EFEKTIFITAS KEKUATAN BONE STAPLE UNTUK

TAMBAHAN FIKSASI GRAFT ANTERIOR CRUCIATE LIGAM

ENT (ACL)

Oleh :

LUTHFI LAZUARDI

131621210506

KOMISI TESIS

DEPARTEMEN/KSM ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR HASAN SADIKIN BANDUNG

2023
 EFEKTIFITAS KEKUATAN BONE STAPLE UNTUK TAMBAHAN
FIKSASI GRAFT ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT (ACL)

Abstrak

Cedera Anterior Cruciate Ligament (ACL) di Amerika Serikat terjadi sebanyak

100.000 - 200.000 setiap tahun, menjadikannya cedera ligamen yang paling umum
terjadi.1 Setengah dari angka kejadiannya memerlukan operasi rekonstruktif. 2 Fiks
asi graft dengan tambahan bone staple merupakan salah satu metode untuk mence
gah kegagalan rekonstruksi. Keuntungan fiksasi dengan bone staple yaitu menjaga
agar graft tetap pada level yang sama setelah insersi. Oleh karena itu, bone staple
umum digunakan sebagai tambahan fiksasi graft ACL.3 Sayangnya hanya terdapat
sedikit penelitian yang terpublikasi yang menggambarkan tentang bagaimana efek
tivitas kekuatan bone staple sebagai tambahan fiksasi graft ACL di negara
berkembang, khususnya di Indonesia. Maka dari itu, penulis tertarik untuk
menggambarkan efektivitas bone staple sebagai tambahan fiksasi graft ACL di
Departermen Orthopaedi dan Traumatologi di Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin
Bandung.

Kata kunci: ACL, bone staple, graft

 EFEKTIFITAS KEKUATAN BONE STAPLE UNTUK
TAMBAHAN FIKSASI GRAFT ANTERIOR CRUCIATE LIGAM
ENT (ACL)

EFEVTIVITY BONE STAPLER ABILITY FOR GRAFT FIXATION ANTERIOR C

RUCIATE LIGAMENT (ACL) ADDITION

Oleh:
LUTHFI LAZUARDI
131621210506

KOMISI TESIS

untuk memenuhi salah satu syarat guna memperoleh gelar

Dokter Spesialis Orthopaedi dan Traumatologi
Program Pendidikan Dokter Spesialis I

Telah disetujui oleh Tim Pembimbing

Bandung, Juni 2023

LEMBAR PENGESAHAN

dr. Ghuna Arioharjo Utoyo. SpOT (K)., AIFO-K

Pembimbing I
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Anterior Cruciate Ligament (ACL) memiliki fungsi untuk mengontrol

gerakan anterior tibia dan menghambat rentang rotasi tibia yang ekstrim. ACL

terdiri dari 2 bundel utama, yaitu posterolateral (PL) dan anteromedial (AM).

Kedua bundel berasal dari sisi posteromedial dari kondilus femoralis lateral dan

insersi pada daerah di anterior eminens interkondilus tibialis.1

Insidensi cedera ACL di Norwegia sebanyak 34 per 100.000 orang, di

Denmark sebanyak 38 per 100.000 orang, dan di Swedia sebanyak 32 per 100.000

orang. Jumlah ini terus meningkat pada populasi umum maupun pada individu

yang aktif olahraga. Pemain sepak bola mengalami cedera ACL terbanyak (53%

dari total) dengan pemain ski dan pesenam juga berisiko tinggi. Cedera ACL lebih

sering terjadi pada wanita daripada pria karena berbagai faktor anatomi.1

Cedera ACL di Amerika Serikat, berjumlah antara 100.000 dan 200.000

setiap tahun, menjadikannya cedera ligamen yang paling umum terjadi. 1 Setengah

dari angka kejadian ACL memerlukan operasi rekonstruktif.2 Pada tahun 1994 -

2006 insidensi rekonstruksi ACL terus meningkat terutama pada wanita serta yang

berusia kurang dari 20 tahun dan yang diatas 40 tahun.4

 Rekonstruksi ACL merupakan operasi penggantian ligamen anterior

cruciate dengan graft jaringan untuk mengembalikan fungsi seperti sebelumnya.

Graft ACL dibagi menjadi autograft dan allograft. Fiksasi graft pada rekonstruksi

ACL umumnya dilakukan pada sisi tibia, karena merupakan bagian paling lemah s

elama rekonstruksi. Fiksasi graft dengan tambahan bone staple merupakan salah s

atu metode untuk mencegah kegagalan rekonstruksi. Keuntungan fiksasi dengan b

one staple yaitu menjaga agar graft tetap pada level yang sama setelah insersi. Ke

mungkinan keuntungan lain dari fiksasi dengan bone staple adalah biaya per impl

ant yang lebih rendah serta replikasi yang lebih baik dari tempat penyisipan ligam

en asli yang datar, seperti tempat penyisipan Medial Collateral Ligament tibialis.

