PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS

PROGRAM STUDI PERIODONSIA

UNIVERSITAS HASANUDDIN

PROSEDUR BONE AUGMENTATION SEBELUM PENEMPATAN IMPLAN GIGI

(Tinjauan Literatur)

Oleh :
Rachmi Bachtiar
(J035201004)

Dosen Pembimbing :
DR. drg. Arni Irawaty Djais, Sp. Perio (K)
drg. Eri Hendra Jubhari, M. Kes, Sp. Pros (K)

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS HASANUDDIN
2020
 PROSEDUR BONE AUGMENTATION SEBELUM PENEMPATAN IMPLAN GIGI
( Tinjauan Literatur )

Abstrak

Penambahan tulang alveolar pada perawatan implan, merupakan hal yang umum dilakukan untuk
memperoleh fungsi serta estetik yang diharapkan pada daerah tulang yang tidak adekuat . Bone
augmentation adalah suatu prosedur bedah untuk memperbaiki bentuk dan ukuran tulang
alveolar dalam persiapan untuk menerima atau mempertahankan protesa gigi. Koreksi
kekurangan tulang tidak hanya akan memungkinkan penempatan implan yang ideal dalam hal
angulasi dan ukuran, tetapi juga memungkinkan koreksi kekurangan jaringan lunak untuk
meningkatkan estetik secara keseluruhan. Beberapa teknik bone augmentation untuk
memperbaiki keadaan tulang yang tidak adekuat diantaranya interpositional grafts, onlay block
bone grafting, ridge split/ridge expansion, guided bone regeneration dan osteogenesis
distraction.

Kata Kunci : Bone Augmentation, Implan gigi, Graft, Guided bone regeneration

Pendahuluan

Rehabilitasi gigi dengan menggunakan implan pada pasien yang telah kehilangan
sebagian atau seluruh gigi-geliginya telah menjadi perawatan yang lazim dengan hasil yang
dapat diandalkan dalam jangka waktu yang panjang.(1) Lebih dari 90% pasien menyatakan
kepuasan dengan terapi implan. (2) Keberhasilan terapi implan tergantung pada ketebalan tulang
yang adekuat di tempat pemasangan implan. (3) Kondisi tulang yang tidak memadai akibat
adanya atrofi, penyakit periodontal, trauma atau hubungan intermaxillari vertical, horizontal dan
sagital dapat menyebabkan volume tulang yang tidak mencukupi untuk penempatan implan(4).
Penilaian morfologi tulang sebagai tempat penempatan implan terdiri dari volume, kontur ridge
dan posisi tulang marginal dari gigi tetangga .Bone augmentation merupakan prosedur bedah
untuk memperbaiki bentuk dan ukuran alveolar ridge sehingga menciptakan kontur yang
memadai untuk penempatan implan.(5) Pendekatan rekonstruktif untuk bone augmentation
mencakup beberapa teknik dengan tingkat keberhasilan yang berbeda, seperti interpositional
grafts, onlay block bone grafting, ridge split/ridge expansion, guided bone regeneration dan
osteogenesis distraction(6)

Pemilihan teknik bone augmentation bergantung pada beberapa faktor, antara lain
karakteristik klinis yaitu lokasi, jenis dan morfologi kerusakan tulang, derajat atrofi, jenis
prosthesis, dan preferensi dokter dan pasien. (7) Hal yang menjadi faktor penting penunjang
keberhasilan sebelum melakukan prosedur augmentasi adalah pemilihan teknik, biomaterial,
waktu yang tepat, kondisi sistemik serta faktor lokal meliputi morfologi jaringan lunak dan
tulang.(8) Jaringan lunak yang ada harus cukup untuk menutupi daerah augmentasi, dan apabila
tidak mencukupi maka augmentasi jaringan lunak harus dilakukan terlebih dahulu sebelum
jaringan keras.

