LONG CASE 1

REHABILITASI ACL PASKA REKONSTRUKSI

Oleh:
Cindy Emil Simanjuntak, dr.

Peserta PPDS I

Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi

Pembimbing:
Dyah Intania Sari., dr., Sp. K.F.R., M.S. (K)

Staf Pengajar Lab/SMF Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi

KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
RSUD Dr. SOETOMOSURABAYA
2023

i
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL........................................................................................... i
DAFTAR ISI....................................................................................................... ii
DAFTAR GAMBAR.......................................................................................... iii
DAFTAR TABEL............................................................................................... iv
BAB 1 PENDAHULUAN................................................................................... 1
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA.......................................................................... 3
2.1 ANATOMI ACL ............................................................................................3
2.2 BIOMEKANIKA ACL ................................................................................. 4
2.3 MEKANISME CEDERA ACL.......................................................................6
2.4 EPIDEMIOLOGI CEDERA ACL...................................................................8
2.5 PENEGAKAN DIAGNOSA CEDERA ACL.................................................8
2.6 MANAJEMEN CEDERA ACL.....................................................................11
2.7 REHABILITASI CEDERA ACL…...............................................................13
DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................... 15
CASE REPORT....................................................................................................17
PROGRESS NOTE...............................................................................................35
SUMMARY......................................................................................................... 46

ii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Anatomi ACL dan PCL…..................................................................4

Gambar 2.2 Dua Bundel ACL................................................................................4
Gambar 2.3 Interaksi kontraksi otot dan perubahan tegangan ACL.......................5
Gambar 2.4 ACL dan gerakan lutut........................................................................6
Gambar 2.5 Sendi lutut setelah melompat..............................................................7
Gambar 2.6 Anterior Drawer Test..........................................................................7
Gambar 2.7 Lachman Test..................................................................................... 9
Gambar 2.8 Pivot shift test ....................................................................................10

iii
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Tatalaksana rehabilitasi cedera ACL paska operasi……….………14

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

Anterior Cruciate Ligament (ACL) adalah struktur ekstra-sinovial intra-

artikular yang mengontrol translasi anterior dan gerakan rotasi femur pada tibia
(Noyes, 2017 ). Ligamen ini berfungsi untuk menjaga stabilitas, membantu
gerakan sendi lutut dan juga berkontribusi pada fungsi proprioseptif dari lutut
(Neumann, 2002). ACL merupakan ligamen sendi lutut yang paling sering
mengalami ruptur. Sebuah studi populasi di Amerika Serikat selama 15 tahun
menunjukkan angka kejadian cedera ACL sebanyak 68,6 per 100,000 orang per
tahun (Sander et al, 2016).
Tren insidensi cedera ACL di Asia menunjukkan peningkatan yang
signifikan dalam beberapa tahun terakhir, khususnya pada populasi muda yang
terlibat dalam aktivitas olahraga intensif. Banyak faktor yang berkontribusi pada
peningkatan insidensi cedera ACL di Asia, termasuk perubahan gaya hidup,
peningkatan aktivitas olahraga, dan kemajuan dalam teknologi di bidang medis
dan olahraga.
Studi yang dilakukan di Asia menunjukkan bahwa insidensi cedera ACL
dapat berkisar antara 10 hingga 50 per 100.000 populasi, tergantung pada wilayah
geografis dan populasi yang diteliti. Wanita cenderung lebih rentan terhadap
cedera ACL daripada pria, dengan rasio insidensi wanita terhadap pria sekitar 2:1.
Studi lain menunjukkan setengah dari kasus cedera dialami oleh kelompok
usia 15 sampai 25 tahun, yang sering terjadi saat kegiatan olahraga dengan
kecepatan tinggi seperti sepak bola, skiing, dan bola basket. 70% dari cedera ACL
terkait olahraga terjadi melalui mekanisme non kontak atau kontak minimal.
Cedera non kontak terjadi saat melompat, atau saat badan berubah arah dengan
cepat pada aksis kaki terfiksir seperti saat bermain bola basket, sepak bola dan
senam. Atlet wanita memiliki 3-5 kali risiko yang lebih besar dibandingkan laki-
laki pada level olahraga yang sama. Beberapa kondisi seperti perbedaan anatomi,
kekuatan otot, fluktuasi hormonal dan kontrol neuromuskular diduga terkait

1
dengan peningkatan risiko kejadian ACL pada wanita. Adanya cedera pada ACL
dapat ditandai dengan instabilitas lutut dan gangguan ambulasi (Neumann, 2002).
Diagnosis ruptur ACL dapat ditegakkan melalui anamnesis yang baik
mengenai mekanisme cedera dan pemeriksaan fisik yang benar termasuk beberapa
tes yang mendukung seperti “Lachman test”, “Pivot shift Test” dan “Drawer
Test”. Pemeriksaan penunjang radiologi juga dapat membantu (Frontera, 2019).
Penanganan cedera ACL tergantung pada sejumlah faktor, termasuk usia
pasien, tingkat aktivitas atau adanya cedera lain (Frontera, 2019). Penyembuhan
pada ruptur ACL sendiri tidak berlangsung secara spontan sehingga umumnya
ditangani dengan bedah rekonstruksi (Shea et al, 2015). Pembedahan adalah satu-
satunya pengobatan definitif ruptur ACL meskipun umumnya tidak diperlukan
pada individu usia tua yang tidak mengeluhkan ketidakstabilan lutut dengan
kegiatan rekreasi atau bekerja (Frontera, 2019). Rekonstruksi ACL bertujuan
untuk mengembalikan stabilitas lutut dan memaksimalkan kapasitas fungsional
agar memungkinkan individu kembali ke tingkat aktivitas fisik sebelum cedera
(CR Ardern, et al, 2013). Lutut dengan cedera ACL cenderung mengalami cedera
atau perburukan struktur lain di sekitarnya bahkan setelah rekonstruksi. Individu
dengan riwayat ruptur ACL mengalami peningkatan risiko untuk kejadian
osteoartritis lutut (Neumann, 2022).
Tatalaksana rehabilitasi perlu dilakukan sebelum maupun setelah operasi.
Tujuan rehabilitasi sebelum operasi ataupun sebagai tatalaksana konservatif
adalah untuk meningkatkan fungsi, khususnya pada ambulasi, fleksibilitas sendi
dan kekuatan otot. Pada tindakan pasca operatif, rehabilitasi medik berperan
penting untuk melatih pasien pada proses penyembuhan luka dan reconditioning
kekuatan dan kapasitas fungsional pasien.

