BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Anterior Cruciate Ligament (ACL) dan Posterior Cruciate Ligament
(PCL) adalah bagian dari ligamentum cruciatum yang menjaga kestabilan sendi
lutut.1 Cedera ACL dan PCL sering terjadi pada olahraga high-impact, seperti
sepak bola, futsal, tenis, badminton, bola basket dan olahraga bela diri. ACL dan
PCL adalah ligamen yang paling sering mengalami cedera pada lutut.2 Penyebab
utama terjadinya ruptur pada ligamentum cruciatum adalah aktifitas olahraga
berat. Olahraga yang sering menyebabkan cedera adalah olahraga dengan fisik
kaki terfiksir dan badan berubah arah dengan cepat, misalnya pada pemain sepak
bola atau basket dengan 70% kejadiannya disebabkan oleh mekanisme non-
kontak.3 Selain itu, dapat terjadi cedera pada kartilago semilunaris (meniskus)
yaitu tulang rawan berbentuk C kecil yang berfungsi sebagai bantalan dalam
persendian lutut. Robekan meniskus terjadi apabila salah satu kepingan tulang
rawan dalam lutut cedera dan robek. Robeknya kedua meniskus dapat terjadi
bersama-sama bila terjadi robekan ligamentum yang hebat.4
Insidensi cedera ACL berdasarkan AFL injury report tahun 2006 adalah
90% cedera baru/tim/musim dan cedera ini menyebabkan para pemain sepak bola
melewatkan 15.3 permainan/tim/musim. Setiap tahun di Amerika Serikat terjadi
250.000 cedera ACL, atau sekitar 1 dari 3000 populasi. Sekitar sepertiga dari
pasien yang mengalami cedera ACL memerlukan pembedahan untuk
mengembalikan fungsi gerak dari ligamen ACL.5 Menurut data tahun 2010,
ditemukan 463 kasus cedera PCL. Dari total cedera, sebagian besar penderitanya
berkisar antara usia 18 - 44 tahun, dikarenakan pada usia tersebut, orang masih
sangat aktif dalam aktivitas fisik maupun menggeluti salah satu cabang olahraga
tertentu.6
Cedera meniskus adalah cedera lutut yang paling umum. Lesi meniskus
cenderung lebih sering terjadi pada saat olahraga dengan gerakan berputar,

1
contohnya sepak bola. Lesi meniskus ini lebih sering terjadi pada laki-laki
daripada perempuan dengan rasio 3:1.7
Diagnosis ruptur ligamentum cruciatum dan meniskus dapat ditegakkan
dengan anamnesis yang baik mencakup riwayat kejadian dari trauma, beberapa tes
(tes lachman, pivot shift test, dan drawer test) yang dilakukan pada pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan penunjang radiologi.
Ruptur ACL tidak dapat disembuhkan tanpa tindakan operasi. Akan tetapi
pada orang yang lebih tua, tindakan operasi tidak harus dilakukan karena tingkat
aktivitasnya tidak terlalu tinggi. Sedangkan pada pasien yang lebih muda,
terutama dengan profesi atlet, dipertimbangkan tindakan pembedahan untuk
mengembalikan fungsi gerak dari ekstremitas. Tindakan rehabilitasi perlu
dilakukan pasca operasi untuk membantu proses penyembuhan pada pasien.5
1.2 Batasan Masalah
Batasan penulisan referat ini membahas mengenai definisi,klasifikasi,
epidemiologi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis, diagnosis
banding, tatalaksana, komplikasi dan prognosis dari ruptur ACL, PCL, dan
Meniscus.
1.3 Tujuan Penulisan
Penulisan referat ini bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan dan
pemahaman mengenai ruptur ACL, PCL, dan Meniscus.
1.4 Metode Penulisan
Metode penulisan referat ini yaitu dengan menggunakan metode tinjauan
pustaka yang merujuk dari studi berbagai literatur.

2
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Cedera Anterior Cruciate Ligament (ACL) atau ruptur ACL adalah
terputusnya kontinuitas di salah satu ligamen lutut yang menghubungkan os femur
dengan os tibia dan fibula. ACL berfungsi untuk menjaga kestabilan lutut dan
mencegah pergeseran berlebih dari tulang tibia.1 Posterior Cruciate Ligament
(PCL) merupakan ligamen yang saling bersilangan dengan ACL yang
menghubungkan dan memberikan ikatan antara tulang femur dengan tulang tibia.
Sama seperti ACL, PCL juga memungkinkan mengalami cedera.2 Selain dari
kedua ligamentum cruciatum tersebut, dapat terjadi cedera pada kartilago
semilunaris (meniskus) yaitu tulang rawan berbentuk C kecil yang berfungsi
sebagai bantalan dalam persendian lutut. Robekan meniskus terjadi apabila salah
satu kepingan tulang rawan dalam lutut cedera dan robek. Robeknya kedua
meniskus dapat terjadi bersama-sama bila terjadi robekan ligamentum yang
hebat.3
2.2 Epidemiologi
Prevalensi kejadian cedera ACL dan PCL menunjukkan bahwa cedera ACL
dan PCL lebih banyak dialami oleh laki-laki dibandingkan perempuan karena
faktor aktivitas dan olahraga. Kejadian ruptur ACL diperkirakan sebesar 1 dari
3500/tahun, dan diperkirakan sebesar 95.000 kasus ruptur ACL/tahun. Kejadian
ruptur ACL banyak terjadi pada atlet terutama footbalI, sepakbola, ski dan
gymnastic.8 Sekitar 200.000 ACL terkait cedera terjadi setiap tahun di Amerika
Serikat, dengan sekitar 95.000 ruptur ACL. Sekitar 100.000 ACL rekonstruksi
5
dilakukan setiap tahun. Kondisi ruptur ACL juga sering terjadi bersamaan
dengan ruptur meniskus, dimana pada ruptur ACL akut sering disertai robekan
meniskus lateral, sedangkan ruptur ACL kronis sering disertai robekan meniskus
medial.5
Menurut data tahun 2010, ditemukan 463 kasus cedera PCL. Dari total
cedera, sebagian besar penderitanya berkisar antara usia 18 - 44 tahun,
dikarenakan pada usia tersebut, orang masih sangat aktif dalam aktivitas fisik
maupun menggeluti salah satu cabang olahraga tertentu. Prevalensi ruptur PCL ini

