyembuhan cangkok karena
adanya sumbat tulang. Dalam sebuah penelitian pada hewan, beban
kegagalan maksimum lebih tinggi pada cangkok PT pada tiga
minggu dibandingkan dengan cangkok tendon fleksor, menunjukkan
bahwa cangkok PT dapat menjalani ligamen dan revaskularisasi lebih
awal dan ini memungkinkan kembalinya aktivitas lebih awal.58-60
Strategi biologis yang dapat meningkatkan penyembuhan
cangkok menjadi populer; namun penelitian tambahan
diperlukan sebelum membuat kesimpulan pasti tentang
keefektifannya.61-63
akhirnya, dalam beberapa laporan, cangkok PT terbukti
dapat mengembalikan stabilitas lutut lebih dekat. Memang,
dalam metaanalisis persentase pasien yang menunjukkan
perbedaan sisi-ke-sisi arthrometer KT-1000 <3 mm adalah
73,8%melawan79% untuk pasien hamstring (p <0,05).50
Meta-analisis lain dari 22 penelitian dengan sekitar 2000 pasien
menunjukkan risiko pergeseran poros positif yang lebih rendah (RR =
0,7, 95% CI, 0,53 hingga 0,93; p = 0,01).52Menganalisis delapan
penelitian dengan 550 pasien, ditunjukkan bahwa PT dikaitkan
dengan peluang yang lebih tinggi untuk kembali ke tingkat aktivitas
sebelum cedera (OR = 1,48, 95% CI, 1,03 hingga 2,12; p = 0,03).52Tren
yang sama ditunjukkan dalam RCT jangka panjang baru-baru ini
dengan tindak lanjut pada 15 tahun, menunjukkan bahwa persentase
yang lebih tinggi dari pasien yang direkonstruksi dengan cangkok PT
berpartisipasi dalam kegiatan yang berhubungan dengan olahraga
(p = 0,05). Temuan ini sesuai dengan laporan serupa yang
mendukung cangkok patela untuk uji Lachman dan pivot shift.28,51
Kerugian dari cangkok tendon patela
Tendon patela dikaitkan dengan persentase yang lebih tinggi
dari nyeri lutut anterior dan nyeri lutut. Sebuah metaanalisis
terbaru dari 12 studi, dengan data dari sekitar 850 pasien,
menunjukkan insiden nyeri lutut anterior yang lebih tinggi
secara signifikan pada cangkok PT (RR = 1,71, 95% CI, 1,35
hingga 2,16; p <0,01).52Nyeri lutut juga lebih buruk pada
pasien PT (RR = 2,05, 95% CI, 1,51-2,77; p <0,01).52Dalam
meta-analisis lain, kelompok tendon patela menderita nyeri
lutut anterior di 17,4%melawan11,5% pada kelompok
hamstring.50Peningkatan insiden nyeri lutut anterior dan
nyeri lutut, sebagai bagian dari morbiditas panen cangkok PT
adalah temuan yang konsisten dari beberapa laporan.51
Selain rasa sakit saat berlutut, kekhawatiran lain dengan cangkok
PT adalah peningkatan insiden OA yang dilaporkan dengan PT
dibandingkan dengan cangkok hamstring (45%).melawan14% pasien,
masing-masing (p = 0,002).10Ini dikonfirmasi dalam meta-analisis
studi dengan> lima tahun tindak lanjut, di mana cangkok patela
dikaitkan dengan insiden yang lebih tinggi dari osteoarthritis
radiografi.64Secara khusus, dalam empat penelitian yang melibatkan
290 pasien, cangkok tendon patela memiliki insiden artritis
degeneratif yang lebih tinggi. (RR = 1,61, 95% CI, 1,08 hingga 2,4; p =
0,02).64Namun, insiden operasi meniskus yang lebih tinggi terjadi
pada kelompok tendon patela, dan tidak semua penelitian diacak.64
Temuan ini belum
telah dikonfirmasi dari laporan jangka panjang lainnya,28,65,67dan itu
mungkin terkait dengan peningkatan kelemahan yang ditemukan pada
kelompok PT pada tujuh tahunmelawandua tahun tindak lanjut.10Namun,
penelitian lebih lanjut dengan studi tindak lanjut jangka panjang
diperlukan untuk mengklarifikasi apakah hubungan ini ada.
akhirnya, cangkok patela ditemukan terkait dengan tingkat
perlengketan yang lebih tinggi yang akan menyebabkan
manipulasi di bawah anestesi.50Komplikasi ini mungkin terkait
dengan persentase signifikan dari defisit ekstensi yang
ditemukan pada pasien cangkok tendon patela. Secara khusus,
dalam sub-kelompok meta-analisis lebih dari 1000 pasien, risiko
pasien tendon patela yang mengalami defisit ekstensi> 3° lebih
tinggi (1,71, 95% CI 1,25 hingga 2,33; p <0,01). Semua kelemahan
di atas terkait dengan tingkat morbiditas yang tinggi, juga terkait
dengan rekonstruksi cangkok PT yang berpotensi menyebabkan
kinerja dan tingkat aktivitas yang lebih rendah pada atlet
berkinerja tinggi yang dirawat dengan cangkok PT.49Sebagai
akibatnya, disarankan bahwa tingkat robekan ulang yang lebih
rendah mungkin disebabkan oleh partisipasi yang lebih rendah
dalam olahraga pasca operasi.
Keuntungan dari tendon hamstring
Keuntungan utama dari pencangkokan tendon hamstring adalah
morbiditas situs donor yang lebih rendah terkait dengan
pengambilannya. Memang, pemanenan hamstring mungkin merupakan
teknik yang menantang secara teknis, tetapi ini menyebabkan sayatan
yang lebih kecil yang menghasilkan penampilan luka yang lebih baik
secara kosmetik, hasil yang mungkin penting pada pasien wanita muda.
Juga, ini menyebabkan nyeri lutut anterior yang jauh lebih sedikit dan
insiden nyeri lutut yang lebih sedikit, seperti dijelaskan di atas.28,50,52
Komplikasi yang terkait dengan cangkok hamstring agak kecil
(misalnya, keterlambatan elektromekanis pada fleksor lutut dan
kelemahan) dan tidak terbukti menyebabkan gangguan
fungsional.68,69Menariknya, sebagian besar laporan
menyarankan regenerasi paha belakang dalam waktu dua tahun
dari operasi, sementara pemulihan tendon patela mungkin
merupakan proses yang lebih lama.68,70-72
Kekurangan tendon hamstring
Pelebaran terowongan dilaporkan lebih sering dengan cangkok
hamstring. Ini bertentangan dengan keyakinan awal bahwa, karena
cangkok hamstring mengisi terowongan yang dibor sepenuhnya, itu
akan dikaitkan dengan pelebaran terowongan yang lebih sedikit.
Secara khusus, ditemukan bahwa peningkatan terowongan kira-kira
dua kali lipat dibandingkan dengan cangkok tendon patela (~ 20%
melawan ~10% dan 25%melawan15% peningkatan peningkatan
terowongan tibialis untuk tampilan anteroposterior dan lateral, p =
0,003 dan p = 0,01, masing-masing). Sebuah penelitian pada hewan
menyoroti pentingnya kekakuan cangkok dan hipertrofi cangkok
karena remodeling untuk pengembangan pelebaran terowongan.73
Tiga studi terkontrol secara acak menunjukkan persentase yang lebih
tinggi dari pelebaran terowongan femoralis pada pasien yang diobati
dengan cangkok hamstring;14,47,74Namun, hanya satu dari mereka
yang melaporkan kelemahan lutut secara signifikan lebih tinggi di
401
Meja 2.Keuntungan dan kerugian dari allograft
Allograft
Keuntungan • Tidak ada morbiditas tempat donor
• Waktu pembedahan lebih singkat
• Pastikan panjang dan diameter cangkok yang memadai
Kekurangan • Tingkat kegagalan yang lebih tinggi
• Biaya lebih tinggi