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI ACL

Ligamentum krusiatum bersifat intrakapsular dan ditutupi oleh lapisan
sinovial yang luas. Pemberian nama anterior atau posterior berdasarkan
perlekatannya pada tibia. Kedua ligamen memiliki struktur yang tebal dan kuat
untuk menjaga stabilitas lutut (Neumann, 2002). ACL memiliki panjang sekitar
38mm dan lebar 10 mm, tersusun dari serabut kolagen (Frontera, 2019).
ACL melekat di area intercondylary anterior dari tibial plateu dan berjalan
secara oblik ke postero-superior dan lateral pada sisi medial kondilus femur
lateral. Ligamentum cruciatum anterior (ACL) lebih miring dan panjang
sedangkan ligamentum cruciatum posterior (PCL) mengikuti jalur yang lebih
vertikal serta lebih tebal dan kuat. Masing-masing memiliki bundel serat yang
terpilin secara spiral di sepanjang jalurnya sehingga memungkinkan ligamen
untuk tetap kencang selama gerakan lutut (Neumann, 2022).
Setiap ligamen memiliki dua bundel serat yang diberi label sesuai dengan
tempat perlekatannya atau posisi relatifnya. Bundel ligamen cruciatum anterior
diberi label sesuai dengan tempat perlekatannya yaitu anteromedial band (AMB)
dan posterolateral band (PLB) (Neumann, 2022). Kedua bundel ini berjalan
paralel satu sama lain dan saling melekat oleh komponen lunak yang
memungkinkan gerakan berbeda. (Cailliet, 1973). Anteromedial band lebih
panjang dan menegang pada saat fleksi lutut, mengontrol translasi anterior dari
tibia terhadap femur. Posterolateral band akan menegang pada posisi ekstensi dan
rotasi internal mengontrol gerakan rotasi (Frontera, 2019).

3
 Gambar 2.1 Anterior dan Posterior Cruciate Ligament (Netter, 2010)

Gambar 2.2 Dua Bundel Anterior Cruciate Ligament (Neumann, 2002)

ACL merupakan suatu jaringan avaskular dan menerima suplai vaskular dari
arteri genikulatum media dan inferior. Nutrisi ke ligamen ini berasal dari synovial
dan bukan dari sambungan dengan tulang. (Cailliet, 1973).
Fungsi dari ACL adalah sebagai stabilitas sendi lutut pada waktu ekstensi,
mencegah tibia translasi ke arah depan femur (anterior tibial translation) dan
mencegah hiperekstensi. Fungsi lain ACL adalah mencegah varus, valgus dan
axial rotation yang berlebihan (Reyes, 1978).

2.2 BIOMEKANIKA ACL

Fungsi dari ACL adalah sebagai stabilitas sendi lutut pada waktu ekstensi,

4
mencegah tibia translasi ke arah depan femur (anterior tibial translation) dan
mencegah hiperekstensi. Fungsi lain ACL adalah mencegah varus, valgus dan
axial rotation yang berlebihan (Reyes, 1978).
ACL akan teregang selama gerakan ekstensi dan menjadi kendor selama
fleksi. Meskipun beberapa serat ACL relatif tetap teregang sepanjang luas gerak
sendi pada bidang sagital, terutama posterolateral band yang menegang saat lutut
hampir mencapai ekstensi penuh. Pada posisi 50-600 sebelum ekstensi penuh,
kontraksi otot-otot quadriceps akan menyebabkan gerakan translasi tibia ke
anterior sehingga ACL teregang dan membatasi pergeseran ke anterior
(Neumann, 2002).
Gerakan fleksi dan ekstensi sendi lutut memungkinkan terjadi gerakan
rotasi dari tibia. Pada posisi ekstensi penuh tibia mengalami sedikit rotasi internal.
Pada posisi fleksi 300 tibia dan femur berada pada posisi parallel dimana tidak
terjadi gerakan rotasi dari tibia. Pada posisi lutut fleksi 45 0 sampai penuh, tibia
mengalami gerakan rotasi eksternal. ACL berada dalam posisi istirahat pada 150
sampai 200 awal rotasi eksternal. Saat rotasi eksternal semakin jauh, ACL akan
semakin teregang dan berputar di sekitar bagian medial dari kondilus lateral
femur.

Gambar 2.3 Interaksi kontraksi otot dan perubahan ketegangan ACL (Neumann,
2002)

5
 Gambar 2.4 ACL dan gerakan lutut
ACL membatasi gerakan translasi anterior tibia (A) dan rotasi eksternal tibia
terhadap femur (B) (Cailliet, 1973)
ACL dibagi menjadi dua bundel serat yaitu anteromedial band (AMB) dan
posterolateral band (PLB) yang berjalan paralel saling menegang dan kendor satu
sama sepanjang gerakan lutut. Anteromedial band (AMB) menegang sepanjang
fleksi lutut 700 sampai penuh dan berperan 85% menahan translasi anterior saat
posisi fleksi penuh. Posterolateral band (PLB) menegang pada posisi ekstensi
penuh sampai sekitar 400-500 fleksi. Pada posisi fleksi lutut 400-500, kedua bundel
ACL berada dalam posisi kendor dan pergeseran fisiologis ke anterior terjadi
(Cailliet, 1973).
Hilangnya ACL akan mengarah pada suatu penurunan rotasi selama fleksi dan
instabilitas lutut. (Kweon,2013)

2.3 MEKANISME CEDERA ACL

Beberapa mekanisme cedera ACL antara lain mekanisme non kontak dan
kontak. Mekanisme non kontak merupakan penyebab terbanyak cedera ACL,
dimana terjadi deselerasi tiba – tiba sebagai antisipasi terhadap perubahan arah
(seperti gerakan pivot) atau gerakan mendarat, melompat, atau cutting action
(Neumann, 2002).

6
 Gambar 2.5 Sendi lutut setelah melompat

Saat posisi weight-bearing, posisi dari pinggul dan kaki akan sangat
mempengaruhi posisi tulang femur dan tibia. Gerakan adduksi dan rotasi internal
dari pinggul berkontribusi pada valgus yang berlebihan dan rotasi eksternal dari
lutut. Berkurangnya aktivasi otot-otot abduktor dan rotator eksternal dari lutut
berperan pada posisi pinggul. Gambar 2.5 menunjukkan posisi valgus yang
berlebihan; dengan rotasi internal yang berlebihan dari tulang femur. (Neumann,
2002).
Pada 1/3 pasien dengan mekanisme kontak yang menyebabkan cedera
ACL, seringkali didapatkan riwayat hiperekstensi atau stress valgus dari lutut
dengan popping yang dapat didengar atau diraba (Siegel, 2012).
Mekanisme cedera ACL lainnya saat hiperekstensi lutut yang berlebihan
pada kaki terfiksasi kuat ke tanah. Saat gerakan ekstensi normal melibatkan
pergeseran posterior yang berlebihan dari tulang paha terhadap tibia. Saat lutut
hiperekstensi, pergeseran femur ke arah posterior mungkin meregangkan dan
memutus ACL. Seringkali, cedera ACL terkait hiperekstensi berhubungan dengan
besar rotasi aksial atau gaya penghasil valgus yang selanjutnya meningkatkan
tegangan dari ACL.
Mekanisme loading pada ACL juga dapat terjadi karena gaya kompresif
sepanjang aksis longitudinal tibia yang mengakibatkan posterior tilted tibial
plateau. Dengan adanya slope posterior pada tibial plateau (posterior tibial

7
plateau slope), gaya kompresif dapat menghasilkan gaya shear anterior yang
mengakibatkan terjadinya translasi anterior tibia dan pembebanan pada ACL (Dai
et al., 2014).
Kolaps valgus lutut diduga sebagai salah satu mekanisme utama cedera
ACL terutama pada wanita. Hasil ini didapatkan dari studi analisa rekaman video
cedera ACL. Tetapi studi-studi kuantitatif tidak mendukung pendapat tersebut.
Walaupun momen valgus, varus dan rotasi internal mempengaruhi loading ACL,
pengaruhnya hanya memiliki efek bermakna jika disertai oleh gaya shear anterior
yang bekerja pada lutut (Dai et al., 2014).