3
sekitar 45% dari ruptur cedera, menduduki nomor 2 cedera ligamen terbanyak
setelah ruptru ACL.6 Cedera ini sering dipicu saat lutut mengalami benturan dari
arah depan saat posisi lutut dalam keadaan fleksi (menekuk).6
Robekan/lesi meniskus cenderung lebih sering terjadi pada saat olahraga
dengan gerakan berputar, contohnya sepak bola. Seiring bertambahnya usia,
prevalensi robekan meniskus ini juga berubah. Pada usia muda (produktif),
robekan meniskus lebih sering terjadi pada laki-laki yang masih daripada
perempuan dengan rasio 3:1. Pada wanita lebih sering usia 11-20. Pada orang
yang bekerja seperti atlet lebih sering terkena lesi meniskus. Pada orang tua usia
diatas 60 tahun, wanita lebih banyak yang mengalami robekan meniskus karena
faktor obesitas, karena beban dari tubuh yang juga terpusat pada area lutut. Tidak
hanya itu, faktor kondisi kerja pada usia lanjut dengan posisi jongkok atau posisi
yang banyak menggunakan lutut lebih rentan terhadap meniscus degeneratif.7,9
2.3 Etiologi
Ruptur ACL, PCL dan cedera meniskus secara umum disebabkan oleh
berbagai mekanisme seperti mengubah arah dengan cepat, proses berhenti
mendadak, melambat tiba-tiba saat berlari.mendarat dari lompatan yang
salah ,kontak atau tabrakan langsung, seperti saat berolahraga sepakbola, dan
mekanisme non kontak seperti twisting (mekanisme puntiran).10
2.4 Klasifikasi
Berdasarkan derajat robekan , ACL diklasifikasikan menjadi 3 : 10
a. Derajat 1 : robekan mikro pada ligamen. Umumnya tidak menimbulkan
gejala ketidakstabilan dan dapat kembali bermain setelah proses
penyembuhan.
b. Derajat 2 : robekan parsial dengan perdarahan. Terjadi penurunan fungsi
dan dapat menimbulkan gejala ketidakstabilan.
c. Derajat 3 : robekan total dengan gejala ketidakstabilan yang bermakna.
Klasifikasi ruptur meniskus berdasarkan arahnya terbagi atas 3 : 11
a. Ruptur meniskus longitudinal/ vertikal merupakan tipe ruptur meniskus
yang paling sering terjadi.

4
 b. Ruptur meniskus horizontal sering terjadi pada orang usia lanjut ,
dengan keluhan tersering adalah nyeri dan seperti rasa terkunci pada
lutut. Hal tersebut juga sering dilatarbelakangi oleh penyakit degeneratif.
c. Ruptur meniskus radial
2.5 Anatomi dan Pencitraan Normal
2.5.1 Anatomi Normal Lutut
Secara anatomis knee joint dibentuk oleh tibia bagian proximal, femur bagian
distal dan patella. Knee joint terdiri dari tiga bagian persendian; medial dan lateral
antara condyle femur dan tibia serta persendian intermediate antara patella dan
femur. Femur distal terdiri dari medial condyle dan lateral condyle, femoral
trochlear groove dan intercondylar notcth. Ligamen tersebut melewati anterior,
medial dan distal sendi dari femur ke tibia. Ligamen berputar membentuk spiral
yang sedikit mengarah ke luar (lateral), melewati bawah ligamentum transversal
meniscal di ujung tibialisnya. Beberapa fasikula mungkin menyatu dengan
perlekatan anterior dengan meniskus lateral. Ikatan tibialis lebih lebar dan lebih
kuat dari perlekatan femoralis.12

Gambar 1.1 . Anatomi lutut 12

Ligamentum Intra Capsular
Ligamentum cruciata adalah dua ligamentum intra capsular yang
sangat kuat, saling menyilang didalam rongga sendi. Ligamentum ini