Oleh karena itu, bone staple umum digunakan sebagai tambahan fiksasi graft AC

L.3,5

Sayangnya hanya terdapat sedikit penelitian yang terpublikasi yang

menggambarkan tentang bagaimana efektivitas kekuatan bone staple sebagai tamb

ahan fiksasi graft ACL di negara berkembang, khususnya di Indonesia. Maka dari

itu, penulis tertarik untuk menggambarkan efektivitas bone staple sebagai tambah

an fiksasi graft ACL di Departermen Orthopaedi dan Traumatologi di Rumah

Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung.

1.2 Rumusan Masalah

Dari uraian latar belakang di atas, dapat dirumuskan pertanyaan penelitian

sebagai beriktut :

Bagaimana efektivitas kekuatan bone staple untuk tambahan fiksasi graft

ACL?
1.3 Tujuan Penelitian

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi dan mengetahui kekuatan

bone staple untuk tambahan fiksasi graft ACL.

1.4 Kegunaan Penelitian

Hasil penelitian ini dapat bermanfaat dalam memberikan informasi mengenai k

ekuatan bone staple untuk tambahan fiksasi graft ACL.

Bagi peneliti, hasil penelitian dapat dijadikan bahan kajian untuk dasar

penelitian-penelitian selanjutnya.

Bagi klinisi, hasil penelitian ini dapat menambah khazanah pengetahuan

mengenai penggunaan bone staple pada cedera ACL.

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi ACL

Anterior Cruciate Ligament (ACL) merupakan ligamen yang

menghubungkan femur dan tibia pada sendi lutut. ACL berfungsi untuk mencegah

pergeseran tibia yang berlebih ke depan femur dan menjaga stabilitas rotasi lutut.

Saat lutut diluruskan, ACL memiliki panjang rata-rata 32 mm dan lebar 7-12 mm.

ACL terdiri dua bundel, yaitu bundel anteromedial (AMB) dan bundel

posterolateral (PLB). Kedua bundel tidak isometrik dengan perubahan utama

adalah pemanjangan AMB dan pemendekan PLB selama fleksi. ACL menempel

pada daerah non artikular, yang terletak pada eminensia anterior interkondiler

tibia, dan meluas ke atas serta belakang dengan posisi miring ke arah paling

posteromedial kondilus lateral femur. Long axis ACL miring 26 derajat ke depan

dari sumbu vertikal, dan berputar ke arah dalam sekitar 90 derajat saat mendekati

permukaan tibia.6,7

ACL dilapisi oleh membran sinovial sendi lutut, yang menyebabkan ACL

berada pada posisi intraartikular, meskipun tetap dalam ekstrasinovial. ACL

memiliki struktur mikro bundel kolagen dari beberapa jenis kolagen (sebagian be

sar kolagen tipe I) dan matriks yang terbuat dari jaringan protein, glikoprotein,

sistem elastis, dan glikosaminoglikan dengan beberapa interaksi fungsional. Struk

tur yang kompleks dan sistem elastis ACL memungkinkan untuk menahan
tekanan multiaksial dan berbagai regangan. ACL dipersarafi oleh cabang artikular

posterior dari saraf tibialis dan divaskularisasi oleh cabang arteri genicular media.
6,7

Gambar 1. Tampak depan lutut kiri menunjukkan ACL pada interkondilus notch
femur. Panjang rata-rata ACL adalah 32 mm (kisaran, 22–41 mm) (gambar kiri)
dan lebar rata-rata adalah 10 mm (kisaran, 7–12 mm). Luas penampang bervariasi
dalam ukuran dan bentuk dari femur ke tibia (gambar kanan).7