2.4 EPIDEMIOLOGI CEDERA ACL

ACL merupakan ligamen sendi lutut yang paling sering mengalami ruptur.
Sebuah studi populasi di Amerika Serikat selama 15 tahun menunjukkan angka
kejadian cedera ACL sebanyak 68,6 per 100,000 orang per tahun (Sander et al,
2016).
Studi lain menunjukkan k 70% dari cedera ACL terkait olahraga terjadi
melalui mekanisme non kontak atau kontak minimal. Cedera non kontak terjadi
saat melompat, atau saat badan berubah arah dengan cepat pada aksis kaki
terfiksir seperti saat bermain bola basket, sepak bola dan senam.
Atlet wanita memiliki 3-5 kali risiko yang lebih besar dibandingkan laki-
laki pada level olahraga yang sama. Beberapa kondisi seperti perbedaan anatomi,
kekuatan otot, fluktuasi hormonal dan kontrol neuromuskular diduga terkait
dengan peningkatan risiko kejadian ACL pada wanita. Adanya cedera pada ACL
dapat ditandai dengan instabilitas lutut dan gangguan ambulasi (Neumann, 2002).

2.5 PENEGAKAN DIAGNOSA CEDERA ACL

Penegakan diagnosa dari gejala – gejala lutut dimulai dengan anamnesa
dan pemeriksaan fisik anggota gerak bawah (Buckup, 2004). Anamnesa yang
sesuai sangat penting untuk menegakkan diagnosa dan mengidentifikasi patologi
penyerta, meliputi mekanisme cedera, adanya sensasi “popping” (terdengar bunyi
pop/ snap daerah lutut saat tungkai bawah mengalami hiperekstensi/ rotasi, sense

8
giving away (rasa gamang) untuk melakukan aktivitas olahraga terutama
melompat dan berlari, kemampuan untuk menyangga berat badan, kemampuan
return to sport, adanya riwayat locking pada lutut, bengkak pada lutut, letak nyeri
dan riwayat trauma pada lutut sebelumnya.
Pada pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan alignment sendi, evaluasi
ada tidaknya efusi, evaluasi laxity varus-valgus, anterior-posterior dan rotasi lutut,
tes khusus ( Lachman test, pivot shift test dan anterior drawer test), tes khusus
lain yang perlu dilakukan untuk menyingkirkan diagnosis banding lain: PCL test,
MCL/LCL test, McMurray test, Appley’s compression and distraction test.
Lachman test merupakan pemeriksaan yang paling valid untuk menilai
stabilitas lutut dengan nilai sensitivitas 85% dan spesifisitas 95%. Tetapi dengan
melakukan pemeriksaan stabilitas yang lengkap (meliputi Lachman test, pivot
shift test dan anterior drawer test) akan meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas
pemeriksaan dibandingkan pemeriksaan tunggal (Buckup, 2004; AAOS, 2015).

Gambar 2.6 Lachmann Test

9
 Gambar 2.7 Anterior Drawer Test

Gambar 2.8 Pivot Shift Test

Pemeriksaan radiografi x-ray pada cidera ACL umumnya tidak diperlukan.
Namun pemeriksaan radiografi x-ray (anteroposterior dan lateral) pada lutut
bersama dengan axial view pada tulang patella dantrochlear groove adalah
dibutuhkan untuk mendeteksi perubahan – perubahan struktur tulang (Buck up,
2004; AAOS, 2015). Selain itu, fotolutut digunakan menyingkirkan adanya
fraktur osteokondral pada kondilus lateralis os femur.
Pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging (MRI) adalah pemeriksaan
penunjang yang aman dan valid untuk menegakkan diagnose ACL, dengan nilai
sensitivitas dan spesifisitas masing-masing 94%. MRI tidak memiliki nilai tambah

10
jika pada pemeriksaan fisik sudah membuktikan adanya instabilitas lutut yang
menunjukkan adanya cedera ACL. Namun MRI tetap memiliki kelebihan untuk
mendeteksi lesi intraartikuler lainnya seperti cedera ligamen lain, meniskus, dan
kartilago sendi.

2.6 MANAJEMEN CEDERA ACL

Penanganan cedera ACL tergantung pada sejumlah faktor, termasuk usia
pasien, tingkat aktivitas atau adanya cedera lain (Frontera, 2019).
Segera setelah terjadi cedera, pasien dianjurkan untuk melakukan icing,
kompres, elevasi dan membatasi penggunaan lutut yang cedera. Rekonstruksi
ACL direkomendasikan jika instabilitas lutut akibat cedera ACL tidak berkurang
setelah diberikan terapi fisik/rehabilitasi maupun pengaturan aktivitas. Bila cedera
ACL juga mempengaruhi struktur – struktur yang lain (meniskus, posterior
cruciate ligament, medial collateral ligament atau lateral collateral ligament),
maka tindakan rekonstruksi ACL dapat dibutuhkan (Siegel, 2012).
a. Tindakan konservatif
Bagi individu yang memilih terapi konservatif, maka pemberian terapi
fisik bertujuan untuk memperkuat otot – otot sekitar lutut, terutama otot
quadriceps femoris dan hamstring. Bagaimanapun, tanpa operasi pada ACL yang
cidera, lutut akan tetap tidak stabil dan cenderung terjadi cedera berulang. Pada
cedera ACL yang mengalami penundaan tindakan operatif menunjukkan
peningkatan signifikan pada kerusakkan meniskus dan kartilago sendi yang
berhubungan dengan rekonstruksi ACL yang tertunda (Siegel, 2012).
b. Tindakan operatif
Manajemen konservatif sering mengalami kegagalan, maka operasi tetap
menjadi pilihan terapi pada sebagian besar atlet yang ingin kembali aktif
berolahraga (Siegel, 2012). Indikasi tindakan bedah (operatif):
 Umur <40 tahun, atlet
 Cedera lutut bilateral
 Cedera kapsulo-ligamen
 Fraktur avulsi