5
terdiri dari dua bagian yaitu posterior dan anterior sesuai dengan
perlekatannya pada tibia. Ligamentum ini penting karena merupakan
pengikat utama antara femur dan tibia.12
a. Anterior Cruciate Ligament
Istilah cruciate berasal dari kata crux yang artinya menyilang dan crucial
sangat penting. Ligamen cruciatum saling bersilangan satu sama yang lain
menyerupai huruf X. ACL adalah stabilizer untuk sendi lutut pada aktivitas
pivot. ACL berkembang pada minggu ke 14 usia gestasi, berukuran sebesar
jari kita dan panjangnya rata-rata 38 mm dan lebar rata-rata 10 mm, dan dapat
menahan tekanan seberat 500 pon sekitar 226 kg.12
Ligamentum ini melekat pada area intercondylaris anterior tibiae dan
berjalan ke arah atas, ke belakang dan lateral untuk melekat pada bagian
posterior permukaan medial condylus lateralis femoris. Ligamentum ini akan
mengendur bila lutut ditekuk dan akan menegang bila lutut diluruskan
sempurna. Ini tidak hanya mencegah anterior translasi dari tibia pada femur
tetapi juga memungkinkan untuk helicoid biasa tindakan lutut, sehingga
mencegah kemungkinan terjadinya patologi meniscal. Ligamen ini terdiri dari
dua bundel, sebuah bundel anteromedial yang ketat di fleksi, dan bundel
posterolateral, yang lebih cembung dan ketat dalam ekstensi.12
Suplai vaskuler ACL berasal dari arteri geniculate middle, serta dari
difusi melalui sheath sinovial nya. Persarafan dari ACL terdiri dari
mechanoreceptors yang berasal dari saraf tibialis dan memberikan kontribusi
untuk proprioseptifnya, serabut rasa nyeri dalam ACL hampir tidak ada, ini
menjelaskan mengapa ada rasa sakit yang minimal setelah ruptur ACL akut
sebelum terjadinya hemarthrosis yang menyakitkan.12
b. Posterior Cruciate Ligament
Ligamentum cruciatum posterior melekat pada area intercondylaris
posterior dan berjalan kearah atas , depan dan medial, untuk dilekatkan pada
bagian anterior permukaan lateral condylus medialis femoris. Serat-serat
anterior akan mengendur bila lutut sedang ekstensi, namun akan menjadi
tegang bila sendi lutut dalam keadaan fleksi. Serat-serat posterior akan
menjadi tegang dalam keadaan ekstensi. Ligamentum cruciatum posterior

6
berfungsi untuk mencegah femur ke anterior terhadap tibiae. Bila sendi lutut
dalam keadaan fleksi , ligamentum cruciatum posterior akan mencegah tibiae
tertarik ke posterior.12
Cartilago Semilunaris (Meniscus)
Cartilago semilunaris adalah lamella fibrocartilago berbentuk C, yang
pada potongan melintang berbentuk segitiga. Batas perifernya tebal dan
cembung, melekat pada bursa. Batas dalamnya cekung dan membentuk tepian
bebas . Permukaan atasnya cekung dan berhubungan langsung dengan
condylus femoris.12
Fungsi meniscus ini adalah memperdalam fascies articularis condylus
tibialis untuk menerima condylus femoris yang cekung.12
a. Cartilago Semilunaris Medialis
Bentuknya hampir semi sirkular dan bagian belakang jauh lebih lebar
daripada bagian depannya. Cornu anterior melekat pada area intercondylaris
anterior tibiae dan berhubungan dengan cartilago semilunaris lateralis melalui
beberapa serat yang disebut ligamentum transversum. Cornu posterior
melekat pada area intercondylaris posterior tibiae. Batas bagian perifernya
melekat pada simpai dan ligamentum collaterale sendi. Dan karena perlekatan
inilah cartilago semilunaris relatif tetap.12
b. Cartilago Semilunaris Lateralis
Bentuknya hampir sirkular dan melebar secara merata. Cornu anterior
melekat pada area intercondylaris anterior, tepat di depan eminentia
intercondylaris. Cornu posterior melekat pada area intercondylaris posterior,
tepat di belakang eminentia intercondylaris. Seberkas jaringan fibrosa
biasanya keluar dari cornu posterior dan mengikuti ligamentum cruciatum
posterior ke condylus medialis femoris. Batas perifer cartilago dipisahkan
dari ligamentum collaterale laterale oleh tendon m. popliteus, sebagian kecil
dari tendon melekat pada cartilago ini. Akibat susunan yang demikian ini
cartilago semilunaris lateralis kurang terfiksasi pada tempatnya bila di
bandingkan dengan cartilago semilunaris medialis.12

7
Gambar 1. Anatomi Lutut. A. Articulatio genus dextra dilihat dari

Gambar 2.2. Gambaran Anatomi Lutut. A. Articulatio genus dextra

dilihat dari aspek lateral. B. Aspek Anterior, dengan sendi dalam keadaan
fleksi. C dan D Aspek Posterior.12

8
2.5.2 Pencitraan Normal Lutut
2.5.2.1 Foto Polos Normal Lutut

Gambar 2.3. Gambaran foto polos normal pada lutut.12

2.5.2.2 USG Normal Lutut

Gambar 2.4 . Posisi Probe USG untuk Melihat ACL 13

9
 Gambar 2.5. USG ACL Normal 14
Panah putih yang menunjukkan ACL yang normal (intak) yang ditandai
dengan adanya gambaran hipoekhoik. 14

Gambar 2.6 . USG PCL Normal dengan Posisi Probe Longitudinal 15

10
 16
Gambar 2.7 . USG PCL Normal

Gambar 2.8. USG Meniskus normal 17

11
2.5.2.3 MRI Normal Lutut

Gambar 2.9. MRI Normal Lutut Potongan Sagital 18

Gambar 2.10 . MRI Normal Potongan Koronal 18

Gambar 2.11. Potongan Sagital MRI Knee Joint 18

12
 Gambar 2.12. Potongan Koronal MRI Knee Joint 18
Meniskus terdiri dari dua bagian yaitu meniskus medial dan meniskus lateral.
Meniskus medial memiliki dua tanduk. Kedua tanduk berbentuk segitiga dan
memiliki titik yang tajam. Tanduk posterior selalu lebih besar dari tanduk
anterior. Pada meniskus lateral juga memilki dua tanduk. Pada gambar sagital
gambaran meniskus lateral, tanduk posterionya lebih tinggi posisinya daripada
tanduk anterior. Kedua tanduk itu berukuran hampir sama. 19