Tinjauan Pustaka

Bone augmentation pada perawatan implan merupakan hal yang umum dilakukan untuk
memperoleh fungsi serta estetik yang diharapkan pada daerah tulang yang tidak adekuat. Teknik
bone augmentation dapat digunakan untuk graft soket bekas pencabutan, horizontal ridge
augmentation dan vertical ridge augmentation. Teknik bone augmentation yang digunakan
untuk merekonstruksi kerusakan ridge bergantung pada luas kerusakan horisontal dan vertikal.
Berikut merupakan alur pemilihan teknik yang sesuai untuk ridge augmentation pada maksila
dan mandibula.(8)
Gambar 1. Alur pemilihan teknik ridge augmentation (a) ridge augmentation di maksila dan (b)
ridge augmentation di mandibular. (8)

Interpositional bone graft ( teknik sandwich )

Interpositional bone graft merupakan prosedur yang praktis dan dapat diprediksi dengan
insiden komplikasi yang rendah dan tingkat kebehasilan yang tinggi untuk meningkatkan tinggi
tulang vertikal di rahang atas dan rahang bawah. Interpositional bone graft menunjukkan hasil
augmentasi vertikal yang lebih baik melalui pemasangan graft antara segmen tulang setelah
osteotomy. Graft ini berfungsi sebagai lapisan (sandwich) dengan menghasilkan vaskularisasi
yang baik diantara segmen dan graft serta menghasilkan tingkat resorpsi yang lebih rendah
dibanding teknik onlay graft.(9) (10) Indikasi interpositional bone graft adalah pada kasus
kurangnya tulang vertikal dengan dimensi berukuran minimal 4-5 mm dan tanpa defisit jaringan
lunak. Insisi vestibular dilakukan pada mukosa non keratinisasi untuk membuka aspek fasial
yang direncanakan sebagai area augmentasi. Kortikotomi vertikal dan osteotomi dilakukan
dengan menggunakan microreciprocating dan memperlihatkan tulang di sekitar akar gigi yang
berdekatan, diikuti dengan kortikotomi horizontal dan osteotomi untuk memobilisasi segmen.
Jarak minimum dari struktur vital seperti sinus maksilaris atau kanal mandibula yaitu minimal
3 -5 mm. Penambahan ketinggian harus disesuaikan dengan jaringan lunak yang disingkap untuk
mendapatkan penutupan flap yang lebih baik. Pengambilan segmen juga dapat ditingkatkan pada
bagian bukal atau lingual disesuaikan dengan posisi prostodontik yang diinginkan. Bone graft
block (biasanya menggunakan autogenous corticocancellous graft) diletakkan di antara segmen
yang diangkat dan tulang basal. Fiksasi graft dilakukan dengan menggunakan miniplate dan flap
periosteal dikembalikan ke posisinya untuk membantu penutupan.(8) (11)
Gambar 2. (a) Insisi paracrestal dibuat pada bagian bukal, dilanjutkan dengan osteotomy
horizontal dan vertikal (b) penempatan block bone graft (c) fiksasi block bone graft diantara
segmen tulang.(9)

Onlay block bone grafting

Onlay block bone grafting merupakan teknik augmentasi yang digunakan pada
kerusakan tulang horizontal maupun vertikal. Setelah flap mukoperiosteal diangkat, dengan
menggunakan bur beberapa lubang dibuat hingga mencapai dasar tulang spongiosa sebagai
tempat resipien. Graft lalu dibentuk sesuai dengan bentuk dari kerusakan tulang untuk
ditempatkan di daerah resipien sebagai veneer atau block. Inverted J block graft biasanya
digunakan untuk kerusakan tulang vertikal dan kombinasi sedangkan veneer digunakan untuk
kerusakan tulang horizontal. Block Graft difiksasi dengan menggunakan sekrup. Block graft
dapat diambil dari autogenous intraoral, ekstraoral, xenograft atau alloplast. (8)

Ridge splitting/ ridge expansion

Ridge splitting merupakan alternatif augmentasi horizontal yang diindikasikan pada

kekurangan tulang horisontal sebesar 2-5mm, serta ridge yang sempit dengan lebar bukal lingual
hanya berukuran 3mm atau lebih. Pemisahan tulang alveolar dimulai dengan menggunakan
chisel, osteotome atau piezosurgical yang berfungsi untuk menambah lebar ridge horisontal. Plat
kortikal bukal dan lingual tidak boleh menyatu dan harus terdapat intervensi beberapa tulang
cancellous di antara plat kortikal untuk mencegah tulang patah dan terpisah. Teknik ini
menunjukkan hasil berupa peningkatan lebar ridge horisontal, memberikan vaskularisasi yang
baik,stabilisasi segmen tulang dan perlindungan jaringan lunak dengan kombinasi perawatan
interpositional bone graft. (8)