11
  Robekan parsial ligamen
 Kompensasi muskular defisiensi
Umur bukan merupakan faktor penting dalam mempertimbangkan apakah
seseorang dengan cedera ACL perlu dilakukan operasi rekonstruksi atau tidak.
Namun pasien muda lebih dipertimbangkan untuk dilakukan operasi rekonstruksi
lebih dini oleh karena karena aktifitas mereka yang tinggi. Penentuan waktu
operasi merupakan hal penting dalam penatalaksanaan cedera ACL. Rekonstruksi
sebaiknya dilakukan setelah fungsi optimal lutut tercapai dan reaksi sinovial
sudah berkurang. Tindakan operasi tidak selalu membawa keberhasilan. Beberapa
masalah yang dapat muncul dari kegagalan operasi ACL seperti graft
impingement pada intercondylar roof, graft tension, penempatan femoral dan
tibial tunnel yang tidak sesuai secara anatomis dan replikasi ACL intak yang tidak
lengkap, khususnya posterolateral bundle (Siegel, 2012).
Terdapat 2 macam graft yang paling sering digunakan pada operasi
rekonstruksi ACL yaitu tendon patella dan 4 strand hamstring tendon (tendon otot
gracilis dan semitendinosus). Kedua autograft tersebut menghasilkan stabilitas
lutut yang fungsional pada lebih dari 95% operasi dengan 3% perbedaan absolut
pada kegagalan graft yaitu 1,9% pada tendon patella dan 4,9% pada tendon
hamstring (Siegel, 2012).
Beberapa keuntungan penggunaan tendon patella antara lain mudah
diakses, memiliki properti struktur fiksasi yang baik dan potensial untuk
penyembuhan tendon to bone. Sedangkan kerugian penggunaan tendon patella
sebagai graft antara lain nyeri lutut anterior, hilangnya sensasi, fraktur patella, dan
kontraktur patella inferior. Penggunaan tendon patella sebagai graft juga
dihubungkan dengan kelemahan otot ekstensor quadrisep paska rekonstruksi ACL
(Siegel, 2012).
Penggunaan tendon hamstring sebagai graft dapat bertahan dengan tension
lebih besar dibandingkan dengan 10 mm tendon patella sebagai graft. Beberapa
peneliti menemukan bahwa penggunaan tendon hamstring sebagai graft ACL akan
mengurangi kekuatan dan endurance otot hamstring sampai 9 bulan paska operasi.
Graft hamstring juga susah untuk ditanam saat operasi oleh karena tendon

12
hamstring memiliki diameter dan panjang yang bervariasi (Siegel, 2012). Secara
keseluruhan, operasi rekonstruksi ACL dengan metode bone-patellar-tendon-bone
maupun metode rekonstruksi hamstring sama-sama memberikan hasil yang bagus,
stabil dan komplikasi yang rendah. Tidak ada kecenderungan dengan alasan
tertentu dalam memilih kedua teknik tersebut (Meuffels et al., 2012).

2.7 TATALAKSANA REHABILITASI CEDERA ACL

Program rehabilitasi pasien cedera ACL meliputi program preoperasi dan
paska operasi.
a. Program preoperasi
Program ini bertujuan menyiapkan pasien sebelum operasi pembedahan
baik fisik maupun non fisik, mengatasi masalah nyeri, tanda inflamasi,
keterbatasan luas gerak sendi lutut yang cedera, dan penguatan otot quadricep
femoris dan hamstring. Latihan proprioseptif dapat diberikan sebagai bagian dari
program pencegahan sekunder.
Rehabilitasi preoperasi juga berfungsi untuk pendekatan dan edukasi
pasien, termasuk harapan pasien paska operasi serta memberi semangat bagi
pasien yang akan menjalani operasi dan program paska operasi (Tim Sport Clinic
RSUD. Dr. Soetomo, 2009; Lobb; 2012).
b. Program paska operasi
Program ini meliputi periode segera setelah operasi sampai fase kembali
pada aktivitas dan kegiatan olahraga. Program paska operasi bertujuan untuk
mengurangi nyeri dan kontrol edema; membantu memonitor penyembuhan luka,
komplikasi dan keutuhan graft; membantu tercapainya fungsi normal pasien,
proses weight bearing dan ambulasi pasien, perbaikan fungsi dan kontrol
neuromuskular dan proprioseptif, serta membantu proses return to sport.
Untuk mencapai tujuan tersebut sejumlah program dan intervensi dapat
dijalankan. Untuk mengurangi nyeri dan kontrol edema dapat diberikan aplikasi
es, elevasi, ko-kontraksi, dan pressure-pump. Fungsi gerak sendi dapat diberikan
melalui latihan luas gerak sendi aktif dan pasif pada lutut yang terlibat, dan
mobilisasi patella. Latihan ambulasi diberikan bertahap, latihan weight bearing

13
parsial sampai full weight bearing dan lepas kruk, gait training dilakukan dengan
ektensi penuh lutut dan heel strike. Latihan penguatan, kontrol dan endurance otot
quadricep dan hamtsring, misalnya weight bearing/gravitasi, static cycle, leg
press, two leg quarter squats, hamstring curl. Latihan neuromuskuler dan
propriosepsi misalnya step lunges, half squat, lateral stepping, dan slide board.
Program latihan olahraga spesifik ditambahkan secara bertahap sejalan
dengan peningkatan fungsi, kemampuan dan kepercayaan diri pasien. Berbagai
program tersebut dapat diberikan dengan mengikuti protokol program
rehabilitasi akselerasi atau nonakselerasi (Tim Sport Clinic RSUD. Dr. Soetomo,
2009).
Tabel 2.1 Tatalaksana rehabilitasi cedera ACL paska operasi (PERDOSRI, 2012)

Bila pasien merupakan atlit yang memerlukan tatalaksana untuk bisa

kembali sebagai atlit, maka diperlukan syarat untuk return to sport yaitu
(PERDOSRI, 2012):
1. Minimum 9 bulan pasca operasi
2. Tidak ada pembengkakan sendi
3. ROM sendi lutut penuh
4. Tidak ada nyeri
5. Test isokinetik quadrisep: 85% dibandingkan tungkai yang sehat
6. Test isokinetik hamstring: 90% dibandingkan tungkai yang sehat

14
 7. Test fungsional : 80% dibandingkan tungkai yang sehat

DAFTAR PUSTAKA

AAOS. 2015. The American Academy of Orthopaedic Surgeons Evidence-Based

Guideline on Management of Anterior Cruciate Ligament Injuries. J Bone
Joint Surg. 2015;97:672-4.
Ardern CL, Taylor NF, Feller JA, Whitehead TS, Webster KE. Psychological
responses matter in returning to preinjury level of sport after anterior
cruciate ligament reconstruction surgery.Am J Sports Med. 2013;41:1549–
58. https://doi.org/10.1177/0363546513489284.
Buckup Klaus, 2004. Function Test to Assess the Anterior Cruciate Ligament.
Clinical Test for the Musculoskeletal System. New York, Thieme. Pp. 194–
215.
Cailliet R., 1973, Knee Pain and Disability, FA. Philadelphia, Davis Co, p.1-39
Frontera, W. (2019) ‘Anterior Cruciate Ligament Sprain’, in Essentials of
Physical Medicine and Rehabilitation. Philadelphia: Elsevier, pp. 350–361.
Kweon, C. (2013) ‘Anatomy and Biomechanics of the Cruciate Ligaments and
Their Surgical Implications’, in The Multiple Ligament Injured Knee.
Second. New York: Springer, pp.17–27.
Noyes F. R., 2017. Noyes’ Knee Disorders Surgery, Rehabilitation, Clinical
Outcomes. Biology of Anterior Cruciate Ligament Graft Healing. China,
Elsevier. Pg. 111-124.
Neumann A. D., 2002, Kinesiology of the Musculoskeletal System, United States
of America, Mobsy, p. 532-565
Netter, 2013, Musculoskeletas System, PART II Spine and Lower Limb. China,
Elsevier
Perdosri, 2012, Cedera Ligamen Krusiatum Anterior. Dalam: Panduan
Pelayanan Klinis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi, Jakarta, Hlmn. 151-
153