Gambar 2.13. MRI Meniskus Medial 19

Gambar 2.14. MRI Meniskus Lateral 19

2.6 Patofisiologi
Cedera ACL adalah cedera lutut tersering yang dialami oleh atlet. Cedera
yang umumnya terjadi pada olahraga yang melibatkan gerakan-gerakan zig-zag,
perubahan arah gerak, dan perubahan kecepatan yang mendadak (akselerasi-
deselerasi) seperti sepak bola, basket, bola voli, dan futsal. Mayoritas cedera yang

13
terjadi adalah non-kontak dengan mekanisme valgus lutut dan twisting (puntiran).
Situasi ini sering terjadi ketika atlet menggiring bola atau salah posisi lutut ketika
mendarat. Trauma juga dapat menyebabkan robeknya ACL, terutama trauma
langsung pada lutut dengan arah gaya dari samping.10
Cedera ligament kompleks yang terjadi karena trauma berat valgus atau
varus dengan disertai atau tidak internal rotasi atau eksternal rotasi. Berdasarkan
insidensi yang terjadi mekanisme cedera ACL 70% berhubungan dengan
olahraga, terutama pivoting sports seperti olahraga basket, sepak bola juga
olahraga ski. Terdapat dua mekanisme yang menyebabkan isolated ACL rupture
terutama trauma hiperekstensi dan mendarat setelah melompat dengan sendi lutut
slight fleksi. Saat atlet mendarat setelah melompat, beban otot quadriceps
eksentrik dapat merusak ACL secara adekuat. 20,21
Robekan ACL lebih dari 50 % atau robekan total dapat menyebabkan
ketidakstabilan sendi lutut. Atlet akan merasa lututnya sering “goyang”, nyeri dan
bengkak berulang sehingga kinerja berolahraganya menurun. Ketidakstabilan
sendi lutut juga akan menimbulkan cedera lanjutan berupa rusaknya bantal
sendi/meniskus dan tulang rawan sendi. Banyak atlet yang akhirnya harus
mengakhiri kariernya akibat cedera ACL sehingga cedera ini sering disebut career
ending injury.10
Mekanisme yang sering terjadi pada ruptur meniscus adalah trapand twist,
yaitu ketika varus atau valgus mengalami gaya yang cukup keras akibat benturan,
sehingga mencederai kondilus femoralis dan tibial plateu. Cedera ini juga diikuti
dengan mekanisme rotasi eksternal yang dapat memperparah cedera meniskus
tersebut. 22
2.7 Diagnosis
2.7.1 Anamnesis
2.7.1.1 Ruptur Ligamen Cruciatum 23,24
Pasien dengan ruptur ACL akut umumnya mengeluhkan nyeri pada
lutut setelah trauma yang disertai bengkak, pergerakan terbatas dan
kesulitan menahan berat tubuh. Terdapat riwayat seperti bunyi “popping”
pada lutut, anamnesis mengenai penyebab cedera, mekanisme cedera,
onset, kondisi sebelum dan stelah cedera, riwayat ketidakstabilan lutut.

14
 Pasien dengan ruptur ACL kronik sering mengalami bengkak berulang
dan adanya perasaan “lutut akan lepas” atau akan terjatuh ketika sedang
melakukan23,24.
2.7.1.2 Robekan Meniskus 23,24
Gejala yang timbul sering dianggap sebagai 'keseleo' biasa karena
pasien masih bisa jalan. Namun keadaan akan menjadi buruk karena akan
timbul gejala nyeri di sendi yang makin hebat sehingga
- Nyeri di sepanjang garis sendi lutut
- Jalan menjadi pincang;
- Sendi lutut sulit untuk digerakkan,
- Lutut tidak dapat diluruskan dan tidak dapat dilipat
- Merasa ada yang bergerak-gerak di dalam sendi.
- Terdapat pembengkakan terutama pada bagian lutut
- Lutut terasa seperti terkunci
2.7.2 Pemeriksaan fisik
2.7.2.1 Ruptur Ligamen Cruciatum
Pada saat melakukan pemeriksaan, pastikan pasien dalam keadaan
nyaman. Jika pasien mengeluhkan nyeri hebat disertai bengkak pada lutut
yang disebabkan oleh hemarthrosis yang luas, dapat dilakukan aspirasi
lutut pada suprapatellar pouch menggunakan alat steril. Pemeriksaan
lutut yang cidera harus dibandingkan dengan lutut kontralateral yang
tidak mengalami cidera 10,25.
Terdapat beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan yaitu,
a. Ruptur ligamentum cruciatum anterior
1. Lachman test dilakukan pada pasien dengan posisi supine,
lakukan fleksi lutut yang cidera sampai 30o. Kemudian letakkan
satu tangan pemeriksa dibelakang tulang tibia pasien dengan
jempol pemeriksa berada di tibial tubercle dan tangan yang lain
pada paha bawah pasien. Kemudian tibia ditarik ke arah anterior.
Peningkatan pergerakan tibia relatif terhadap femur tanpa batas
yang jelas dibandingkan dengan lutut kontralateral yang tidak
cidera sehingga dapat diduga pasien mengalami ruptur ACL.24