• Stabilitas lutut yang lebih buruk diukur dalam beberapa penelitian
• Potensi penularan penyakit dan tingkat infeksi yang lebih tinggi
kelompok hamstring.47Pemadatan pasak tulang autologus ke
dalam terowongan tibialis terbukti mengurangi luas
penampang terowongan tibialis dan mencegah perluasan
terowongan pada sekitar 90% pasien setelah satu hingga
dua tahun pasca operasi.75
alografmelawanautograft
Pilihan allograft untuk rekonstruksi ACL adalah tendon patela,
Achilles, dan tibialis. Keuntungan utama dari allografts adalah
kurangnya morbiditas situs donor, waktu operasi yang lebih
singkat dan jaminan jaringan graft yang memadai. Sebaliknya,
allografts dikaitkan dengan risiko penularan penyakit, potensi
penggabungan tertunda dan respon imun, sementara
peningkatan biaya mungkin juga menjadi perhatian.
Keuntungan dari allograft
Allografts tidak memiliki morbiditas terkait donor situs, yang
mungkin menjadi batasan penting untuk autografts, seperti
yang terlihat pada persentase nyeri lutut anterior yang
mempengaruhi hingga 40% pasien.47,76lebih lanjut, waktu
operasi ketika allograft digunakan secara signifikan lebih pendek
dibandingkan dengan autograft, seperti yang ditunjukkan dalam
meta-analisis yang membandingkan allograft hamstring dan
allograft jaringan lunak (59 menitvs77 menit, p = 0,008 masing-
masing). akhirnya, dalam kasus tertentu, panjang dan diameter
jaringan yang digunakan sebagai autograft dapat bervariasi dan
tidak memadai untuk rekonstruksi yang diinginkan.77Masalah ini
diatasi dengan penggunaan allograft. Pentingnya faktor-faktor
ini dapat diremehkan dalam analisis penilaian klinis, tetapi
semuanya perlu dipertimbangkan; morbiditas donor dapat
mempengaruhi hasil subjektif pasien dan hubungan pasien-
dokter, sementara waktu pembedahan yang lebih pendek
biasanya diterjemahkan ke dalam kemampuan ahli bedah untuk
melakukan rekonstruksi ACL tambahan per hari.
Kerugian dari allografts
Tingkat kegagalan yang lebih tinggi tetap menjadi perhatian utama
untuk allografts. Dalam desain kohort prospektif, rekonstruksi ACL
menggunakan allograft terbukti memiliki tingkat kegagalan hingga
empat kali lebih tinggi jika dibandingkan dengan yang menggunakan
autograft.78Dalam meta-analisis yang melibatkan lebih dari 5000
pasien dengan allograft/autograft tendon patela, juga menunjukkan
bahwa allograft menghasilkan
402
peningkatan tiga kali lipat dalam tingkat re-ruptur. Dalam meta-analisis
yang melibatkan lebih dari 500 pasien, PT allografts terbukti memiliki
risiko re-ruptur yang lebih tinggi dibandingkan dengan PT autografts (OR
= 5,03, p = 0,01). Baru-baru ini, sebuah metaanalisis dari sembilan RCT dan
sepuluh tinjauan sistematis melaporkan kegagalan klinis yang lebih
rendah untuk autograft (RR, 0,47; p = 0,0007).79
Dua meta-analisis lainnya gagal menunjukkan perbedaan dalam
kegagalan klinis dan tingkat operasi ulang antara allografts dan
autografts.80,81Menariknya, perbedaan ini dihapuskan ketika cangkok
yang diproses dengan iradiasi atau bahan kimia dikeluarkan,82
menunjukkan bahwa iradiasi cangkok dan pemrosesan kimia
merupakan faktor penting untuk kegagalan cangkok. Memang,
ketika dianalisis secara terpisah, allograft BPTB non-iradiasi memiliki
tingkat kegagalan cangkok yang sama dengan autograft (masing-
masing 8,8% dan 6,1%).83Terlepas dari tren yang menunjukkan
kinerja yang lebih baik untuk autograft, studi terkontrol acak
tambahan penting untuk menyelesaikan kontroversi yang ada antara
allografts dan autografts.
Dalam hal stabilitas lutut, literatur sangat kontroversial.
Allografts terbukti berhubungan dengan persentase pengukuran
lutut yang tidak stabil yang lebih tinggi dibandingkan dengan
autografts (14%vs5,3%) masing-masing.84Sebuah meta-analisis
dari 38 studi yang menyertakan data untuk lebih dari 2500
pasien menunjukkan bahwa persentase pasien dengan
perbedaan sisi ke sisi <3 mm adalah 75,3% dan 60,2% untuk
autograft dan allograft, masing-masing.85
Menariknya, hasil fungsional juga mendukung autograft
dengan uji Lachman yang lebih baik (RR, 1,18; p = 0,03), dan
skor Tegner (WMD, 0,36; p = 0,004).79Namun, laporan lain
tidak menemukan perbedaan; meta-analisis autograft
hamstringmelawanallograft jaringan lunak disukai sedikit
allograft untuk KT arthrometer laxity <3 mm, (RR = 1,1, 95%
CI 0,89 hingga 1,39), dan Lachman negatif (RR = 1,37, 95% CI
0,88 hingga 2,14) (81). Sebuah meta-analisis dari enam studi
yang menganalisis sekitar 650 pasien juga tidak menemukan
perbedaan (RR = 1,19, CI 95% 0,63-2,24; p = 0,59, mendukung
allograft).80
Allograft ACL juga dikaitkan dengan biaya yang lebih tinggi dan
tingkat infeksi yang lebih tinggi. Biaya yang lebih tinggi secara
statistik dilaporkan untuk PT allograft dengan total biaya rata-rata
per kasus menjadi US$4147melawanUS$3154 untuk autograft PT (p <
0,001).86Laporan lain yang membandingkan hamstring autograft dan
tibialis anterior allograft juga menunjukkan biaya yang lebih tinggi
sekitar US$1000 untuk allograft (US$5195vs US$4072, p < 0,001).87
Namun, beberapa laporan menunjukkan bahwa biaya rawat inap di
rumah sakit dapat meningkat sebagai akibat dari kemungkinan
rawat inap semalam yang lebih tinggi karena morbiditas situs donor
autograft dan peningkatan waktu pembedahan.87
Dalam analisis efektivitas biaya, allograft ditemukan sebagai pilihan
yang kurang hemat biaya.88Ketika mengevaluasi biaya, seseorang
harus mempertimbangkan risiko infeksi yang dilaporkan lebih tinggi
pada allografts.89Namun, temuan ini tidak dikonfirmasi dalam
laporan serupa, tidak menunjukkan peningkatan risiko infeksi
dengan jaringan allograft.88,90
 REKONSTRUKSI LIGAMEN KRUSIATA ANTERIOR: PRINSIP PENGOBATAN
Karakteristik posisi IDEAL
Penempatan yang tepat dari cangkok ACL telah terbukti
sangat penting untuk umur panjang cangkok. Malposisi
cangkok ACL, misalnya pada penempatan anterior
terowongan tibialis, dikaitkan dengan pelampiasan atap.91
Pelampiasan atap dari cangkok ACL yang direkonstruksi diketahui
lebih awal sebagai faktor signifikan yang menyebabkan kegagalan
cangkok.91-94selanjutnya, tingkat pelampiasan dikaitkan dengan
peningkatan risiko kegagalan cangkok ACL pada dua tahun tindak
lanjut (100% pada pelampiasan parahvs29% dalam pelampiasan
sedang).91Oleh karena itu, masuk akal untuk menyarankan bahwa
setiap upaya harus dilakukan untuk menghindari malposisi dari
cangkok ACL.
Identifikasi pentingnya penempatan yang tepat dari
cangkok ACL menyebabkan studi ekstensif tentang
karakteristik anatomi ACL asli selama beberapa dekade