15
Reyes, T. M. (1978) ‘The Knee Joint’, in Kinesiologi. 4th edn. Manila: U.S.T
Printing, pp. 138–151.
Sanders TL, Maradit Kremers H, Bryan AJ, Larson DR, Dahm DL, Levy BA, et
al. Incidence of anterior cruciate ligament tears and reconstruction: a 21-
year population-based study. Am J Sports Med. 2016;44:1502–7.
https://doi.org/10.1177/0363546516629944.
Shea KG, Carey JL, Richmond J, Sandmeier R, Pitts RT, Polousky JD, et al. The
AmericanAcademy of Orthopaedic surgeons evidence-based guideline on
management of anterior cruciate ligament injuries. J Bone Joint Surg Am.
2015;97:672–4. https://doi.org/10.2106/JBJS.N.01257.
Siegel L, Vandenakker-Albanese C, and Siegel D. 2012. Anterior Cruciate
Ligament Injuries: Anatomy, Physiology, Biomechanics, and Management.
Clin J Sport Med 2012;22:349–355.
Tim Sport Clinic RSUD dr. Soetomo-FKUA. 2009. Protokol rehabilitasi ACL-
program akselerasi, Surabaya: RSUD dr. Seotomo-FKUA, unpublished.

16
 CASE REPORT

3.1 DATABASE (February 2nd, 2023)

3.1.1 Identity
Name : Mrs. E
Age : 40 years old
Sex : Female
Religion : Moslem
Marital Status : Married
Address : Gresik
Occupation : Public Servant
Referred from Orthopaedic OPC with Post Reconstruction ACL S

3.1.2. Chief Complaint: Lutut tidak bisa ditekuk maksimal

3.1.3 History of Present Illness:

The patient complained cannot bend her left knee to maximum flexion
since 20 days ago (January 13th 2023) accompanied with pain after surgery on her
left knee around the surgical area, with swollen. The pain was described as dull
pain, not radiating, with no numbness nor tingling sensation, WBS 3-4.
Aggravated mostly by strenuous activities, walking, standing on her left knee,
squatting, climbing stairs. The pain was relieved by rest or taking medication, but
still feels her knee not stable. She also complains not able to extend her knee and
feel pain when she tries to move her left knee. Never got rehabilitation
management yet.
She started to feel pain on her left knee 8 years ago in December 2014
after motorbike accident, but the pain only felt when she walked in long distance
or run. In September 2022, she jumped when doing aerobics training then the pain
and unstable sensation on her left knee became worse than before, WBS 6. On
October 2022, she went to Semen Gresik Hospital, got medication (Meloxicam)
and bandaging. Then she got Arthroscopy procedure, diagnosed with Left Knee

17
Osteoarthritis and ACL rupture, referred to Soetomo Hospital to get surgery. After
the ACL Reconstruction surgery 20 days ago, she uses double axillary crutch to
move around her house and wheel chair when going outside.

3.1.4 History of Functional Ability

ADL: Able to eat, groom, dress independently. Goes to the toilet independently
with sitting toilet. No urinary and stool incontinence. Able to transfer from lying
to sitting, sitting to standing and standing to chair with help. Never try to go up
and down the stairs since surgery. Ambulation is independent with double axillary
crutch with partial weight bearing.

3.1.5 History of Past Illness:

 No history of past illness.
 History of Left PCL avulsion on 2014, was suggested to surgery but she
decline it. She only got casting for 4 weeks and rehabilitation program for
2 months (exercise) in PHC Hospital.
 History of Partial Tear of Left ACL on 2021, from MRI on PHC Hospital.

3.1.6 History of Medication and Rehabilitation

Currently she does not take any medicine. She controlled in orthopedic OPC and
suggested to flex her knee according to rehabilitation program and partial weight
bearing with double axillary crutch.
 On early 2015, was diagnosed with PCL avulsion from MRI and Xray
examination on PHC Hospital, suggested to get surgery but declined. She
got casting for 4 weeks and rehabilitation program (exercise) for 2 months
and the pain relieved, WBS 0-1.
 On August 4th 2021, was diagnosed with partial tear of Left ACL, referred
to RSAL Hospital, got rehabilitation program (exercise and heating) for 1
months.
 On October 2022, was referred to Semen Gresik Hospital, got medication
(Meloxicam) and bandaging. She was performed with Arthroscopy,

18
 diagnosed with Left Knee Osteoarthritis and ACL rupture, referred to
Soetomo Hospital to get surgery.
 On January 13th 2023, got ACL reconstruction in Soetomo Hospital.
 Currently controlled in orthopedic OPC, does not take any medicine.

3.1.7 History of Hobby and Work

She works as a civil servant, currently on sick leave. She likes to read.

3.1.8 History of Psycho-Social-Economic

She lives with her husband (40 yo, an enterpreneur) and her children (Female, 5 th
grade Elementary student and Male, kindergarten student). They live in one storey
house with sitting toilet. She has BPJS as her health insurance.

3.1.9 Family History

There is no history of same illness in the patient’s family.

3.1.10 Patient’s Expectation

She hopes she can walk normally again.

3.2 PHYSICAL EXAMINATION

3.2.1 General Status
 Compos mentis, independent ambulation with double axillary crutches,
right handed

19
  Posture (with crutches):
Inspection
Anterior Posterior Lateral
Head Head in midline Head in midline Impression
Normal
Shoulder Asymmetry (L<R) Asymmetry (L<R)

Thorax dte dte dte

Lumbar dte dte

Hip Impression : no Impression : no

pelvic obliquity pelvic obliquity
Knee Asymmetry, left Asymmetry, left no genu
knee knee recurvatum
valgus valgus
Ankle/Foot Flat Foot -|+ Left ankle valgus

20
 Gambar 3.1 Postur Pasien

21
  Vital sign: BP: 110/70 mmHg, HR: 73 x/min, RR: 18x/min, Temp: 36.8oC,
SpO2: 99%
 Height: 158 cm, Weight: 51 kg, BMI: 20,4 kg/m2 (Normoweight)
 Head and neck:Conjunctiva anemia (-/-), icterus (-/-), cyanosis (-),
enlargement lymph node (-)
 Thorax
Cor : S1-S2 normal, regular, murmur (-), gallop (-)
Cardiac apex on midclavicular line ICS 5
Pulmo : Vesicular (+/+), wheezing (-/-), ronchi (-/-)
 Abdomen : Soefl, peristaltic (+), tenderness (-)
 Extremities : Warm acral (-/-), cyanosis (-), wound on left knee

3.2.2 Physical Examination Musculoskeletal

3.2.2.1 Head/Neck/Trunk
Look : deformity (-)
Feel : tender point (-), spasm (-/-)
Move : pain when move (-)
Neuromuscular: cranial nerve was normal