Guided Bone Regeneration

Teknik augmentasi tulang dengan menggunakan guided bone regeneration telah banyak
digunakan untuk perawatan implan dan menunjukkan tingkat keberhasilan yang sangat baik dan
efektif untuk regenerasi tulang. Teknik guided bone regeneration telah diterima dengan baik
karena menunjukkan hasil yang dapat diprediksi dan relatif tidak invasif jika dibandingkan
dengan teknik augmentasi tulang lainnya. Guided bone regeneration dapat dilakukan sebelum
maupun bersamaan dengan pemasangan implan, dengan menggunakan bahan bone graft seperti
autograft, allograft, xenograft atau alloplasts dan non-resorbable maupun absorbable membran.
(12) (13)(14)

Bahan bone graft memiliki sifat osteogenesis, osteoinduksi dan osteokonduksi.

Osteogenesis adalah pembentukan tulang baru oleh material yang terkandung di dalam graft.
Osteoinduksi merupakan sifat material graft yang dapat menginduksi sel didekatnya menjadi
osteoblas yang membentuk tulang baru. Sifat osteokonduksi adalah sifat material graft yang
membentuk scaffold antara tulang yang sudah ada, sehingga sel yang jauh dari bahan graft dapat
masuk dan membentuk tulang baru. (13) (15)

Tahap awal pasien di anastesi lokal infiltrasi, kemudian dilakukan operasi bedah flap
dengan insisi dan flap dibuka dengan full thickness flap kemudian dilakukan debridement/
pembersihan yang optimal dengan kombinasi scaler dan kuret, serta irigasi dengan salin. bersih
dari jaringan granulasi dan debris/ kalkulus subgingiva. Setelah dilakukan dekortikasi pada
tulang yang akan di-augmentasi, aplikasi bahan bone graft yang langsung dicampur dengan
perdarahan baru yang terjadi pada tulang alveolar di regio yang dilakukan bedah flap, di atasnya
digunakan absorbable membrane yang mengandung kolagen. Kemudian dilakukan penjahitan
dengan benang non-absorbable. Pasien diberi antibiotik dan analgesic serta instruksi
pembersihan rongga mulut. Dua minggu pasca operasi dilakukan pelepasan jahitan, pelepasan
membran dilakukan empat minggu pasca operasi.(16) (17)

a b c d
Gambar 3. Guided Bone Regeneration (a) full thickness flap bukal menunjukkan area tulang
yang akan di augmentasi (b) penempatan membran pada aspek bukal dari soket post ekstraksi (c)
penempatan graft pada soket (d) penutupan dengan penjahitan.(16)

Osteogenesis Distraction
 Osteogenesis distraction adalah teknik pelebaran sisa tulang alveolar yang tersedia,
yang mengikuti mekanisme penyembuhan tubuh secara alami, dengan menghasilkan tulang baru
untuk penambahan tinggi tulang alveolar. metode ini untuk mempersiapkan volume tulang yang
memadai untuk implan dengan cara memotong tulang pada regio yang akan ditinggikan lalu
segmen tulang yang terpisah dipasangi alat distraksi, dan diberi gaya secara bertahap. Distraksi
segmen bisa dilakukan dalam arah vertikal dan / atau horisontal. Teknik ini memiliki
kemampuan secara simultan untuk meningkatkan volume tulang dan jaringan lunak yang
mengalami defisiensi, menawarkan hasil yang dapat diprediksi dengan tingkat keabnormalan
yang cukup rendah, serta infeksi dan waktu penyembuhan yang relatif singkat terhadap
kemajuan rehabilitasi implan (12 minggu) bila dibandingkan dengan metode lain.(18) Prosedur
bedah distraction osteogenesis terbagi atas vertical dan horisontal distraction osteogenesis.
Teknik vertical distraction osteogenesis dimulai pemberian anastesi local, insisi dilakukan
sepanjang alveolar, lalu flap vesibular mucoperiosteal diangkat, pertahankan perlekatan
mucoperiosteum pada daerah lingual hingga daerah yang bergerak. Segmen yang bergerak
dipotong hingga berbentuk trapesium terbalik, sehingga tidak mengganggu pergerakan selama
prosedur distraksi. Osteotomi dilakukan dengan rotary instrument (sisi pemotong bur, discs, dan
reciprocating saw) serta chisel. Segmen yang berpindah digerakkan secara keseluruhan
meskipun tersisa perlekatan pada mucoperiousteum pada daerah lingual.
Saat distraktor telah diletakkan, tanpa menjahit flap mucoperiosteal, pada saat
pembedahan yang sama, bagian yang bergerak tersebut dengan segera dibuka hingga ketinggian
5 mm untuk menguatkan pergerakan yang adekuat dan arah pergerakan yang tepat dan tidak
terdapat intervensi antara bagian yang bergerak dengan tulang basal. Segmen yang bergerak
kemudian dikembalikan pada posisi awal.
Distraksi dimulai 7 hari kemudian dengan 0,5 mm tiap hari setiap 12 jam selama 5 hari.
Setelah 12 minggu, distraktor dilepas dan implan dipasang. Pada minggu ke 14 setelah implan
diletakkan, restorasi prostetik mulai dilakukan.(19)

