STATUS KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI NO.

RM: 13074871
IDENTITAS
Nama : Ny. Dwi Kartika Sari Umur: 30 tahun Ruangan : ICU
Jenis Kel: Perempuan Pekerjaan: Pedagang Tgl Rujukan : 19/04/2024, MRS 8/04/2024
makanan keliling
Status : Belum menikah Agama: Islam Asal Rujukan :TS Ortho (dr. Heri Suroto, Sp.OT)
Alamat : Surabaya No. HP: 082120410484 Diagnosis Rujukan :
- Complete Brachial Plexus Injury C5-T1 post
ganglioner type
- Floating Shoulder Sinistra
- AC Joint Disruption Sinistra Rockwood Classification
type III
- Closed Fracture Scapula Sinistra Anatomical
Classification Body Scapula
- Vulnus Appertum Regio Medial Elbow Sinistra
ANAMNESIS
Keluhan Utama: AGA kiri tidak bisa digerakan
Riwayat penyakit sekarang:
Kelemahan AGA kiri dirasakan setelah KLL. Sebelumnya pasien dibawa dengan keluhan penurunan kesadaran setelah
kecelakaan Lalulintas sekitar 1 jam sebelum masuk RSDS MOI Pasien dibonceng motor kemuduan terjatuh setelah
motor yang ditumpangi menabrak pembatas jalan. Pasca kejadian pasien sempat pingsan. Pasien tidak mengingat
kejadian. Pasien nyeri kepala , tidak Muntah, kejang tidak ada. Setelah sadar, pasien tidak bisa menggerakkan
anggota gerak atas sisi kiri Tidak ada darah keluar darah, hidung dan telinga.

Saat ini:
Pasien dirawat di ICU hari ke 4. Post extubasi hari ke-2. Pasien sadar, paham akan perintah. Pasien dapat
menggerakan AGA kanan dan AGB nya. Namun tidak bisa menggerakan anggota gerak kirinya. Terdapat rasa tebal di
seruruh anggota gerak atas kiri. Sesak dirasa sudah membaik, batuk -. Mual -, muntah -.
Bisa merasakan dan menahan BAB dan BAK.

RPD :
Tindakan Operasi
 8 April 2024  Insertion of intercostal catheter for drainage
 11 April 2024  Reinsersi chest tube
 18 April 2024  ORIF Hookplate AC Joint Sinistra + Eksplorasi pleksus brakchialis + Neurolysis + Pemasangan
arterial blood pressure + CVC  didapatkan Fibrosis C5-6 dari Root hingga Division + AC Joint Disruption
Riwayat penyakit dahulu: Tidak ada
Riwayat Hobi dan Pekerjaan : Sebelum sakit pasien bisa melakukan aktivitas secara mandiri

Riwayat Psiko-Sosio-Ekonomi-Spiritual
Pasien tinggal dengan ibu, suami, dan 3 orang anak. Memiliki BPJS
Riwayat Keluarga
Penyakit paru, jantung, epilepsy, stroke, tumor, TB, infeksi otak disangkal
Harapan Keluarga Pasien
Bisa pulih kembali
Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital dan Penampakan Umum
Posture: sde Ambulation : bedridden Ekstremitas dominan : kanan
Status Generalis
GCS: E4V5M6 TD: 118/83 N: 90x/mnt RR: 22x/mnt SpO2 : 99 % room air T: 36.5°C BB 65 TB 165 BMI 25.5

Kepala Anemis (-/-) ikterik (-/-) sianosis (-) Pupil bulat isokor 3/3 mm Refleks cahaya +/+. Horner
Syndrome Ptosis (-/+), Miosis (-/+)

Leher Jejas (-), Retraksi (-), pembesaran KGB (-)

Thorax Thorax: Gerakan dada simetris, retraksi (-) emfisema subkutis (-), jejas (-),krepitasi (-),
Pulmo : ves +/+ rh -/+ basal bawah dan tengah, wh -/-
Cor : S1-2 reguler, murmur (-) gallop (-), thrill (-)
Abdomen Distensi (-), BU +N, nyeri tekan (-)