2.2 Rekonstruksi ACL

Rekonstruksi ACL adalah operasi penggantian ACL dengan cangkok

jaringan untuk mengembalikan fungsi seperti sebelumnya. Operasi ini biasa

dilakukan dengan bantuan arthroscopy.8

2.2.1 Indikasi Rekonstruksi

Keputusan tindakan konservatif atau operasi tergantung pada usia pasien,

luasnya area cedera, dan tujuan fungsional individu. Pasien dewasa muda,

robekan ACL tipe 2, dan pasien dengan aktivitas sedang adalah kandidat yang
paling ideal untuk operasi. Faktor lain sebagai indikasi operasi adalah riwayat

ketidakstabilan dan kerusakan meniskus atau ligament kolateral. Pada dewasa,

cedera ACL diindikasikan pada wanita berusia lebih dari 15 tahun dan laki-laki

berusia lebih dari 16 tahun. Pasien lanjut usia biasanya bukan kandidat yang baik

untuk dilakukan operasi karena tujuan fungsional telah menurun.9

2.2.2 Teknik Arthroscopy

Berdasarkan jumlah bundel, teknik arthroscopy dibagi menjadi 2 yaitu

Arthroscopic ACL Single Bundle Reconstruction dan Arthroscopic ACL Double

Bundle Reconstruction.8

1. Arthroscopic ACL Single Bundle Reconstruction

Rekonstruksi dengan menggunakan sepertiga bagian tengah tendon patella

ini membutuhkan bone block pada setiap ujung cangkok tendon. Setelah

melakukan pemeriksaan diagnosis dengan arthroscopy lutut maka cangkok

tendon ditanamkan. Tendon yang tersisa kemudian diperbaiki. Setelah

jaringan ditanamkan, selanjutnya drill digunakan untuk membuat lubang

pada tulang tibia sampai tulang femur. Dengan menempatkan drill holes di

lokasi yang berdekatan dengan ligamen, ketika cangkok tendon ditarik

melalui lubang bor tersebut, maka akan berada ditempat yang sama pada

tempat melekatnya ACL yang sesungguhnya. Setelah cangkok tendon

dalam posisi yang sama dengan ACL, ujungnya ditempatkan

menggunakan bioabsorbable screw atau metallic screw dari titanium. Cara

penempatan cangkok seperti itu memungkinkan pembuluh darah baru

tumbuh ke dalam cangkok sehingga proses penyembuhan terjadi.

 2. Arthroscopic ACL Double Bundle Reconstruction

Pada Arthroscopic ACL Double Bundle Reconstruction, maka cangkok

akan ditempatkan pada bundel ACL yang sesungguhnya, dimana

mempunyai 2 bundel, yaitu bundle anteromedial (AM) dan bundle

posterolateral (PL). Bundel AM berfungsi untuk mengontrol gerakan

bawah tulang tibia dan tulang femur, sedangkan bundel PM untuk

mengontrol stabilitas dari rotasi lutut, seperti berputar, berlari, dan

melompat. Arthroscopic Single Bundle ACL Reconstruction tidak cukup

memulihkan stabilitas lutut normal, namun jika dengan Arthroscopic

Double Bundle ACL Reconstruction, maka akan mengembalikan stabilitas

lutut lebih baik dibandingkan Single Bundle ACL Reconstruction. Pada

prinsipnya, operasi ini menggunakan 2 dua buah otot pengganti (graft)

untuk mengganti ACL yang rusak. Standar operasi Arthroscopic ACL

Reconstruction yang dipakai adalah Arthroscopic ACL Double Bundle

Reconstruction.8

2.3 Graft pada Rekonstruksi ACL

Pemilihan graft merupakan salah satu pertimbangan terpenting saat

rekonstruksi ACL lutut. Graft ACL secara garis besar dibagi menjadi autograft

dan allograft. Jaringan autograft diperoleh dari bagian lain tubuh pasien sendiri,

sedangkan allograft diperoleh dari donor jaringan. Jaringan autograft umumnya

diambil dari sekitar lutut yang cedera. Dua autograft yang paling umum

digunakan untuk rekonstruksi ACL adalah tendon patela (PT) (juga dikenal

sebagai cangkok bone-patellar tendon-bone (BPTB) dan tendon hamstring (HT).

Meta-analisis menunjukkan bahwa kedua cangkok menunjukkan hasil yang sangat

baik tanpa perbedaan mengenai hasil fungsional dan tingkat aktivitas. 10 Pilihan

allograft untuk rekonstruksi ACL adalah tendon patela, Achilles, dan tibialis.