15
 Gambar 2.15. Lachman test25
2. Drawer test juga dilakukan pada pasien dengan posisi supine,
tetapi fleksi lutut yang cidera dilakukan sampai 90o. Pemeriksa
meremas tulang tibia tepat dibawah sendi lutut, jempol tangan
pemeriksa pada kedua sisi tendon platellar. Tulang tibia
kemudian ditarik ke depan. Peningkatan pergerakan tibia ke
anterior dibandingkan lutut kontralateral yang tidak cidera atau
adanya ketidakstabilan pada pasien diduga mengalami ruptur
ACL. Ataupun apabila tibia didorong ke posterior akan terjadi
translasi jauh ke posterior berarti positif. Kedua pemeriksaan
lachman test dan anterior drawer test dilakukan pada pasien
dalam keadaan rileks.24

Gambar 2.16. Drawer test.25

3. Pivot shift test dilakukan pada pasien dengan posisi supine dan
lutut dalam keadaan ekstensi. Pemeriksa memberikan tekanan
pada sisi lateral lutut sambil melakukan fleksi lutut secara

16
 perlahan. Sensasi “pop” muncul jika terjadi subluksasi tulang
tibia terhadap tulang femur, diduga telah terjadi ruptur ACL pada
pasien24.
b. Ruptur ligament cruciatum posterior
1. Tes Drawer Posterior
Tes ini dibentuk dengan lutut difleksikan pada sudut 90 derajat
dan kaki dalam keadaan netral. Daya digunakan ke dalam arah
posterior pada proksimal tibia tanpa ada perubahan. Bila terdapat
Drawer posterior positif maka dapat diindikasikan terjadi kerusakan
pada cruciate posterior. 26,27
2. Tes Recurvatum Rotasi Eksternal
Penderita tidur telentang di meja pelatihan kemudian pemeriksa
memegang jari-jari kaki dan angkat tungkai dari meja. Longgarnya
posterior dan rotasi eksternal dari tibia mengindikasikan kerusakan
pada ligamen cruciate posterior dan ketidakstabilan posteropateral.
26,27

3. Tes “Sag” Posterior

Posisi penderita telentang di atas meja pelatihan, kedua lutut di
fleksikan pada sudut 90 derajat. Amati sisi lateral pada sebelah
samping cedera, tibia akan terlihat longgar pada sisi posterior ketika
dibandingkan terhadap eksterimitas jika cruciate sebelah posterior
mengalami kerusakan 26,27
c. Robekan Meniskus
1. Tes Meniscal McMurray
Tes Mc Murray digunakan untuk menentukan adanya bagian
tubuh yang lepas atau longgar pada lutut. Cara pemeriksaan yaitu
penderita diletakkan menghadap ke atas di atas meja, dengan tungkai
yang cedera difleksikan secara penuh. Pemeriksa meletakkan salah
satu tangan pada kaki (telapak kaki) dengan tangan yang satunya
diatas ujung lutut, jari-jari menyentuh garis sendi sebelah medial.
Pergelangan tangan melakukan gerakan seperti menuliskan lingkaran
kecil dan menarik tungkai ke dalam posisi ekstensi. Pada saat hal ini

17
 terjadi atau dilakukan, tangan pada lutut merasa ada respon bunyi
“klik”. Meniscus sebelah medial yang robek dapat dideteksi pada
saat tungkai bawah diputar secara eksternal sedangkan rotasi internal
memberikan deteksi dari lateral yang robek. 26,27
2. Tes Kompresi Apley
Tes kompresi apley dilakukan dengan posisi penderita berbaring
menghadap kebawah (tengkurap) dan tungkai bawah difleksikan
sampai 90 derajat. Sementara tungkai atas distabilkan, tungkai
bawah segera diaplikasikan dengan tekanan ke bawah. Tungkai
tersebut kemudian diputar kembali dan seterusnya. Jika rasa nyeri
timbul, maka cedera meniscus terjadi. Tercatat bahwa terdapat
robekan meniscus sebelah medial sewaktu dengan rotasi eksternal
dan robekan meniscus lateral dengan rotasi internal tungkai bawah. 26
3. Tes Distraksi Apley
Pada posisi yang sama dengan tes kompresi apley, pemeriksa
menggunakan traksi pada tungkai saat menggerakkannya kembali
dan seterusnya. Maneuver ini membedakan robekan pada ligamen
kolateral dari robeknya kapsul dan meniscus. Jika kapsul atau
ligament terpengaruh, maka rasa nyeri akan terjadi. Jika meniscus
robek, maka tidak ada rasa nyeri yang terjadi dari traksi dan rotasi. 26
2.7.3 Pemeriksaan penunjang
Umumnya cedera ligamentum cruciatum dan meniskus dapat didiagnosis
dari anamnesis dan pemeriksaan fisik. Cedera yang berhubungan seperti
meniscal tear (robek meniskus) atau cedera chondral mungkin sulit
didiagnosis dari anamnesis dan pemeriksaan fisik sehingga membutuhkan
pemeriksaan penunjang, seperti MRI, 28
Pemeriksaan MRI knee joint dapat memberikan gambaran jaringan lunak
seperti cruciate ligament yang lebih baik.27

18
2.7.3.1 USG

Gambar 2.17. USG Ruptur ACL 8

Adanya ruptur ACL dapat dideteksi dengan pemeriksaan USG,
dimana pasien diposisikan dalamkondisi lutut fleksi 60 derajat. Akan
tetapi posisi ini membuat pasien tidak nyaman karena kondisi ACL akut
disertai dengan hemarthrosis. Pada ruptur ACL ,terdapat gambaran
hipoechoic pada dinding lateral femoral intercondylar notch. 29

Gambar 2.18. USG Ruptur PCL 30

19
 Meniscal injury. (A) Ultrasound scan along the medial aspect of the knee
joint shows a swollen meniscus with a linear hypoechoic cleft denoting
meniscal degeneration. (B) Sonogram of the lateral aspect of the knee joint
shows a hypoechoic meniscal cyst connected to a meniscal tear.