Pembahasan

Keberhasilan pemasangan implan memerlukan pengetahuan berbagai konsep dan teknik.

Perencanaan perawatan sebelum pemasangan implan, augmentasi jaringan keras dan jaringan
lunak, teknik bedah dan prostetik implan harus sangat diperhatikan dalam pemasangan implan.
Implan gigi yang ditempatkan pada posisi tiga dimensi yang tidak ideal dapat menyebabkan peri-
implantitis, kegagalan fungsi dan estetika bahkan lepasnya implan. Salah satu faktor kunci
pemasangan implan adalah ketersediaan tulang alveolar pada daerah tersebut. Tinggi, lebar dan
kualitas tulang alveolar yang tidak memadai akan menentukan hasil akhir yang diperoleh. Selain
itu, profil jaringan lunak juga sangat dipengaruhi oleh tinggi dan lebar tulang. Koreksi
kekurangan tulang tidak hanya akan memungkinkan penempatan implan yang ideal dalam hal
angulasi dan ukuran, tetapi juga memungkinkan koreksi kekurangan jaringan lunak untuk
meningkatkan estetika secara keseluruhan. (20) (21) (22)

Prosedur bone augmentation semakin luas penerapannya dalam perawatan implan. Bone
augmentation ditujukan untuk menghasilkan fungsi dan estetik yang diharapkan pada kasus
dengan kuantitas tulang yang kurang memadai. Beberapa teknik bone augmentation seperti bone
graft dikenal sebagai upaya untuk menanggulangi resorpsi tulang alveolar yang berlebihan
dengan teknik pencangkokan tulang sehingga diharapkan dapat mengembalikan tulang alveolar
pada kondisi yang ideal untuk penempatan implan. Selain itu, Guided Bone Regeneration
merupakan teknik bedah untuk meningkatkan formasi sel-sel tulang baru dalam upaya
penambahan tulang alveolar. Teknik tersebut membutuhkan keterampilan yang cukup tinggi
sebab teknik ini sangat sensitif. Adapun distraction osteogenesis merupakan metode untuk
mempersiapkan volume tulang yang memadai untuk implan dengan cara memotong tulang pada
regio yang akan ditinggikan lalu segmen tulang yang terpisah dipasangi alat distraksi, dan diberi
gaya secara bertahap. (23) (24)

Tidak ada satu teknik klinis yang optimal untuk setiap prosedur augmentasi. Teknik harus
dipilih setelah evaluasi yang cermat terhadap area yang cacat dan mempertimbangkan faktor
terkait seperti luasnya kerusakan, preferensi pasien, keahlian ahli bedah, bahan dan instrumen
yang tersedia, biaya, serta kemudahan prosedur khusus yang akan dilakukan. Teknik yang umum
digunakan untuk horizontal bone augmentation adalah guided bone regeneration, ridge splitting
and expansion dan block grafts sedangkan untuk vertical bone augmentation adalah autogenous
bone graft , vertical guided bone regeneration, dan alveolar distraction osteogenesis. Sangat
penting untuk meninjau semua teknik yang berhasil diterapkan dan bahan yang tersedia untuk
meningkatkan pemilihan metode yang tepat untuk mencapai hasil yang terbaik dan tingkat
keberhasilan tinggi. (23)(24)
Kesimpulan