Keuntungan utama dari allograft adalah kurangnya morbiditas situs donor, waktu

operasi yang lebih singkat dan jaminan jaringan graft yang memadai. Sebaliknya,

allografts dikaitkan dengan risiko penularan penyakit, potensi respon imun, dan

peningkatan biaya.10,11

Gambar 2. Jenis-Jenis Graft. (A) BPTB autograft (B) quadrupled HS tendon

autograft, (C) soft-tissue QT tendon autograft (D) Achilles tendon allograft.12

2.4 Bone Staple

Bone Staple atau staples tulang juga disebut sebagai staples fiksasi, atau st

aples fraktur. Bentuk staples tulang ortopedi sangat mirip dengan stapler, tetapi le

bih tebal, lebih besar, dan lebih kuat. Staples tulang terbuat dari baja tahan karat k
elas bedah (316 atau 316L), titanium grade bedah (Ti6Al4V), dan paduan Nitinol

(nikel & titanium).13

Gambar 3. Berbagai Jenis Bone Staple

Staples tulang banyak digunakan untuk operasi tangan, kaki, dan operasi p

ergelangan kaki. Staples tulang metalik telah digunakan di Amerika Serikat sejak

1906. Terdapat banyak keuntungan menggunakan staples untuk prosedur operasi a

ntara lain fiksasi yang lebih mudah ke tulang, menghindari masalah infeksi yang b

iasanya terkait dengan fiksasi eksternal, dan mengurangi waktu operasi dibanding

kan dengan sekrup dan pelat tulang. Hal ini mengarah pada penyembuhan yang le

bih baik dan mengurangi rasa sakit pasca operasi.13

Staples tulang Nitinol terdapat tiga kategori; yaitu superelastik (SE), yang

kembali bentuknya setelah dipanaskan hingga suhu tubuh (Body Temperature, B

T), dan yang kembali bentuknya setelah dipanaskan di atas suhu tubuh dengan apl

ikasi sumber panas eksternal (external heat source application, HA). Masing-masi

ng jenis tersebut memiliki karakteristik kinerja yang berbeda. Staples tulang SE, s

uhu akhir austenit mendekati atau kurang dari suhu ruangan dan staples harus dipe

gang oleh beberapa jenis perangkat sebelum dipasang. Staples ini akan berusaha u
ntuk kembali ke bentuk aslinya pada suhu apa pun pada atau di atas suhu ruangan

segera setelah penahan dilepas. Pada staples BT, suhu akhir austenit hampir di ba

wah suhu tubuh tetapi di atas suhu kamar. Pemulihan staples ini dipicu oleh efek

memori bentuk saat staples mencapai suhu tubuh. Penting untuk menjaga suhu sta

ples secara memadai di bawah suhu tubuh selama penyisipan untuk mencegah pen

yebaran prematur. Pada HA bone staple, suhu awal austenit berada sedikit di atas

suhu tubuh tetapi dengan suhu akhir austenit cukup rendah untuk memungkinkan

penyebaran tanpa penerapan panas yang berlebihan. Jenis staples ini dapat diaktif

kan dengan aplikasi sederhana dari sumber panas eksternal seperti perangkat kaut

er atau dengan menggunakan sumber panas eksternal yang dirancang tertentu yan

g memungkinkan jumlah dan durasi panas yang diterapkan dikontrol secara tepat t

ergantung pada tingkat pemulihan bentuk yang diinginkan.13

Rekonstruksi dengan graft biologis merupakan pilihan tatalaksana untuk ru

ptur ACL. Untuk fiksasi graft yang ideal, diperlukan kekuatan inisial yang cukup

untuk menghindari kegagalan fiksasi (yaitu kekuatan tarikan yang tinggi atau beba

n kegagalan akhir fiksasi graft), serta kekakuan yang cukup untuk mengembalikan

stabilitas lutut untuk menghindari kelonggaran selama periode post operatif.14

 Gambar 4. Endoscrew dan instrumennya

Saat mempertimbangkan fiksasi Bone Patellar Tendon Bone (BPTB) graft

ke tibia, sekrup interferensi dianggap sebagai standar emas untuk fiksasi graft. Me

skipun, sekrup interferensi memberikan kekuatan fiksasi yang baik, sekrup memili

ki kekurangannya sendiri seperti laserasi cangkok dan kebutuhan untuk melepas p

erangkat keras. Sekrup juga memiliki keterbatasan dalam operasi revisi dan pada

pasien dengan stok tulang tibia proksimal yang buruk. Sebagai alternatif dari sekr

up interferensi, staples dan stainless steel (SS) digunakan untuk menjangkar cangk

ok BPTB ke tibia dan femur.14

Selain sekrup interferensi di tibial tunnel, augmentasi dengan staples atau

spiked washer sering dilakukan karena fiksasinya yang kurang stabil. Fiksasi korti

kal langsung dari cangkok dengan sekrup spiked washer memiliki profil yang ting

gi, sehingga benjolan di bawah kulit mungkin terjadi.15

 Gambar 5. Beberapa fiksasi graft (dari kiri ke kanan); sekrup Kurosak;
biodegradable Retro screw; ‘soft’ sekrup interferensi; biodegradable composite
Intrafix screw dan expanding sheath; clawed washer screw