Gambar 2.19. USG Cedera Meniskus 29

2.7.3.2 MRI
Tanda utama dari ruptur ACL adalah terdapatnya diskontinuitas.
Tampilan sagital oblik adalah tampilan yang baik untuk melihat ruptur ACL
di dukung oleh tambilan aksial dan koronal. Adanya tanda notch kosong pada
potongan koronal merupakan temuan tersering pada ruptur ACL komplit.
Pada kondisi cidera akut atau subakut, penebalan dan edema ACL ditandai
dengan peningkatan intensitas sinyal pada rangkaian T2 atau intermediate
weighted . Pada kondisi kronik serat diserap dengan sempurna atau sisa ujung
ACL dapat melekat pada synovial envelope menutupi PCL (posterior
crucriate ligament). Karena orientasi dari ACL membuat visualisasi seluruh
bagian ACL dalam satu bidang sulit, beberapa ahli menganjurkan
menggunakan bidang oblik, baik parallel mau pun perpendicular terhadap
ACL untuk membantu ACL dan rupturnya terlihat lebih jelas.31

20
 Gambar 2.20 Gambaran MRI Ruptur ACL10,11

Gambar 2.21.Radioanatomi MRI ruptur ACL31

Potongan aksial oblik juga dapat membantu menunjukkan lebih jelas 2 berkas
ACL, dan menentukan keberadaan, lokasi dari 1 berkas ACL normal, dan
memungkinkan adanya robekan parsial ACL. Robekan ACL parsial lebih sulit
didiagnosis daripada komplit.
Robekan parsial ditandai dengan peningkatan intensitas sinyal dan kelemahan
serat peningkatan cekungan ACL (bowing). Kontinuitas serat menunjukkan
robekan parsial (gambar 10).31
Sensitivitas dan spesifitas dari MRI pada robekan parsial rendah (40-70% dan
51-89%). Oleh karena itu, pada kondisi ini dapat digunakan resolusi yang lebih
tinggi dengan 3T imaging sehingga dapat meningkatkan sensitivitas (77%) dan
spesifisitas (97%) dalam mendeteksi robekan parsial ACL. Jika robekan lebih dari

21
50% dapat dimasukkan dalam kategori high grade, 10-50% kategori medium
grade,kurang dari 10% kategori low grade.28

Gambar 2.22.High resolution imaging dari ACL pada potongan aksial oblik31

Gambar 2.23.Robekan parsial pada ACL31

Pencitraan potongan sagital dalam keadaan lutut fleksi (30 derajat) dapat
membantu lebih rinci dalam menunjukkan robekan pada ACL. Ketika lutut dalam
keaadan fleksi akan tampak gap yang menandakan adanya robekan ACL.28

22
 Gambar 2.24. MRI pada lutut dengan fleksi parsial (30°)28
Bone Bruise sangat umum terjadi pada trauma ACL. Adanya bone bruise pada
posterior dari tibial plateu dan pergeseran horn posterior dari meniskus lateral
sangat spesifik pada robekan ACL. Bone bruise merupakan akibat dari rotasi
interna pada cidera stres valgus, dimana terjadi tubrukan antara bagian posterior
dari tibial plateu dengan bagian anterior atau mid dari kondilus femoralis (gambar
12).31

Gambar 2.25 Gambaran Radioanatomi MRI pada Bone Bruise

23
 Gambar 2.26 Gambaran MRI rupture PCL18
Istilah posterior cruciate ligament tegang ketika knee joint mengadakn flexi
dan berguna untuk membatasi pergerakan femur ke anterior dan tibia ke posterior
terutama ketika knee mengadakan flexi. PCL sangat kuat maka cedera sangat
jarang terjadi. 24,27,32
Ruptur PCL dapat ditentukan melalui pemeriksaan MRI, tanda yang paling
penting pada gambaran MRI yaitu : terdapat dikontiniuitas parsial atau total dan
bentuk amorf dan gambaran hiperintens pada ligamen. 33

Gambar 2.27 MRI Ruptur PCL33

Pada rupture PCL parsial ditandai dengan peningkatan sinyal T2 dan
pembengkakkan dalam ligamen, sedangkan pada rupture PCL total ditandai

24
dengan diskontiniutas ligamentum serat di beberapa titik di sepanjang
jalurnya.18,33
Dua kriteria terpenting untuk robekan meniskal adalah bentuk abnormal dari
meniskus dan intensitas sinyal yang tinggi yang hampir berkontak dengan
permukaan meniskus. Robekan meniskus sering terjadi karena trauma akut pada
lutut. Deteksi dan klasifikasi ruptur meniskus didasarkan pada intensitas dan
bentuk meniskus.
Bentuk gambaran robekan meniskus yaitu:
1. Robekan longitudinal
Robekan longitudinal sejajar dengan sumbu panjang meniskus yang membagi
meniskus menjadi bagian dalam dan luar. Oleh karena itu, jarak antara robekan
dan batas luar meniskus selalu sama. Robekan tidak pernah menyentuh margin
bagian dalam. Adanya gambaran abnormal dari tanduk posterior dan pergeseran
dari fosa intercondilar.19