Movement ROM Muscles MMT

Neck Flexion (0-450) F Flexor 5
Extension (0-450) F Extensor 5
Lateral flexion (0-450) F Lateral flexor 5
Rotation (0-600) F Rotator 5
Trunk Flexion(0-850) F Flexor 5
Extension (0-300) F Extensor 5
Lateral flexion (0-350) F/F Lateral flexor 5/5
Rotation (0-450) F/F Rotator 5/5

22
3.2.2.2 Upper Extremities Region
Look : redness (-|-), swelling (-|-)
Feel : warmth (-|-), tender point (-|-), crepitation (-|-)
Move : pain (-|-)

Neuromuscular :
- Muscle tone : Normal
- Deep Tendon Reflex: BPR (+2/+2), TPR (+2/+2)
- Pathological reflex : Hoffmann (-/-), Tromner (-/-)
- Sensories : wnl
- Spasticity : (-|-)

Region Movement ROM Movement MMT

Shoulder Flexion(0-1800) F/F Flexor 5/5
Extension (0-600) F/F Extensor 5/5
Abduction(0-1800) F/F Abductor 5/5
Adduction(0-450) F/F Adductor 5/5
Internal Rotation (0-900) F/F Internal Rotator 5/5
External Rotation (0-700) F/F External Rotator 5/5
Elbow Flexion(0-1350) F/F Flexor 5/5
Extension (135º-0) F/F Extensor 5/5
Pronation (0-900) F/F Pronator 5/5
Supination(0-900) F/F Supinator 5/5
Wrist Flexion (0-800) F/F Flexor 5/5
Extension (0-700) F/F Extensor 5/5
Radial deviation (0-200) F/F Radial Deviator 5/5
Ulnar deviation (0-350) F/F Ulnar Deviator 5/5

23
 Fingers Flexion F/F Flexor 5/5
Extension F/F Extensor 5/5
Abduction F/F Abductor 5/5
Adduction F/F Adductor 5/5

3.2.2.3 Lower Extremities Region

Look : swelling (-|+), surgical wound at left knee covered by gauze,
atrophy of right VMO, redness (-|-)
Feel : warmth (-|-), tenderness (-|-) , crepitation (-|-),
Move : pain when move (-|+)

Region Movement ROM Movement MMT

Hip Flexion(0-1250) F/F Flexor 5/5
Extension (0-300) F/F Extensor 5/5
Abduction (0-450) F/F Abductor 5/5
Adduction (0-200) F/F Adductor 5/5
Internal Rotation (0-450) F/F Internal Rotator 5/5
External Rotation (0-450) F/F External 5/5
Rotator
Knee Flexion (0-1350) F/0o-20o pain Flexor 5/2P
Extension (1350-0) F/20o-0o pain Extensor 5/2P
Ankle Dorsiflexion (0-200) F/F Dorsiflexor 5/5
Plantarflexion (0-500) F/F Plantarflexor 5/5
Inversion (0-350) F/F Inversion 5/5
Eversion (0-150) F/F Eversion 5/5
Big Toes Flexion F/F Flexor 5/5
Extension F/F Extensor 5/5
Toes Flexion F/F Flexor 5/5
Extension F/F Extensor 5/5

24
3.2.2.4 Local Status
Look : swelling (-|+), surgical wound at left knee covered by gauze,
atrophy of right VMO
redness (-|-)
Feel : warmth (-|-), tenderness (-|-) , crepitation (-|-),
Move : pain when move (-|+)
Sensorics : sensory deficit 50% on her left tibialis anterior and 70% on ankle
area medial side, knee proprioceptive normal within her range of
motion
Circumference:
 15 cm above MTP : 41,5 cm/ 37,5 cm
 10 cm above MTP : 37,5 cm/ 36 cm
 MTP : 34 cm/36cm
 10 cm below MTP : 31,5 cm/ 31,5 cm
 15 cm below MTP : 31,5 cm/ 31,5 cm

Gambar 3.2 Status Lokalis Lutut

Q-Angle :

25
  Non-Weight Bearing: 10o /10o (Valgus),
 weight-bearing 10o /20o (Valgus)
Leg length :
 ALL: 88/88 cm
 TLL: Femur: 47/46 cm, Cruris: 37,5/37,5 cm, Total: 84,5/83,5 cm
 Special test : Anterior Drawer Test (-|dte), Lachman Test (-|+), Pivot (-|
+), Valgus stress test (-|+), Varus stress test (-|-), Mc Murray (-|dte)

3.2.2.5 Neurological Status

 Cranial nerves I – XII : Within normal limit
 Physiological Reflexes: BPR +2 /+2, TPR +2/+2, KPR +2 /+2, APR +2
/+2
 Pathological Reflexes: Babinski -/-, Hoffmann -/-, Tromner -/-
 Sensory : sensory deficit 50% on her left tibialis anterior and 70% on
ankle area medial side, proprioceptive of knee normal within her range of
motion

3.2.2.6 Functional Status

Balance:
 Sitting balance (static and dynamic) is good
 Standing balance (statiand dynamic) NT
Mobilization : turning: able, bridging: able, lying to sitting: able
Transfer :
 rise from seated position to a standing position: able with support,
 bed to chair : independent with assistive device
Ambulation : independent with double axillary crutches
Count test : 30
Chest expansion : 4 cm/4 cm/3 cm
Lysholm Knee Scoring scale : 33/100
IKDC: 22/87 (25,2%)

26
Barthel Index
Feeding 10/10 Bladder 10/10
Grooming 5/5 Toilet use 10/10
Bathing 5/5 Mobility 10/15
Dressing 5/10 Transfer 5/15
Bowel 10/10 Stairs 0/10
Total : 70/100 (Moderate dependent)

3.3 SUPPORTING EXAMINATION:

 MRI Genu S ( 21-01-2015) :

 Xray Lumbosacaral AP/Lat (02/09/2020)

27
  MRI Genu S (04/08/2021), PHC HOSPITAL:

 ARTHROSCOPY (23/11/2021), SEMEN GRESIK HOSPITAL:

28
  Foto Thorax (12-01-2023):

 Foto Genu Kanan (12-01-2023):

3.4 Problem List (ICF)

ICF Description Patient’s condition
code
Body Function
b280 Sensation of pain Left knee pain (WBS 3-4)
b710 Mobility of joint functions ROM limitation on left knee
b735 Muscle Tone Function Atrophy of VMO and and hip abductors
b7300.1 Power of isolated Weakness of left knee muscles

29
 muscles and group
muscle
b265 Touch function Sensory deficit on left tibiali
anterior and ankle area medial side,
Body Structure
s750 Structure of lower Rupture ACL post reconstruction, left knee
extremity osteoarthritis grade III, knee valgus, left ankle
valgus, Wound post-surgery at left knee

Activities and participations

d420 Transfering oneself need support

d450 Walking Independent with double axillary crutches,

Partial WB
d455 Moving around Unable climbing up and down the stairs
d859 Work and employment, (currently on sick leave)
other specified and
unspecified
Environmental factors
e310 Immediate family Families support

e580 Health Services, System Patient covered by BPJS

and Policy
Personal Factors
Mrs. E, 40 years old, Left Rupture ACL post reconstruction, high motivation