Jahitan yang diikatkan pada sekrup yang digunakan sebagai tiang dengan

atau tanpa washer sebagian besar digunakan pada sisi tibialis dari rekonstruksi

bila terdapat ketidakcocokan cangkok dan tunnel. Sebagian besar penelitian telah

menunjukkan kekakuan dan beban yang lebih rendah terhadap kegagalan

konstruksi dibandingkan dengan penggunaan sekrup interferensi.16

 DAFTAR PUSTAKA

1. Siegel L, Vandenakker-Albanese C, Siegel D. Anterior cruciate ligament

injuries: Anatomy, physiology, biomechanics, and management. Clinical

Journal of Sport Medicine [Internet]. 2012 Jul [cited 2022 Sep 9];22(4):349–

55. Available from:

https://journals.lww.com/cjsportsmed/Fulltext/2012/07000/Anterior_Cruciate

_Ligament_Injuries__Anatomy,.7.aspx

2. Joyce B. International Epidemiology of Anterior Cruciate Ligament Injuries-

Crimson Publishers Related papers.

3. Onur OT, Bombaci H, Bozdağ E, Birsel SE, Bayir D, ORAL RM. The effect

of additional staple in the tibial fixation of anterior cruciate ligament

reconstruction: a biomechanical study in sheep tibia. The European Research

Journal. 2022.

4. Mall NA, Chalmers PN, Moric M, Tanaka MJ, Cole BJ, Bach BR, et al.

Incidence and trends of anterior cruciate ligament reconstruction in the

United States. American Journal of Sports Medicine [Internet]. 2014 Oct 11

[cited 2022 Sep 9];42(10):2363–70. Available from:

https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/0363546514542796

5. Glasbrenner J, Deichsel A, Raschke MJ, Briese T, Frank A, Herbort M,

Herbst E, Kittl C. Bone staples provide favorable primary stability in cortical

fixation of tendon grafts for medial collateral ligament reconstruction: a

biomechanical study. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2021 Jul

2;9(7):23259671211017880.
6. Thompson, Jon C. Netter's Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy.

Teterboro, NJ :Icon Learning Systems, 2002

7. Duthon, V. B., Barea, C., Abrassart, S., Fasel, J. H., Fritschy, D., &

Ménétrey, J. Anatomy of the anterior cruciate ligament. Knee Surgery, Sports

Traumatology, Arthroscopy.2005; 14(3), 204–213. doi:10.1007/s00167-005-

0679-9

8. Solomon, Louis., David Warwick, Selvadurai Nayagam, and A. Graham

Apley. Apley's System of Orthopaedics and Fractures. 9th ed. London:

Hodder Arnold, 2010

9. Perry D and O’connell M. Evaluation and management of anterior cruciate

ligament injuries: A focused review. Osteopathic Family Physician. 2015.

DOI: 10.1016/ofp.v7i2.379.

10. Feller JA, Webster KE. A randomized comparison of patellar tendon and

hamstring tendon anterior cruciate ligament reconstruction. The American

journal of sports medicine. 2003 Jul;31(4):564-73.

11. Paschos NK, Howell SM. Anterior cruciate ligament reconstruction:

principles of treatment. EFORT Open Rev. 2017;1(11):398-408. Published

2017 Mar 13. doi:10.1302/2058-5241.1.160032

12. Buerba RA, Boden SA, Lesniak B. Graft Selection in Contemporary Anterior

Cruciate Ligament Reconstruction. J Am Acad Orthop Surg Glob Res Rev.

2021;5(10):e21.00230.

13. Salameh T. Performance of Existing Bone Staples For Treatment of

Fractures (Doctoral dissertation, Cleveland State University).

14. Matthai T, George VM, Rao AS, Oommen AT, Korula RJ, Devasahayam S,

Poonnoose PM. Biomechanical assessment of an alternative method of staple

fixation for anchoring the Bone Patellar Tendon Bone graft to the tibia.

Journal of clinical orthopaedics and trauma. 2018 Apr 1;9(2):157-62.

15. Noh JH, Kyiung HS, Yoon KH, Roh YH. Supplementary tibial fixation in

anterior cruciate ligament reconstruction—direct cortical fixation using

spiked washer screw vs. post-tie using washer screw. Acta Orthop Belg. 2016

Aug 1;82(2):358-64.

16. Harvey A, Thomas NP, Amis AA. Fixation of the graft in reconstruction of

the anterior cruciate ligament. The Journal of Bone and Joint Surgery. British

Volume. 2005 May;87(5):593-603.