terakhir, dalam upaya untuk meniru fitur anatomi ini
selama rekonstruksi ACL. Perlekatan osseus tibialis dan
femoralis dari ACL telah dipelajari secara luas, dan
meskipun secara tradisional masing-masing memiliki
bentuk oval dan bulan sabit, variasi potensial dalam
bentuknya telah disarankan.95,96Karakteristik anatomi dari
perlekatan, dalam hubungannya dengan kecenderungan
untuk menghindari pelampiasan, menyebabkan konsep
operasi yang menarik, seperti penempatan cangkok ACL
yang teliti dalam jejak kaki tibialis dan femoralis, yaitu
restorasi jejak kaki lengkap.97
mengikuti konsep rekonstruksi ACL anatomis yang sama
berdasarkan perlekatan tulang, penggunaan cangkok berkas
ganda diusulkan untuk mereplikasi berkas anteromedial dan
posterolateral, seperti yang dijelaskan dalam ACL asli.98,99
Namun, teknik ini tidak secara klinis mengkonfirmasi temuan
biomekanik, yang menunjukkan stabilitas rotasi lutut yang
lebih baik akan dihasilkan.100lebih lanjut, tegangan pada
bundel PL pada ekstensi lutut bisa sangat tinggi sehingga
dapat menyebabkan ruptur atau atenuasi graft dini.101Saat
ini, rekonstruksi double-bundle jarang dilakukan.5,102-104
Terlepas dari studi tentang lampiran, minat yang meningkat
telah berkembang sehubungan dengan karakteristik anatomi
dan bentuk zat tengah ACL. Secara khusus, diketahui bahwa ACL
memiliki luas penampang yang lebih kecil pada zat tengahnya
dibandingkan dengan lampirannya.105lebih lanjut, dijelaskan
bahwa ACL memiliki bentuk seperti pita di sepanjang
panjangnya, dan dekat dengan perlekatan tibianya, ia mengipasi
seperti terompet untuk menempel pada tibia.106Penting untuk
mengenali implikasi bedah yang muncul dari pengamatan ini,
terutama ketika menyadari bahwa ligamentum cruciatum
posterior menempati sebagian besar area takik, hanya
menyisakan celah 5 mm untuk cangkok ACL.106Oleh karena itu,
proses yang lebih kompleks sangat penting untuk penentuan
posisi cangkok ACL dalam upaya untuk menggabungkan
anatomi, histologis, isometrik,
dan fitur biomekanik saat membuat keputusan selama
rekonstruksi ACL.
Baru-baru ini, petunjuk-petunjuk yang berguna dijelaskan
menggunakan akronim IDEAL untuk merangkum fitur-fitur penting
dari posisi terowongan femoralis ACL: I-isometrik, D - langsung, E-
eksentrik, SEBUAH-anatomis, dan saya-ketegangan/fleksi rendah
pola yang terjadi dalam satu siklus penuh gerakan lutut.
Selama fleksi dan ekstensi lutut, tidak semua serat ACL
berada di bawah tekanan sepanjang siklus fleksi/ekstensi
penuh.107.108Hal ini disebabkan oleh perubahan panjang
yang diamati selama fleksi, yang mengakibatkan berkas
AM menjadi rileks (memanjang) dan berkas PL menjadi
kencang (memendek) pada fleksi lutut.108.109. Bundel AM
dianggap sebagai pusat rotasi ACL, yang menunjukkan
perilaku yang lebih isometrik dari bundel ini.109Studi
isometrik menunjukkan bahwa posisi di jejak femoralis
yang berpotensi memastikan isometri berada secara
eksentrik, di bagian paling anterior dan superior
(proksimal) dari tapak, di persimpangan bundel
anteromedial dan perantara (gbr. 1).108.110.111Posisi ini
didemonstrasikan yang dapat memastikan reproduksi
perilaku ketegangan-fleksi normal dari ACL asli.5
Serabut kolagen pada perlekatan femoralis termasuk
dalam dua kategori berbeda:langsungserat, yang langsung
melekat pada bagian anterior dari penyisipan ACL osseous
sepanjang punggungan interkondilus lateral, sertatidak
langsungserat, yang kurang padat, tidak memiliki struktur
empat lapis tradisional perlekatan tulang ligamen, dan
terletak di bagian posterior tapak ACL.96Karena karakteristik
histologisnya, serat tidak langsung dianggap sebagai tautan
mekanis yang lebih lemah daripada yang langsung, dan oleh
karena itu, disarankan agar terowongan femoralis
ditempatkan di area tulang. langsungpenyisipan serat (gbr.
1).5,96Oleh karena itu, area yang 1) memenuhi kriteria
isometri di atas, 2) terletak di dalam tapak untuk
menghindari pelampiasan, 3) mengembalikan pola ACL
ekstensi fleksi rendah dan 4) terletak di wilayah penyisipan
serat langsung harus ditargetkan untuk posisi terowongan
femoralis (gbr. 2).
Seperti dibahas di atas, menghindari pelampiasan sangat penting
untuk kelangsungan hidup cangkok. Cangkok yang diposisikan di
luar anatomismargin jejak kaki memiliki risiko pelampiasan yang
lebih besar dan, oleh karena itu, pada akhirnya akan gagal. Ada dua
jenis pelampiasan yang berbeda: pelampiasan atap dan pelampiasan
posterior cruciate ligament (PCL) yang terjadi secara berbeda dan
harus diperlakukan secara berbeda. untuk pelampiasan atap, sangat
penting untuk memastikan bahwa pintu masuk terowongan tibialis
tepat di belakang atap interkondilus dengan lutut pada posisi
hiperekstensi pasif maksimum. Pelampiasan atap adalah masalah
klinis yang muncul dalam ekstensi dengan dua konsekuensi, yaitu
hilangnya ekstensi dan/atau peningkatan kelemahan. Pelampiasan
PCL terjadi pada fleksi lutut di mana cangkok ACL terletak di atas
cangkok PCL. Untuk mengatasi masalah ini, ahli bedah harus
memastikan:
403
Gambar 1Topografi pada tapak femoralis yang memastikan penempatan cangkok secara isometrik, eksentrik, langsung di lokasi tegangan rendah.5
Gambar 2.Lokasi yang benar atau IDEAL untuk terowongan femoralis
(lihat lingkaran hitam) ditampilkan ditumpangkan pada garis besar
topografi dari lima karakteristik yang harus dipenuhi ketika menilai di
mana memposisikan terowongan femoralis.
bahwa ada ruang segitiga yang memadai antara tepi
lateral cangkok dan batas medial PCL.
404
Jika ada ruang yang cukup, maka fenomena pelampiasan
PCL tidak dapat terjadi setelah 110° pada fleksi lutut.
Menempatkan cangkok di dalam jejak kaki ACL asli
disarankan untuk memastikan posisi cangkok yang benar
dengan risiko minimal pelampiasan atap dan PCL.
Ditunjukkan bahwa memposisikan terowongan femoralis
pada 60 ° di bidang koronal dapat menurunkan
ketegangan cangkok dengan meminimalkan risiko
cangkok ACL menimpa PCL selama fleksi terminal.112
Akibatnya, cangkok harussama jauh antara tepi PCL dan
tepi bawah takik kondilus femoralis untuk
memungkinkan kondisi ini ada (gbr. 1).
akhirnya, karakteristik penting yang terkait dengan kelangsungan
hidup yang tinggi dari cangkok ACL adalah menghindari beban tinggi
yang dialami dari cangkok melalui gerakan fleksi-ekstensi lutut. Telah
ditunjukkan bahwa cangkok yang ditempatkan di posterior
mengalami gaya pembebanan yang tinggi dalam ekstensi.101Selain
itu, posisi cangkok yang rendah pada tepi kondilus femoralis dapat