Gambar 2.28 Gambaran Robekan longitudinal cedera meniskus19

2. Robekan Horizontal
Robekan horizontal membagi meniskus di bagian atas dan bawah (roti
pita). Jika robekan jauh dari apeks ke tepi luar meniskus, dapat
menghasilkan pembentukan kista meniscal. Cairan sinovial berjalan
perifer melalui robekan horizontal dan terakumulasi dalam meniscus dan

25
 akhirnya menghasilkan kista. Ada 3 kriteria untuk diagnosis kista
meniscal: robekan horisontal. Akumulasi cairan dengan sinyal terang
(hiperintens) pada T2. Lapisan datar terhadap pinggiran meniskus.19,33

Gambar 2.29 Gambaran MRI Robekan Meniskus Horizontal 19

3. Robekan Radial
Robekan radial tegak lurus dengan poros panjang meniskus.
Melewati bundel kolagen yang sejajar dengan sumbu panjang meniskus.
Ini adalah robekan yang berenergi tinggi. Mereka mulai di margin dalam
dan dapat terjadi parsial atau total melalui meniskus membagi meniskus ke
depan dan bagian belakang. Robekan radial sulit dikenali, harus
menggabungkan temuan pada gambar sagital dan koronal untuk membuat
diagnosis. Kombinasi temuan berikut ini adalah diagnostik: pada potongan
sagital: segitiga hilang tip dan dipotongan lain: dasi kupu-kupu. 19,33

Gambar 2.30 Gambaran MRI Robekan Meniskus Radial 19

26
Gambar 2.31 Pathway imaging pada cedera lutut34

27
2.8 Tatalaksana
Jika cidera ligamentum cruciatum dapat dicurigai pada evaluasi awal
maka pasien dapat langsung dirujuk untuk terapi lanjutan. Hal ini bertujuan
untuk mempertahankan range of motion dan perkembangan kekuatan
kuadrisep. Imobilisasi lutut tidak terlalu penting dan bidai dipasang hanya
untuk sementara jika pasien tidak nyaman dalam perjalanan. Keputusan untuk
merujuk ke bedah ortopedi tergantung pilihan dan tingkat aktivitas pasien.
Pasien usia muda atau atlet biasanya lebih memilih tindakan bedah daripada
konservastif. Pada kasus robekan ACL parsial yang tidak menimbulkan
ketidakstabilan sebaiknya diberikan terapi non-operatif, sedangkan pada
kasus robekan ACL lebih dari 50% yang biasanya menimbulkan keluhan
sebaiknya diberikan terapi operatif32.
Terdapat 3 macam pilihan ketika seorang atlet cedera meniskus yaitu
rehabilitasi non-operatif. Pembedahan dengan cara membersihkan atau
menghilangkan meniskus yang robek. Pembedahan dengan cara menjahit
meniskus yang robek. 32
2.9 Komplikasi
a. Komplikasi Ruptur Ligamentum Cruciatum
Komplikasi pada ruptur ligamentum cruciatum berupa luka kambuh, radang
sendi, otot melemah dan kekurangan daya gerakan (ROM). Nyeri yang semakin
18,25
meningkat karena inflamasi, drainase atau pertambahan pendarahan di lutut.
Komplikasi jangka panjang dapat menyebabkan gangguan berjalan akibat
ketidaksatbilan sendi lutut, dan dapat berisiko menjadi osteoarthritis. 18,25
b. Komplikasi Robekan Meniskus
Cedera meniskus yang tidak tertangani dengan baik akan mengakibatkan
kerusakan kartilago di tulang tibia, tulang femur dan pada patella mengalami
kerusakan akibat gesekan dan beban yang berlebih yang akan mengakibatkan
risiko terjadinya osteoartritis. Jika meniskus sudah tidak berfungsi lagi dengan
baik maka dapat menghambat kinerja normal pada lutut dan menyebabkan rasa
sakit,pembengkakan,kekakuan dan lubrikasi sehingga membuat cairan sendi akan
terhambat. 18,25

28
2.10 Prognosis
Berbagai upaya dilakukan dalam perbaikan cedera ligamen dan meniskus ini.
Keberhasilan terapi tergantung juga dari waktu datangnya pasien serta derajat
cederanya. Hampir seluruh pasien dengan cedera ligamen dan meniskus yang
menjalani terapi pembedahan mengalami penyembuhan yang juga diiringi dengan
pembatasan aktivitas fisik. Namun ada juga pasien yang masih merasakan keluhan
nyeri lutut dan instabilitas meskipun telah menjalani pembedahan.25

29
 BAB 3
PENUTUP
1. Ruptur ligamentum cruciatum dan robekan meniskus merupakan struktur
yang penting dalam menjaga kestabilan sendi lutut dan sering kali terjadi
cidera padanya.
2. Diagnosa ruptur ligamentum cruciatum dan robekan meniscus ditegakkan
berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
3. Beberapa pemeriksaan penunjang radiologi dapat dilakukakn pada untuk
memberikan penilaian pada rupture ligamentum cruciatum dan robekan
meniskus
4. Pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging merupakan pemeriksaan
radiologi yang lebih akurat dalam membantu menegakkan diagnosa
ruptur ligamen cruciatum dan robekan meniskus