Extremitas Akral HKM, CRT <2 dtk, edema -/- ,

Status Lokalis Regio Shoulder Sinistra
Look: Terpasang dressing post op dan armsling
Feel: nyeri tekan (+), vaskular distal dalam batas normal
Move: ROM tidak dapat digerakkan
Status Musculoskeletal dan neuromuscular
Kepala dan Leher Musculoskeletal
Look: : Deformitas (-)
Feel: Pembesaran KGB (-/-)
Move: ROM F MMT >3
Cranial Nerve: dbn
Horner Syndrome Ptosis (-/+), Miosis (-/+), Anhidrosis (-/-), Enopthalmos (-/-)
Trunk Musculoskeletal
Look: jejas (-/-), luka terbuka post hecting dengan deformitas area klavikula -/+, decubitus
(-)
Feel: nyeri tekan (-)
Move: ROM F, MMT >3
Sensoris sde
AGA St. Muskuloskeletal:
Look: warmth -/-, terpasang dressing bekas operasi pada shoulder sinistra (rembesan-)
Feel: Nyeri -/+ WBS 4-5
ROM: F/sde
MMT:
AGA D : 5
AGA S :
Upper trapezius: 4
Middle trapezius : sde
Lower trapezius : sde

ROOT LEVEL
Rhomboids : sde
Serratus anterior : sde

TRUNK LEVEL
Supraspinatus : 1
Infraspinatus : sde

CORD LEVEL
Clav. pect. Major : sde
Stern. pect. Major : sde
Pect. minor : sde
Subscapularis : sde
Teres major : sde
Lattisimus dorsi : sde

MMT score innervated by axillary nerve

Teres Minor :1
Deltoid anterior: 1
Deltoid middle : 1
Deltoid posterior : 1

MMT score innervated by musculocutaneous nerve

Coracobrachialis : 1
Biceps :1
Brachialis :1

MMT score innervated by median nerve

Pronator teres :1
Flexor carpi radialis :0
Palmaris longus :0
Flexor digitorum superficial I-IV : 0
Flexor digitorum profundus I, II : 0
Flexor pollicis longus :0
Pronator quadratus :0
LOAF:
M. Lumbricales 1st :0
M. Lumbricales 2nd :0
M. Opponens pollicis :0
M. Abductor pollicis brevis :0
M. Flexor pollicis brevis : 0

MMT score innervated by ulnar nerve

Flexor carpi ulnaris :0
Flexor digitorum profundus III, IV :0
Abductor digiti minimi :0
Flexor digiti minimi :0
First dorsal interossei :0
Second palmar interossei :0
Adductor pollicis :0

MMT score innervated by radial nerve

Triceps : 0
Brachioradialis : 0
Extensor Carpi Radialis Longus : 0
Supinator :0
Extensor Carpi Ulnaris : 0
Extensor Digitorum :0
Abductor Policis Longus : 0
Extensor Policis Longus : 0
Extensor Policis Brevis : 0

St. neuromuskular:

Sensoris:
C5 100% / 80%
C6 100%/ 80%
C7 100% / 80%
C8 100% / 80%
T1 100% / 80%
 DTR: BPR +2/sde TPR: +2/sde, spastisitas -/sde klonus: -/sde
Refleks patologis : hoffman tromner -/sde
AGB Musculoskeletal
Look: deformitas (-), edema -/-
Feel: warmth -/-, CRT<2 detik
Move:
ROM: F/F MMT: 5/5
St. neuromuskular:
Defisit sensoris: kesan normal,
DTR: KPR +2/+2 APR: +2/+2, spastisitas -/-, klonus: -/-.
Refleks patologis : babinski -/-
Pemeriksaan Fisik Khusus Lainnya
Status Fungsional
Barthel Index 30/ FIM 43 Cognitive MOCA/MMSE: NE Count test sde Chest Expansion sde

Mobilisasi : bedridden
Balance sde, Transfer lying to sitting, sitting to standing with unable, Koordinasi : sde
Prepioseptif : -/-
PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Lab 15/02/24:
Hb 13.1/ HCT 38.8/ Leukosit 21.655/ Trombosit 401000/ HS troponin 531.5/ Alb 3.76/ Na 141/ K 4.30/ CL 101/ Bil
total 1.2/ Kreatinin 0.7/ BUN 19.3/ CRP 4.82/ Bil direk 0.23/ PCT 1.91/

 USG FAST 8 April

Tak tampak intensitas echo cairan bebas di Morisson's pouch, spleno-renal, perivesica dan subxiphoid

 Xray 8 Scapula Yview

Tampak incomplete frakturtur scapula kiri margo medialis
Trabekulasi tulang di luar normal
Celah dan permukaan sendi baik
Tak tampak soft tissue mass/swelling