menyebabkan tegangan ekstensi yang tinggi. Ini menjelaskan tingkat
revisi yang lebih tinggi yang telah ditunjukkan dalam data registri
dengan teknik portal AM, dibandingkan dengan teknik transtibial.113
Sebaliknya, pemosisian cangkok ke anterior menghasilkan pola gaya
yang mirip dengan ACL asli pada translasi anterior dan
 REKONSTRUKSI LIGAMEN KRUSIATA ANTERIOR: PRINSIP PENGOBATAN
aplikasi torsi internal.101Oleh karena itu, penempatan tegangan
rendah berarti bahwa cangkok harus ditempatkan di area dengan
tegangan rendah, sehingga cangkok tidak akan terkena gaya yang
dapat melebihi kekuatannya dan menyebabkannya gagal (gbr. 1).
Ringkasan
Robekan ligamen cruciatum anterior adalah kejadian
yang merugikan bagi setiap pasien, dan manajemen yang
tepat penting untuk memastikan kembalinya aktivitas
sebelum cedera tetapi juga untuk mencegah komplikasi
jangka panjang akibat cedera lutut. Meskipun terdapat
beberapa kontroversi dalam rekonstruksi ACL, penelitian
sistematis mampu memberikan jawaban atas pertanyaan
penting. Manajemen bedah robekan ACL tampaknya
menjadi jawaban pada pasien yang ingin mengembalikan
tingkat aktivitas pra-cedera mereka. Waktu rekonstruksi
dan rehabilitasi sangat penting untuk keberhasilan hasil.
Setiap jenis cangkok memiliki kelebihan dan kekurangan
tertentu; oleh karena itu, pemilihan cangkok yang hati-
hati untuk setiap pasien adalah penting. akhirnya, teknik
bedah harus mengikuti prinsip dasar biomekanik dan
anatomi ACL,
Informasi penulis
Universitas California, Davis, AS
Korespondensi harus dikirim ke: Nikolaos K. Paschos, Departemen
Teknik Biomedis, Universitas California, Davis, CA 95616, AS. Email:
paschos.nikolaos@gmail.com
Konflik kepentingan
S. Howell melaporkan biaya pribadi dari Zimmer Biomet, tidak terkait dengan pekerjaan ini.
laporan pendanaan
Tidak ada manfaat dalam bentuk apa pun yang diterima atau akan diterima dari pihak komersial yang
terkait langsung atau tidak langsung dengan pokok bahasan artikel ini.
lisensi
© 2016 Penulis
Artikel ini didistribusikan di bawah persyaratan lisensi Creative Commons Attribution-
NonCommercial 4.0 International (CC BY-NC 4.0) (https://creativecommons.org/
licenses/by-nc/4.0/) yang mengizinkan penggunaan non-komersial, reproduksi dan
distribusi karya tanpa izin lebih lanjut asalkan karya asli tersebut diatribusikan.
referensi
1. griffin LY, Agel J, Albohm mJ, dkk.Cedera ligamen anterior tanpa kontak: faktor
risiko dan strategi pencegahan.J Am Acad Orthop Surg2000;8:141-150.
2. mall nA, Chalmers Pn, moric m, dkk.Insiden dan tren rekonstruksi ligamen
anterior di Amerika Serikat.Am J Sports Med2014;42:2363-2370.
3. Parkkari J, Pasanen K, mattila Vm, Kannus P, rimpelä A.Risiko cedera
ligamen lutut pada remaja dan dewasa muda: studi kohort berbasis
populasi dari 46.500 orang dengan tindak lanjut 9 tahun.Br J Sports Med
2008;42:422-426.
4. Prodromos CC, han Y, rogowski J, Joyce B, shi K.Sebuah meta-analisis dari kejadian
robekan ligamen anterior sebagai fungsi dari jenis kelamin, olahraga, dan rejimen
pengurangan cedera lutut.Artroskopi2007;23:1320-5 e6.
5. Pearle Ad, mcAllister d, howell sm.Alasan penempatan cangkok strategis dalam
rekonstruksi ligamen anterior: posisi terowongan femoralis IDEAL.Am J Orthop (Belle
Mead NJ)2015;44:253-258.
6. gillquist J, messner K.Rekonstruksi ligamen cruciatum anterior dan insiden gonarthrosis
jangka panjang.Olahraga Med1999;27:143-156.
7. lohmander ls, englund Pm, dahl ll, roos em.Konsekuensi jangka panjang dari cedera
ligamen anterior dan meniskus: osteoartritis.Am J Sports Med2007;35:1756-1769.
8. roos h, Adalberth t, dahlberg l, lohmander ls.Osteoarthritis lutut setelah cedera
pada ligamen anterior atau meniskus: pengaruh waktu dan usia. Tulang Rawan
Osteoarthritis1995;3:261-267.
9. Järvelä t, Paakkala t, Kannus P, Järvinen m.Insiden osteoarthritis patellofemoral
dan temuan terkait 7 tahun setelah rekonstruksi ligamen anterior dengan autograft
tendon-tulang tulang-patela.Am J Sports Med2001;29:18-24.
10. roe J, Pinczewski lA, russell VJ, dkk.Tindak lanjut 7 tahun tendon patela dan
cangkok tendon hamstring untuk rekonstruksi ligamen anterior artroskopik:
perbedaan dan persamaan.Am J Sports Med. 2005;33:1337-1345.
11. li rt, lorenz s, Xu Y, dkk.Prediktor osteoartritis lutut radiografi setelah
rekonstruksi ligamen anterior.Am J Sports Med. 2011;39:2595-2603.
12. oiestad Be, holm i, Aune AK, dkk.Fungsi lutut dan prevalensi osteoarthritis lutut
setelah rekonstruksi ligamen anterior: studi prospektif dengan 10 sampai 15 tahun
masa tindak lanjut.Am J Sports Med2010;38:2201-2210.
13. salmon lJ, russell VJ, refshauge K, dkk.Hasil jangka panjang dari rekonstruksi
ligamen anterior endoskopik dengan autograft tendon patela: tinjauan minimal 13
tahun.Am J Sports Med2006;34:721-732.
14. Aglietti P, giron f, Buzzi r, Biddau f, sasso f.Rekonstruksi ligamen cruciatum
anterior: tendon-tulang-tulang-patela dibandingkan dengan cangkok tendon
semitendinosus dan gracilis ganda. Sebuah prospektif, uji klinis acak.Bedah Sendi
Tulang J [Am] 2004;86-A:2143-2155.
15. fithian dC, Paxton eW, stone ml, dkk.Percobaan prospektif dari algoritma
pengobatan untuk pengelolaan lutut cedera ligamen anterior.Am J Sports Med
2005;33:335-346.
16. hawkins rJ, misamore gW, merritt tr.Tindak lanjut dari robekan ligamen anterior
terisolasi akut yang tidak dioperasi.Am J Sports Med1986;14:205-210.
17. Kannus P, Järvinen m.Robekan ligamen anterior cruciatum yang dirawat secara
konservatif. Hasil jangka panjang.Bedah Sendi Tulang J [Am]1987;69-A:1007-1012.
18. mizuta h, Kubota K, shiraishi m, dkk.Pengobatan konservatif robekan lengkap ligamen cruciatum
anterior pada pasien dengan kerangka yang belum matang.Bedah Sendi Tulang J [Br] 1995;77-
B:890-894.
19. Casteleyn PP, handelberg f.Manajemen non-operatif cedera ligamen
anterior pada populasi umum.Bedah Sendi Tulang J [Br]1996;78-B:446-451.
20. Kessler mA, Behrend h, henz s, dkk.Fungsi, osteoarthritis, dan aktivitas setelah ACL-
rupture: 11 tahun hasil tindak lanjut dari perawatan konservatif versus rekonstruktif.Bedah
Lutut Olahraga Traumatol Arthrosc2008;16:442-448.
21. frobell rB, roos em, roos hp, ranstam J, lohmander ls.Uji coba
pengobatan secara acak untuk robekan ligamen anterior akut.N Engl J Med
2010;363:331-342.
405
22. linko e, harilainen A, malmivaara A, seitsalo s.Intervensi bedah versus konservatif untuk 39. dandy dJ, edwards dJ.Masalah dalam mendapatkan kembali ekstensi penuh lutut setelah