3.5 Assesment
Ambulation Disturbance ec Left Anterior Cruciate Ligament Rupture Post
Reconstruction (20 Days) + Left Knee Osteoarthritis Grade III

3.6 Goals:

30
 Short Term:
1. Reduce knee pain, WBS 1-2
2. Improved ROM, knee flexion >90o
3. Increased muscle strength, 1 level
4. Increased muscle mass
5. Increased ambulation and transfer function until independent on 2 weeks
6. Increased ambulation and transfer function until independent on 2 weeks
7. Normal touch sensation within 2 until 4 weeks

Long Term:
1. Return to work
2. Improved ADL to 100
3. Return to community

3.7 Prognosis
Ad vitam : Bonam
Ad sanactionam : Bonam
Ad functionam :
- Transfer : Independent, from lying to sitting, sitting to standing, bed
to chair
- Ambulation : Independent walking without assistive device
- Other ADL : >90

Problem Goals Planning

Left knee Short Term: PDx : Review MRI and other supporting
pain examination
• Reduce knee pain,
WBS 1-2 PTx :

Long Term: Modalities :

• Laser 2 J/cm2 at tender poin on

31
 • Return to work genu S

• Improved ADL to PMx: WBS, Clinical sign and symptoms

100
PEx:
• Return to
• Explain patient condition, goals,
community
and rehabilitation program she
will get

• Cold pack compress, 15-20

minutes every 2 hours

ROM Short Term: Therapeutic Exercise :

limitation
Improved ROM, knee • AROM exercise of UE and LE
of left knee
flexion >90o R/L continue with gentle
stretching left knee to flexion and
Long Term:
extension direction
• Return to work
PMx: ROM, Q angle
• Improved ADL to
PEx:
100
• Explain patient condition, goals,
• Return to
and rehabilitation program he will
community
get

• Continue exercise at home

• Prone hang exercise as patient

tolerance

Atrophy Short Term: PDx : Biofeedback when less pain

VMO and • Increased muscle PTx :
hip strength, 1 level Modalities :
• Increased muscle • NMES Faradic Current at Left

32
abductors mass Knee Extensor until visible muscle
Long Term: contraction, continue with knee
• Return to work extension
• Improved ADL to Therapeutic Exercise :
100 • Isometric strengthening exercise
Return to community left quadriceps and hamstrings
• (F : 2-3 times/day, I: 20-40%
MVC, T: 2-3 set, 8-12 repetition,
Type: muscle setting)
• Strengthening Left VMO by
repetitive contraction
• Strengthening Left Hip Abductors
by against the gravity
PMx: MMT, Circumference
PEx:
Continue exercise at home

Wound Short Term: PTx :

post- • Accelerate soft Medication : Continue medication from
surgery at tissue healing Orthopaedic OPC
left knee Long Term: Modalities :
• Return to work 2
Laser 2 J/cm at tender poin on genu S at
• Improved ADL to
wound area
100
Return to community

Ambulation Short Term : Therapeutic Exercise:

disturbance • Increased • Gait training on parallel bar with
ambulation and partial WB
transfer function PMx: Observational gait analysis
until independent on PEx:

33
 2 weeks Teach the patient how to use double
Long Term: axillary crutches properly
• Return to work
• Improved ADL to
100
• Return to
community

Sensory Short Term: Therapeutic Exercise:

deficit • Normal touch • Sensory resensitization
sensation within 2 PMx: Sensory function
until 4 weeks PEx:
Long Term: Continue stimulation at home
• Return to work
• Improved ADL to
100
Return to community

PROGRESS NOTE
1st follow up: February 24th,
2023
 Left knee can be bent, though not fully

34
  There is only slight discomfort on her left knee, with walking for long
distances (WBS 2-3), with rest pain was minimal (WBS 0-1)
S  Still avoid squatting and going up and down the stairs
 There is still stiffness from sitting to standing
 Slight edema after exercise (+)
 Ambulate with single axillary crutch, full weight bearing
Local state ( Knee)

O  Look : swelling (-|+), surgical

scar (-|+), atrophy of VMO (-|+),
redness (-|-)
 Feel : warmth (-|-),
tenderness (-|-) , crepitation (-|-),
 Move : pain when move (-|+)
 Lysholm Knee Scoring scale :
50/100
 IKDC: 54/87 (62%)

A Ambulation Disturbance ec Left Anterior Cruciate Ligament Rupture Post

Reconstruction (42 Days) + Left Knee Osteoarthritis Grade III

PLAN:

35
 PDx: -
PTx:
P Modality :
• High TENS 60-100 Hz on Left Knee, intensity as patient’s tolerance
for 20-30 minutes
• Laser 2J/cm2 at tender point left knee with scanning method
Therapeutic Exercise:
• Posture correction
• Left Patellar mobilization
• AROM exercise for Left Knee
• Prone Hang exercise
• Isometric strengthening quadriceps and hamstring muscle S
• Endurance exercise with static cycle
• Gait training on parallel bar  walker full weight bearing
• Gradual walking without crutch exercise
• Sensory resensitization
PEx : HEP (SLR exercise, Half squat, wallsquat), icing when pain/swelling
2nd follow up: April 6th, 2023
 Left knee can be bent, almost fully
 Slight discomfort on front area of left knee, with walking for long
distances ± 400 m (WBS 1-2), with rest no pain
S  Pain on right low back area, WBS 1-2
 Still avoid squatting and going up and down the stairs
 Stiffness : morning (<5 minutes), start walking, decreased after walking
for a while
 Edema (-) after exercise
 Transfer independently without assistive device

36
 Local state ( Knee) Look : swelling (-|-), surgical scar (-|+),
atrophy of VMO (-|+),
VL (-|+), redness (-|-)
Feel : warmth (-|-), tenderness (-|-) ,
O crepitation (-|-),
Move : pain when move (-|+)
Single Leg Stance:
• Eyes open : 1 min 36 secs,|59 secs
• Eyes close : 1 min 2 secs| 49 secs
Lysholm Knee Scoring scale : 80/100
IKDC: 62/87 (71%)
5 STS : 24 seconds

A Ambulation Disturbance ec Left Anterior Cruciate Ligament Rupture Post

Reconstruction (12 Weeks) + Left Knee Osteoarthritis Grade III

PLAN:
PDx: Biofeedback
PTx:
P Modality :
• ES Faradic Current on Left Quadriceps Muscle (Muscle belly of
VMO and VL)

37
 • Laser 2J/cm2 at tender point left knee with scanning method
OP : Knee brace, correction shoes with medial arch support
Therapeutic Exercise:
• Posture correction
• Left Patellar mobilization
• AROM exercise for Left Knee
• Isotonic strengthening quadriceps (focus on VMO) and hamstring
muscle S with thera band
• Isotonic strengthening Hip Abductors, Adductors and Flexion with
thera band
• Balance exercise with bubble ball
• Gait training on parallel bar  full weight bearing
• Sensory resensitization
PEx : HEP ((SLR, Wall squat, static cycle, sit to stand exercise)