 Shoulder 8 April 2024

- Incomplete frakturtur scapula kiri margo medialis
- Fraktur costa 2 posterior sisi kiri

 Thorax 11 April 2024

- Hemothorax kiri (berkurang) yang telah terpasang chest tube dengan tip distal yang terproyeksi setinggi VTh 3 sisi
kiri
- Fraktur scapula kiri
- Fraktur costa 3 kiri sisi lateral
- Cor tak tampak kelainan
- Emfisema subcutis

 Throax 15 April 2024

- hematotorak kiri yang telah terpasang chest tube dengan tip distal terproyeksi setinggi VTh 3 sisi kiri (kesan
berkurang)
- incomplete fracture di scapula kiri, complete fracture di costae 3 lateral kiri
- Cor tak tampak kelainan

 Thorax 19 April 2024

- Pneumonia (mohon korelasi klinis dan laboratoris)
- Incomplete fracture di os scapula kiri dan complete fracture di os costae 3 lateral kiri
- Cor tak tampak kelainan
Diagnosis
Weakness of Left Upper Extremity ec Brachial Plexus Injury C5-T1 Complete Suspect Pre Ganglion + AC Joint
Disruption Sinistra Rockwood Classification type III Post ORIF Hookplate + Closed Fracture Body Scapula Sinistra +
Complete fracture costae 3 lateral sinistra + Post Hemithorax Sinistra + Retensio sputum ec -Pneumonia
Obesitas Grade I

ICD 10 : S14, M62

ICF
Body Function Sensation of pain, muscle power function, sensory function
Body Structure structure of upper extremity
Activity Limitation and Participation Restriction : moving and handling object
Environmental Factor : immediate family (supporting factor), personal care provider and personal assistant, health
service system and policies
Personal factor 30 yo Female, Supportive family
Prognosis
Ad Vitam dubia Ad Sanationam dubia
Ad Functionam Transfer, Ambulation, Other ADL independent with/without assistive device
Goals
Jangka pendek
· Mempertahankan luas gerak sendi dan mencegah kontraktur
· Mencegah komplikasi prolong imobilisasi
· Meningkatkan sensoris AGA S
· Mengurangi nyeri
· Meningkatkan fungsi ADL dan tangan
· Meningkatkan QoL
Daftar Masalah Management

Rehab: PDx: EMG-NCS UE Sinistra (setelah 3 minggu )

- Weakness and sensory deficit of
left upper extremity
-Sensory deficit of left upper
Extremity
Medical:
- Complete Brachial Plexus Injury
C5-T1 post ganglioner type
- Floating Shoulder Sinistra
- AC Joint Disruption Sinistra
Rockwood Classification type III
- Closed Fracture Scapula Sinistra
Anatomical Classification Body
Scapula
- Vulnus Appertum Regio Medial
Elbow Sinistra
PTx:
Thera Exc:
1. Proper positioning (Immobilisasi Shoulder dalam posisi shoulder add dan
internal rotasi, elbow fleksi 90 derajat)
2. Gentle PROM wrist, , fingers S
3. AROM AGA D, AGB D et S
4. Sensory re-sensitization upper ekstremitas kiri
5. Breathing exercise active dengan deep breathing
6. Latihan mobilisasi duduk aktif bertahap
7. Icing selama 15-20 menit pada area bahu kiri jika nyeri
OP : Armsling (immobilisasi shoulder)
PMx: Klinis, GCS, VS, MMT, ROM
PEx: Edukasi kondisi pasien dan program rehab, tujuan dan prognosis.

Surgical:
- ORIF Hookplate Sinistra +
Eksplorasi Brachial Plexus
TS Orthopedi
- IVFD. RL 500ml tiap 24 jam
- Inj. Cefazolin 1 gram tiap 8 jam
- Inj. Paracetamol 1 g tiap 8 jam
- Inj. Omeprazole 40 mg tiap 12 jam
- Inj. Metoclopramide 10 mg tiap 8 jam
- PO. Bisoprolol 25mg tiap 24 jam
 - SP. Furosemide 10 mg/ml
- SP. Dobutamine 5 mg/ml
- Pro ORIF plating radius proximal dan head radius
- Pro ORIF plating clavicula sinistra
- Konservatif untuk scapula, immobilisasi dengan armsling.
- EMG NCV 3 minggu paska kejadian

Surabaya, 27/02/2024

dr. Chandra dr. Jonathan (dr. Dyah Intania Sari, Sp.K.F.R. M.S (K))