ruptur ligamen anterior pada orang dewasa.Pembaruan Sistem Basis Data Cochrane rekonstruksi ligamen anterior: apakah ada artrofibrosis?Bedah Lutut Olahraga Traumatol

2005;:CD001356. Arthrosc1994; 2:76-79.

23. richmond JC, lubowitz Jh, Poehling gg.Intervensi operatif yang cepat mengurangi 40. marcacci m, Zaffagnini s, iacono f, neri mP, Petitto A.Rekonstruksi awal versus
osteoartritis jangka panjang setelah robekan ligamen lutut anterior.Artroskopi akhir untuk ruptur ligamen anterior. hasil setelah lima tahun masa tindak lanjut.Am J
2011;27:149-152. Sports Med1995;23:690-693.

24. millett PJ, Willis AA, Warren rf.Cedera terkait pada robekan ligamen anterior pediatrik 41. eitzen i, holm i, risberg mA.Kekuatan paha depan pra operasi merupakan
dan remaja: apakah penundaan perawatan meningkatkan risiko robekan meniscal? Artroskopi prediktor signifikan fungsi lutut dua tahun setelah rekonstruksi ligamen anterior.Br J
2002;18:955-959. Sports Med2009;43:371-376.

25. dumont gd, hogue gd, Padalecki Jr, okoro n, Wilson Pl.Cedera meniscal dan 42. schmitt lC, Paterno mV, hewett te.Dampak asimetri kekuatan paha depan
chondral yang terkait dengan robekan ligamen anterior pediatrik: hubungan waktu femoris pada kinerja fungsional saat kembali berolahraga setelah rekonstruksi
perawatan dan faktor khusus pasien.Am J Sports Med2012;40:2128-2133. ligamen anterior.J Orthop Sports Phys There2012;42:750-759.

26. lawrence Jt, Argawal n, ganley tJ.Degenerasi sendi lutut pada pasien dengan kerangka yang 43. eitzen i, moksnes h, snyder-mackler l, risberg mA.Program terapi latihan 5 minggu yang
belum matang dengan diagnosis robekan ligamen anterior: apakah ada bahaya dalam penundaan progresif mengarah pada peningkatan yang signifikan dalam fungsi lutut lebih awal setelah
pengobatan?Am J Sports Med2011;39:2582-2587. cedera ligamen anterior.J Orthop Sports Phys There2010;40:705-721.

27. moksnes h, engebretsen l, risberg mA.Prevalensi dan insiden cedera meniskus dan 44. shelbourne Kd, foulk dA.Waktu operasi pada robekan ligamen anterior akut pada
tulang rawan baru setelah algoritma pengobatan nonoperatif untuk robekan ACL pada anak- kembalinya kekuatan otot paha depan setelah rekonstruksi menggunakan cangkok tendon
anak yang belum matang: studi prospektif MRI.Am J Sports Med2013;41:1771-1779. patela autogenous.Am J Sports Med1995;23:686-689.