30
 DAFTAR PUSTAKA

1. Jon C. Thompson, Anatomy of Leg/knee, Netter’s Concise Orthopedic

Anatomy, 2010; 9: 297-303.
2. Smith BA, Livesay GA, Woo SL. Biology and biomechanics of the
anterior cruciate ligament. Clin Sports Med 1993; 12:637–670.
3. Finalli. G C.The Multiple Ligament Injured Knee, A Practical Guide To
Management, 2003;2-15.
4. Kennedy JC, Alexander IJ, Hayes KC. Nerve supply of the human knee
and its functional importance. Am J Sports Med 1982; 10:329–335.
5. Maguire J., 2012 Anterior Cruciate Ligament Pathology. Townsville
Orthopaedics and Sports Surgery, Australia. Medscape.
http://emedicine.medscape.com/article/307161-overview#showall
6. Klaud Miller , 2000. Acute Knee And Chronic Ligament Injuries.
Available from: http://www.jockdoc.ws/subs/kneeligament.htm
7. Garrick, J. G. (Ed.). 2004. Orthopaedic Knowledge Update: Sports
Medicine (3rd ed.). Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic
Surgeons.
http://www.orthopaedia.com/display/Main/Anterior+cruciate+ligament+in
juries+of+the+knee
8. Chen Pei-Tsen et al. Sonography of the Normal Anterior Cruciate
Ligament: A Preliminary Report. Journal of Medical Ultrasound 2013 ; 21,
16-20)
9. Singh Amandeep et al. Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in
Evaluation of Knee Injuries with Magnetic Resonance Imaging
Correlation : Original Article. International Journal of Anatomy,
Radiology and Surgery. Jan 2018, Vol-7(1): 50-5
10. Zein MI. Cedera Anterior Cruciate Ligament (ACL) pada Atlet Berusia
Muda. Jurnal Medikora. Oktober 2013. 11 (2). 111-21.
11. Greenspan Adams. Orthopedic Imaging : A Practical Approach, 4th
edition. Lipppincott Williams and Wilkins. California, 2004.
12. Snell, RS. Anatomi Klinis Berdasarkan Sistem. Jakarta. 2008 ; 390.

31
13. Caudhry Sahil and Ganesh K. Ultrasound Evaluation of Shoulder and
Knee Joints. AJIMS Mangalore Institute. 2012.
14. Chon Pei et al. Sonography of the Normal Cruciate Ligament: A
Preliminary Report. Journal of Medical Ultrasound 2009 ; 21, 12-9)
15. Lalitha Palle, et al. Ultrasound Evaluation of Normal and Abnormal
Posterior Cruciate Ligament - A Prospective Study : Original Article.
Pakistan Journal of Radiology. September 2010, 20 (3). 125-9.
16. Hsu Chih-Chin et al. Ultrasonographic examination of the normal and
injured posterior cruciate ligament. Journal of Critical Ultrasound. July-
August 2005, 33 (6). 277-82.
17. Bradley Mike and Paul O’Donnell. Atlas of Musculosceletal Ultrasound
Anatomy. Greenwich Media Medical Limited , Cambridge : 2002.
18. Padron M, Lacalle ES, Olaso I, Weidekamm CS. MRI of the cruciate
ligament. Dalam: MRI of the knee. pp.65-75.
19. Rubin D, Smithuis S. 2010. Knee Meniscus Basics. Radiology Department
of the Washington University School of Medicine, St. Louis. USA.
20. Bernard R.Bach J, T.Provencher M: ACL Surgery: SLACK Incorporated,
2010, pp 39-54.
21. H.Fu F, B.Cohen S: Current Concept in ACL Reconstruction: SLACK
Incorporated, 2008, pp 21-61.
22. Hayes Curtis and Claire A Coggins. Sports-Related to Injuries of the
Knee : An Approach to MRI Interpretation. Clinical Sports Medical
Journal. 2006. pp 659-79.
23. Panduan Praktik Klinis KSM Bedah Sub Divisi Orthopaedi &
Traumatologi RSUD Dr. Moewardi.
24. La Bella CR, Henrikus W, Hewelt TE. 2014. Anterior cruciate ligament
injuries: diagnosis, treatment, and prevention. American Academy of
Pediatrics; 133(5): 1437-50.
25. Alford JW, Bach BR. 2005. Examination through familiarity with basic
and a systematic approach managing ACL tears: evaluation and diagnosis.
The Journal Musculoskel Med; 21:381G-390.

32
26. Priyonoadi B. 2014. Berbagai Pemeriksaan untuk Menentukan Tingkat
Kestabilan Sendi. Universitas Negeri Yokyakarta. Yokyakarta.
27. Solomon L. Warwick S. 2013. Apley’s System of Orthopedics and
Fractures. 9th. CRC Press. California.
28. Sulaiman FA, Elangovan V.2010. A picture is worth a thousand words-
MRI in ACL injury. European Society of Radiology. Educational Exhibit.
29. Razek et al. Sonography of the Knee Point. Journal of Ultrasound. June.12
(2) : 53-60.
30. Koe Lee Beom and Shin Woo Nam. Rupture of Posterior Cruciate
Ligament: Diagnosis and Treatment Principles. June 2011. 23 (3). 135-41.
31. Alex WA, et al. Imaging of the anterior crucriate ligament. World J
Orthop. 2011 August;2(8):75-84.
32. Cimino F, Volk BS, Setter D. 2010. Anterior crucriate ligament injury:
diagnosis, management, and prevention. Amer Fam Phy.; 82(8):917-22.
33. Wasserman PL, Pope TL. 2011. Imaging of Joints. In: Basic Radiology.
2th. Mc Graw Hill. New York.
34. http://www.imagingpathways.health.wa.gov.au/index.php/imaging-
pathways/musculoskeletal-trauma/bone-and-joint-trauma/post-traumatic-
knee-pain.

33