38
 Continue medication from
Orthopaedic OPC
Modalities : Health Condition:
Orthosis: double Ambulation Disturbance ec Left Anterior Cruciate Ligament Rupture
psychological support
axillary crutches
Continue medication from Post Reconstruction (20 Days) + Left Knee Osteoarthritis Grade III
Orthopaedic OPC
Body Functions and Structures: Activities:
Modalities :
b265 Touch function (Sensory deficit) d450 Walking
(independent with double Participation:
b280 Sensation of pain (Left knee pain) axillary crutches Partial WB) d859 Work and employment, other specified and unspecified
b710 Mobility of joint functions d455 Moving around (currently on sick leave)
(Climbing up and down the  
(limitation on left knee flexion) stairs)
b735 Muscle Tone Function (atrophy of d420 Transfering oneself
(need support)
VMO)
Thera exc:
Explain patient condition, goals, and
rehabilitation program she will get
PDx : Cold pack compress, 15-20 minutes every
Review MRI and other supporting 2 hours
Personal Factors: Give psychological support
examination, Environment Factors:
Biofeedback when less pain e310 Immediate family (Family Mrs. E, 40 years old, Left Educate the family members
Modalities: support) Rupture ACL post Continue exercise at home
NMES Faradic Current at Left Knee Extensor e580 Health Services, System and reconstruction, high Prone hang exercise as patient tolerance
until visible muscle contraction, continue Policy (Patient covered by BPJS) motivation SLR exercise
with knee extension High motivation Heel slide exercise
Laser 2 J/cm2 at tender poin on genu S No comorbidity Patellar mobilization exercise
Therapeutic Exercise  
AROM exercise of UE and LE R/L continue
with gentle stretching left knee to flexion and
extension direction
Isometric strengthening exercise left
quadriceps and hamstrings
(F : 2-3 times/day, I: 20-40% MVC, T: 2-3 set,
8-12 repetition, Type: muscle setting)
Strengthening Left VMO by repetitive
contraction
Strengthening Left Hip Abductors by against
the gravity
Gait training on parallel bar with partial WB
Sensory resensitization
39
ICF FRAMEWORK

40
 HOME VISIT

41
PROGRESS’ GRAPH

WBS 4

3.5

2.5

1.5

0.5

0
2-Feb-23 24-Feb-23 6-Apr-23
WBS

ROM (Knee Flexion)

140

120

100

80

60

40

20

0
2-Feb-23 24-Feb-23 6-Apr-23

Knee Flexion

42
 Lysholm
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2-Feb-23 24-Feb-23 6-Apr-23

Lysholm

IKDC
60
50
40
30
20
10
0
2-Feb-23 24-Feb-23 6-Apr-23

IKDC

Barthel Index
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2-Feb-23 6-Apr-23

Barthel Index

43
ICF FRAMEWORK AFTER FOLLOW UP Health Condition:
Continue medication from Orthosis: knee brace and
Orthopaedic OPC correction shoes with medial arch Ambulation Disturbance ec Left Anterior Cruciate Ligament Rupture Post
support Reconstruction (12 Weeks) + Left Knee Osteoarthritis Grade III
Body Functions and Structures:
b265 Touch function (Sensory deficit) Participation:
b280 Sensation of pain (Left knee pain) Activities:
- -
b710 Mobility of joint functions  

(limitation on left knee flexion)

b735 Muscle Tone Function (atrophy of
VMO and VL) Thera exc:
Posture correction
Left Patellar mobilization
AROM exercise for Left Knee
SLR exercise
PDx : Sit to stand exercise
Biofeedback when less pain Environment Factors: Personal Factors:
Mrs. E, 40 years old, Wall squat
Modalities: e310 Immediate family
(Family support) Left Rupture ACL post Balance exercise with bubble ball
ES Faradic Current on Left Quadriceps Gait training on parallel bar full weight
e580 Health Services, System reconstruction, high
Muscle (Muscle belly of VMO and VL) and Policy (Patient covered bearing
Laser 2 J/cm2 at tender poin on genu S motivation
by BPJS) Sensory resensitization
Therapeutic Exercise  
Posture correction
Left Patellar mobilization
AAROM exercise for Left Knee
Isotonic strengthening quadriceps
(focus on VMO) and hamstring muscle
S with thera band
Isotonic strengthening Hip Abductors,
Adductors and Flexion with thera band
Balance exercise with bubble ball
Gait training on parallel bar full weight
bearing
Sensory resensitization

44
BIOFEEDBACK RESULT ( April 14th, 2023)

45
46
 SUMMARY
 
Reporting a female, 41 years old, referred from orthopaedic outpatient with
Post Reconstruction ACL S. She came with chief complain cannot bend her left knee
to maximum flexion since 20 days ago (January 13th 2023) accompanied with pain
after surgery on her left knee around the surgical area, with swollen. The pain was
described as dull pain, not radiating, with no numbness nor tingling sensation, WBS
3-4. Aggravated mostly by strenuous activities, walking, standing on her left knee,
squatting, climbing stairs. The pain was relieved by rest or taking medication, but still
feels her knee not stable. She also complains not able to extend her knee and feel pain
when she tries to move her left knee. Never got rehabilitation management yet.
  She started to feel pain on her left knee 8 years ago in December 2014 after
motorbike accident, but the pain only felt when she walked in long distance or run. In
September 2022, she jumped when doing aerobics training then the pain and unstable
sensation on her left knee became worse than before, WBS 6. On October 2022, she
went to Semen Gresik Hospital, got medication (Meloxicam) and bandaging. Then
she got Arthroscopy procedure, diagnosed with Left Knee Osteoarthritis and ACL
rupture, referred to Soetomo Hospital to get surgery. After the ACL Reconstruction
surgery 20 days before 1st visit, she uses double axillary crutch to move around her
house and wheel chair when going outside.
From Physical examination we found swelling at left knee , Circumference
difference 3,5cm (L<R),  ROM limitation (+), leg length discrepancies ≤ 1cm,
Barthel Index 70/100 (Moderate dependent). Special test were positive for Lachman
test, Pivot test and valgus stress test.  Left knee valgus and sensory deficit 50% on her
left tibialis anterior and 70% on ankle area medial side. We assess this patient with
Ambulation Disturbance ec Left Anterior Cruciate Ligament Rupture Post
Reconstruction (20 Days) + Left Knee Osteoarthritis Grade III
We planned to do Biofeedback when patient felt less pain. We give patient
with NMES, Laser and several therapeutic exercise such as AROM exercise on lower

47
extremities, Gentle stretching left knee to flexion and extension direction, Isometric
strengthening exercise for left quadriceps and hamstrings, Strengthening Left VMO 
and Left Hip Abductors, Gait training,  sensory resensitization, as well as Health
Education and Home Exercise Program.  We also educate to the patient about her
condition and rehabilitation program, modified several activities, continue exercise at
home. After serial rehabilitation programs, follow up about her daily activity and
several examinations, there was a lot of improvement in ROM of knee, pain and
functional assesment. She hopes she can return to activity with no pain and stiffness.

48