28. mohtadi ng, Chan ds, Kn mungil, Whelan dB.Tendon patela versus autograft tendon 45. Xergia sA, mcClelland JA, Kvist J, Vasiliadis hs, georgoulis Ad.Pengaruh pilihan
hamstring untuk ruptur ligamen anterior pada orang dewasa.Pembaruan Sistem Basis Data cangkok pada kekuatan otot isokinetik 4-24 bulan setelah rekonstruksi ligamen
Cochrane2011;:CD005960. anterior.Bedah Lutut Olahraga Traumatol Arthrosc2011;19:768-780.

29. tiamklang t, sumanont s, foocharoen t, laopaiboon m.Rekonstruksi bundel ganda 46. grindem h, granan lP, risberg mA, dkk.Bagaimana kombinasi program
versus bundel tunggal untuk ruptur ligamen anterior pada orang dewasa. Pembaruan Sistem rehabilitasi pra operasi dan pasca operasi mempengaruhi hasil rekonstruksi ACL 2
Basis Data Cochrane2012;11:CD008413. tahun setelah operasi? Perbandingan antara pasien di Kohort ACL Delaware-Oslo dan

30. Karlsson J, Kartus J, magnusson l, dkk.Rekonstruksi subakut versus Registri Ligamen Lutut Nasional Norwegia.Br J Sports Med2015;49:385-389.

tertunda dari ligamen anterior pada atlet kompetitif.Bedah Lutut Olahraga 47. penebang JA, Webster Ke.Perbandingan acak dari tendon patela dan tendon hamstring
Traumatol Arthrosc1999;7:146-151. rekonstruksi ligamen anterior cruciatum.Am J Sports Med2003;31:564-573.

31. PA indelicato, Bittar es.Perspektif lesi yang terkait dengan insufisiensi ACL lutut. Sebuah 48. noyes fr, Butler dl, grood es, Zernicke rf, hefzy ms.Analisis biomekanik dari cangkok
tinjauan dari 100 kasus.Clin Orthop Relat Res1985;198:77-80. ligamen manusia yang digunakan dalam perbaikan dan rekonstruksi ligamen lutut.Bedah

32. de roeck nJ, lang-stevenson A.Robekan meniscal bertahan menunggu Sendi Tulang J [Am]1984;66:344-352.

rekonstruksi ligamen anterior.Cedera2003;34:343-345.

49. hamner dl, Brown Ch Jr, steiner me, hecker At, hayes WC.Cangkok tendon hamstring

33. tayton e, Verma r, higgins B, gosal h.Korelasi waktu dengan robekan meniscal pada untuk rekonstruksi ligamentum cruciatum anterior: evaluasi biomekanik penggunaan

defisiensi ligamen anterior: stratifikasi risiko keterlambatan bedah.Bedah Lutut Olahraga beberapa helai dan teknik pengencangan.Bedah Sendi Tulang J [Am]1999;81:549-557.

Traumatol Arthrosc2009;17:30-34.
50. freedman KB, d'Amato mJ, nedeff dd, Kaz A, Bach Br Jr.Rekonstruksi ligamentum

34. fithian dC, Paxton lW, golz dh.Nasib lutut cedera ligamen anterior.Orthop cruciatum anterior artroskopi: metaanalisis yang membandingkan tendon patela dan

Clin North Am2002;33:621-636, ay. autograft tendon hamstring.Am J Sports Med2003;31:2-11.

35. shelbourne Kd, Wilckens Jh, mollabashy A, deCarlo m.Arthrofibrosis dalam 51. li s, Chen Y, lin Z, Cui W, Zhao J, su W.Tinjauan sistematis dari uji klinis terkontrol acak

rekonstruksi ligamen cruciatum anterior akut. Pengaruh waktu rekonstruksi dan yang membandingkan autograft hamstring versus autograft tendon-tulang tulang-patela

rehabilitasi.Am J Sports Med1991;19:332-336. untuk rekonstruksi ligamen anterior cruciatum.Bedah Trauma Arch Orthop

2012;132:1287-1297.
36. noyes fr, Berrios-torres s, Barber-Westin sd, heckmann tP.Pencegahan
artrofibrosis permanen setelah rekonstruksi ligamen anterior sendiri atau 52. Xie X, liu X, Chen Z, Yu Y, Peng s, li Q.Sebuah meta-analisis autograft tulang-patela

dikombinasikan dengan prosedur terkait: studi prospektif pada 443 lutut.Bedah Lutut tendonbone versus autograft tendon hamstring empat untai untuk rekonstruksi ligamen

Olahraga Traumatol Arthrosc2000;8:196-206. anterior.Lutut2015;22:100-110.

37. Wasilewski sA, Covall dJ, Cohen s.Pengaruh waktu bedah pada pemulihan 53. spindler KP, Kuhn Je, freedman KB, dkk.Pilihan autograft rekonstruksi ligamen cruciatum

dan cedera terkait setelah rekonstruksi ligamen anterior.Am J Sports Med anterior: tulang-tendon-tulang versus hamstring: apakah itu penting? Sebuah tinjauan

1993;21:338-342. sistematis.Am J Sports Med2004;32:1986-1995.

38. nwachukwu Bu, mcfeely ed, nasreddine A, dkk.Arthrofibrosis setelah 54. smith CK, howell sm, hull ml.Kelemahan anterior, selip, dan pemulihan fungsi pada

rekonstruksi ligamen anterior pada anak-anak dan remaja.J Pediatr Orthop tahun pertama setelah rekonstruksi ligamen cruciatum anterior allograft tibialis.Am J Sports

2011;31:811-817. Med2011;39:78-88.

406
 REKONSTRUKSI LIGAMEN KRUSIATA ANTERIOR: PRINSIP PENGOBATAN
55. eagar P, hull ml, howell sm.Bagaimana metode fiksasi kekakuan dan ketegangan awal
mempengaruhi perpindahan beban anterior lutut dan ketegangan pada cangkok ligamen anterior:
sebuah studi pada lutut kadaver menggunakan cangkok paha belakang loop ganda.J Orthop Res
2004;22:613-624.
56. steiner me, hecker At, Brown Ch Jr, hayes WC.Fiksasi cangkok ligamen cruciatum
anterior. Perbandingan cangkok tendon hamstring dan patela.Am J Sports Med
1994;22:240-246.
57. Prodromos CC, fu fh, howell sm, Johnson dh, lawhorn K.Kontroversi dalam rekonstruksi
ligamen anterior cruciatum jaringan lunak: cangkok, bundel, terowongan, fiksasi, dan panen.J
Am Acad Orthop Surg2008;16:376-384.
58. tomita f, Yasuda K, mikami s, dkk.Perbandingan penyembuhan cangkok
intraosseous antara cangkok tendon fleksor ganda dan cangkok tulang tendon-patela
dalam rekonstruksi ligamen anterior.Artroskopi2001;17:461-476.
59. penebang J, Webster Ke.Kembali ke olahraga setelah rekonstruksi ligamen
anterior.Int Orthop2013;37:285-290.
60. marumo K, saito m, Yamagishi t, fujii K.Proses "ligamentisasi" dalam
rekonstruksi ligamen anterior manusia dengan tendon patela dan hamstring
autogenous: studi biokimia.Am J Sports Med2005;33:1166-1173.
61. sánchez m, Anitua e, Azofra J, Prado r, muruzabal f, Andia i. Ligamentisasi
cangkok tendon yang dirawat dengan preparat endogen yang kaya akan faktor
pertumbuhan: morfologi kasar dan histologi.Artroskopi2010;26:470-480.
62. steiner me, murray mm, rodeo sA.Strategi untuk meningkatkan penyembuhan ligamen anterior
cruciatum dan penempatan cangkok.Am J Sports Med2008;36:176-189.
63. ménétrey J, duthon VB, laumonier t, fritschy d.“Kegagalan biologis" dari
cangkok ligamen anterior.Bedah Lutut Olahraga Traumatol Arthrosc2008;16:224-231.
64. Xie X, Xiao Z, li Q, dkk.Peningkatan insiden osteoartritis sendi lutut setelah
rekonstruksi ACL dengan autograft tulang-tendon-tulang patela daripada autograft
hamstring: meta-analisis dari 1.443 pasien minimal 5 tahun.Eur J Orthop Surg
Traumatol 2015;25:149-159.
65. Ahldén m, Kartus J, ejerhed l, Karlsson J, sernert n.Pengukuran kelemahan lutut setelah
rekonstruksi ligamen anterior, baik menggunakan autograft tulang-patelatendon-tulang atau
tendon hamstring, dengan penekanan khusus pada perbandingan dari waktu ke waktu.Bedah
Lutut Olahraga Traumatol Arthrosc2009;17:1117-1124.
66. Barenius B, Ponzer s, shalabi A, dkk.Peningkatan risiko osteoartritis setelah
rekonstruksi ligamen anterior: studi tindak lanjut 14 tahun dari uji coba terkontrol
secara acak.Am J Sports Med2014;42:1049-1057.
67. Webster Ke, feller JA, hartnett n, leigh WB, richmond AK.Perbandingan tendon patela
dan tendon hamstring rekonstruksi ligamen anterior cruciatum: tindak lanjut 15 tahun dari uji
coba terkontrol secara acak.Am J Sports Med2016;44:83-90.
68. Kartus J, pindah, Karlsson J.Morbiditas situs donor dan masalah lutut anterior
setelah rekonstruksi ligamen anterior menggunakan autografts.Artroskopi. 2001;17:
971-980.
69. ristanis s, tsepis e, giotis d, dkk.Penundaan elektromekanis otot fleksor lutut
terganggu setelah pengambilan tendon hamstring untuk rekonstruksi ligamen
anterior.Am J Sports Med2009;37:2179-2186.
70. ferretti A, Conteduca f, morelli f, masi V.Regenerasi tendon semitendinosus
setelah digunakan dalam rekonstruksi ligamen anterior: studi histologis dari tiga
kasus.Am J Sports Med2002;30:204-207.
71. nixon rg, segall gK, sax sl, Cain te, tullos hs.Rekonstitusi situs donor tendon
patela setelah panen cangkok.Clin Orthop Relat Res1995;317:162-171.
72. Bernicker JP, haddad Jl, lintner dm, diliberti tC, Bocell Jr.Cacat tendon patela
selama tahun pertama setelah rekonstruksi ligamen anterior: penampilan pada
pencitraan resonansi magnetik serial.Artroskopi1998;14:804-809.
73. neddermann A, Willbold e, Witte f, dkk.Pelebaran terowongan setelah
rekonstruksi ligamen anterior: studi eksperimental pada domba.Am J Sports Med
2009;37:1609-1617.
74. samuelsson K, Andersson d, Karlsson J.Pengobatan cedera ligamen anterior
dengan referensi khusus untuk jenis cangkok dan teknik bedah: penilaian uji coba
terkontrol secara acak.Artroskopi2009;25:1139-1174.
75. matsumoto A, howell sm, liu-Barba d.Perubahan terkait waktu di area
penampang terowongan tibialis setelah pemadatan dowel tulang autograft di
samping cangkok hamstring.Artroskopi2006;22:855-860.
76. röpke m, Becker r, urbach d, nebelung W.[Tendon semitendinosus vs.
ligamen patella. Hasil studi prospektif acak setelah rekonstruksi ligamen
anterior].Unfallchirurg. 2001;104:312-316. (Di Jerman)
77. goyal s, matias n, Pandey V, Acharya K.Apakah parameter antropometrik pra-operasi membantu
dalam memprediksi panjang dan ketebalan cangkok hamstring empat kali lipat untuk rekonstruksi ACL
pada orang dewasa? Sebuah studi prospektif dan tinjauan literatur.Int Orthop2016;40: 173-181.
78. Kaeding CC, Aros B, Pedroza A, dkk.Allograft versus autograft rekonstruksi ligamen
anterior cruciate: prediktor kegagalan dari kohort longitudinal prospektif MOON. Kesehatan
Olahraga2011; 3:73-81.
79. Zeng C, gao sg, li h, Yang t, luo W, li Ys, dkk.Autograft versus allograft
dalam rekonstruksi ligamen anterior: meta-analisis uji coba terkontrol secara
acak dan tinjauan sistematis tinjauan sistematis yang tumpang tindih.
Artroskopi2016;32:153-63.e18.
80. hu J, Qu J, Xu d, Zhou J, lu h.Allograft versus autograft untuk rekonstruksi
ligamen anterior: meta-analisis terbaru dari studi prospektif.Int Orthop
2013;37:311-320.
81. Cvetanovich gl, mascarenhas r, saccomanno mf, dkk.Autograft hamstring
versus allograft jaringan lunak dalam rekonstruksi ligamen anterior: tinjauan
sistematis dan meta-analisis dari uji coba terkontrol secara acak.Artroskopi
2014;30:1616-1624.
82. Krych AJ, Jackson Jd, hoskin tl, dahm dl.Sebuah meta-analisis autograft tendon
patela versus allograft tendon patela dalam rekonstruksi ligamen anterior. Artroskopi
2008;24:292-298.
83. mohammadi f, salavati m, Akhbari B, dkk.Perbandingan ukuran hasil fungsional setelah
rekonstruksi ACL pada pemain sepak bola kompetitif: uji coba secara acak.Bedah Sendi Tulang
J [Am]2013;95:1271-1277.
84. Prodromos C, Joyce B, shi K.Sebuah meta-analisis stabilitas autografts dibandingkan
dengan allografts setelah rekonstruksi ligamen anterior.Bedah Lutut Olahraga Traumatol
Arthrosc2007;15:851-856.
85. Kraeutler mJ, Bravman Jt, mcCarty eC.Otograft tulang-tulang tendon-patela
versus allograft dalam hasil rekonstruksi ligamen anterior: meta-analisis dari 5182
pasien.Am J Sports Med2013;41:2439-2448.
86. Barrera oro f, sikka rs, Wolters B, dkk.Autograft versus allograft:
perbandingan biaya ekonomi rekonstruksi ligamen anterior.Artroskopi
2011;27:1219-1225.
87. Cooper mt, Kaeding C.Perbandingan biaya rumah sakit autograft versus
rekonstruksi ligamen anterior jaringan lunak allograft.Artroskopi2010;26:1478-1482.
407
88. genuario JW, faucett sC, Boublik m, schlegel tf.Sebuah analisis efektivitas biaya
membandingkan 3 jenis cangkok ligamen anterior: autograft tulang-patela tendon-tulang,
autograft hamstring, dan allograft.Am J Sports Med2012;40:307-314.
89. Crawford C, Kainer m, Jernigan d, dkk.Investigasi infeksi terkait allograft
pasca operasi pada pasien yang menjalani implantasi allograft muskuloskeletal.
Clin Menginfeksi Dis2005;41:195-200.
90. Katz lm, Battaglia tC, Patino P, dkk.Perbandingan retrospektif kejadian
infeksi bakteri setelah rekonstruksi ligamen anterior dengan autograft versus
allograft.Artroskopi2008;24:1330-1335.
91. howell sm, taylor mA.Kegagalan rekonstruksi ligamentum cruciatum anterior karena
pelampiasan oleh atap intercondylar.Bedah Sendi Tulang J [Am]1993;75:1044-1055.
92. salam sm.Prinsip untuk menempatkan terowongan tibialis dan menghindari pelampiasan atap
selama rekonstruksi ligamen anterior cruciatum yang robek.Bedah Lutut Olahraga Traumatol Arthrosc
1998;6(suppl 1):S49-S55.
93. howell sm, Clark JA.Penempatan terowongan tibialis dalam rekonstruksi ligamen anterior
dan pelampiasan cangkok.Clin Orthop Relat Res1992;283:187-195.
94. Amis AA, Jakob rP.Posisi pencangkokan ligamen cruciatum anterior, ketegangan dan puntiran.
Bedah Lutut Olahraga Traumatol Arthrosc1998;6(pelengkap 1):S2-S12.
95. guenther d, irarrázaval s, nishizawa Y, dkk.Variasi bentuk tempat penyisipan
tibialis dari ligamen anterior cruciatum: klasifikasi diperlukan.Bedah Lutut Olahraga
Traumatol Arthrosc2015[Epub sebelum cetak] PMID:26658565.
96. sasaki n, ishibashi Y, tsuda e, dkk.Penyisipan femoralis ligamen cruciatum
anterior: perbedaan antara pengamatan makroskopik dan histologis. Artroskopi
2012;28:1135-1146.
97. siebold r.Konsep restorasi tapak lengkap dengan pedoman untuk rekonstruksi
ACL bundel tunggal dan ganda.Bedah Lutut Olahraga Traumatol Arthrosc
2011;19:699-706.
98. Colombet P, robinson J, Christel P, dkk.Morfologi lampiran ligamen
anterior cruciatum untuk rekonstruksi anatomi: diseksi kadaver dan studi
radiografi.Artroskopi2006;22:984-992.
99.fu fh, Jordan ss.Punggungan interkondilus lateral – kunci untuk rekonstruksi
ligamen anterior anatomis.Bedah Sendi Tulang J [Am]2007;89:2103-2104.
100. Yagi m, Wong eK, Kanamori A, dkk.Analisis biomekanik dari rekonstruksi
ligamentum cruciatum anterior anatomis.Am J Sports Med2002;30:660-666.
101. markolf Kl, Park s, Jackson sr, mcAllister dr.Stabilitas anterior-posterior dan
rotasi dari rekonstruksi ligamen anterior bundel tunggal dan ganda. Bedah Sendi
Tulang J [Am]2009;91:107-118.
408
102. Järvelä t.Rekonstruksi ligamen anterior bundel ganda versus bundel tunggal:
studi klinis prospektif dan acak.Bedah Lutut Olahraga Traumatol Arthrosc
2007;15:500-507.
103. meredick rB, Vance KJ, Appleby d, lubowitz Jh.Hasil rekonstruksi
bundel tunggal versus bundel ganda dari ligamen anterior: metaanalisis.
Am J Sports Med2008;36:1414-1421.
104. muneta t, Koga h, mochizuki t, dkk.Sebuah studi prospektif acak dari 4-untai
semitendinosus tendon anterior cruciatum ligamen rekonstruksi membandingkan
teknik bundel tunggal dan bundel ganda.Artroskopi2007;23:618-628.
105. iriuchishima t, Yorifuji h, Aizawa s, dkk.Evaluasi area penampang zat tengah
ACL untuk pemilihan autograft yang direkonstruksiBedah Lutut Olahraga Traumatol
Arthrosc2014;22:207-213.
106. triantafyllidi e, Paschos nK, goussia A, dkk.Bentuk dan ketebalan ligamentum
cruciatum anterior sepanjang panjangnya dalam kaitannya dengan ligamentum cruciatum
posterior: studi kadaver.Artroskopi2013;29:1963-1973.
107. Paschos nK, gartzonikas d, Barkoula nm, dkk.Studi kadaver dari pola
kegagalan ligamen anterior di bawah ketegangan uniaksial sepanjang ligamen.
Artroskopi 2010;26:957-967.
108. Amis AA, dawkins gP.Anatomi fungsional ligamen cruciatum anterior. Tindakan bundel
serat terkait dengan penggantian ligamen dan cedera.Bedah Sendi Tulang J [Br] 1991;73-
B:260-267.
109. sonnery-Cottet B, Chambat P.Identifikasi artroskopi dari bundel
posterolateral ligamentum cruciatum anterior: posisi angka empat.Artroskopi
2007;23:1128.e1-3.
110. hefzy ms, grood es, noyes fr.Faktor-faktor yang mempengaruhi wilayah perlekatan
femoralis yang paling isometrik. Bagian II: Ligamentum cruciatum anterior.Am J Sports Med
1989;17:208-216.
111. sidles JA, larson rV, garbini Jl, downey dJ, matsen fA iii.Hubungan panjang
ligamen pada lutut yang bergerak.J Orthop Res1988;6:593-610.
112. simmons r, howell sm, hull ml.Pengaruh sudut terowongan femoralis dan
tibialis di bidang koronal dan eksisi tambahan dari ligamen posterior pada ketegangan
cangkok ligamen anterior: sebuah studi in vitro.Bedah Sendi Tulang J [Am] 2003;85-
A:1018-1029.
113. rahr-Wagner l, thillemann tm, Pedersen AB, lind mC.Peningkatan risiko revisi
setelah anteromedial dibandingkan dengan pengeboran transtibial terowongan
femoralis selama rekonstruksi ligamen anterior primer: hasil dari Daftar Rekonstruksi
Ligamen Lutut Denmark.Artroskopi2013;29:98-105.