Berbagai teknik bone augmentation terbukti efektif mengoreksi keadaan tulang yang
tidak adekuat sebelum penempatan implan. Pemilihan bone augmentation yang tepat akan
menghasilkan ketersediaan tulang alveolar yang memadai untuk pemasangan implan yang dapat
diterima secara biologis dan memenuhi estetika selain itu keberhasilan bone augmentation juga
bergantung pada pengalaman dan kemampuan dari dokter gigi.
 Daftar Pustaka

1. Gultekin BA, Cansiz E, Yalcin S. Ridge Augmentation Techniques in Preprosthetic

Implant Surgery. In: A Textbook of Advanced Oral and Maxillofacial Surgery Volume 3
[Internet]. InTech; 2016 [cited 2020 Nov 17]. Available from:
https://www.intechopen.com/books/a-textbook-of-advanced-oral-and-maxillofacial-
surgery-volume-3/ridge-augmentation-techniques-in-preprosthetic-implant-surgery
2. Yao J, Tang H, Gao XL, McGrath C, Mattheos N. Patients’ expectations from dental
implants: A systematic review of the literature. Health Qual Life Outcomes. 2014
Oct;12(1):153.
3. Ladha K, Sharma A, Tiwari B, Bukya D. Bone augmentation as an adjunct to dental
implant rehabilitation in patients with diabetes mellitus: A review of literature. Natl J
Maxillofac Surg [Internet]. 2017 [cited 2020 Nov 10];8(2):95. Available from:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29386810/
4. matteo chiapasco paolo casentini, marco zaniboni. bone augmentation procedures in
implant dentistry [Internet]. the international journla of oral & maxillofacial implants.
2009 [cited 2020 Nov 10]. p. 237–59. Available from: https://www.iti.org/iti-academy-
consensus/CC4_Group4_3.pdf
5. McAllister BS, Haghighat K. Bone Augmentation Techniques. J Periodontol [Internet].
2007 Mar 1 [cited 2020 Nov 15];78(3):377–96. Available from:
https://aap.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1902/jop.2007.060048
6. Checchi V, Gasparro R, Pistilli R, Canullo L, Felice P. Clinical Classification of Bone
Augmentation Procedure Failures in the Atrophic Anterior Maxillae: Esthetic
Consequences and Treatment Options. hindawi biomed Res Int [Internet]. 2019 [cited
2020 Nov 13];2019:1–16. Available from: https://doi.org/10.1155/2019/4386709
7. Craig M. Misch. Current Trends and Advances in Bone Augmentation for Dental Implant
Placement | Compendium. Compend Contin Educ Dent [Internet]. 2016 Sep [cited 2020
Nov 10];37(8). Available from:
https://www.aegisdentalnetwork.com/cced/2016/09/current-trends-and-advances-in-bone-
augmentation-for-dental-implant-placement
8. Goyal M, Mittal N, Gupta G, Singhal M. Ridge augmentation in implant dentistry. J Int
Clin Dent Res Organ. 2015;7(3):94.
9. Tanaka K, Sailer I, Kataoka Y, Nogami S, Takahashi T. Sandwich bone graft for vertical
augmentation of the posterior maxillary region: a case report with 9-year follow-up.
10. Terheyden H. Interpositional Bone Grafts. In: Bone Augmentation by Anatomical Region
[Internet]. Wiley; 2020 [cited 2020 Nov 14]. p. 453–69. Available from:
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/9781119427926.ch22
11. Jasser RA, Andreana S. an overview of bone augmentation techniques. Clin Case Rep Rev
 [Internet]. 2016 Mar [cited 2020 Nov 22];2(4):393–8. Available from:
https://www.oatext.com/pdf/CCRR-2-226.pdf
12. Fu JH, Oh TJ, Benavides E, Rudek I, Wang HL. A randomized clinical trial evaluating the
efficacy of the sandwich bone augmentation technique in increasing buccal bone thickness
during implant placement surgery: I. Clinical and radiographic parameters. Clin Oral
Implants Res [Internet]. 2014 Apr [cited 2020 Nov 20];25(4):458–67. Available from:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23594026/
13. Sheikh Z, Sima C, Glogauer M. Bone replacement materials and techniques used for
achieving vertical alveolar bone augmentation. Materials (Basel) [Internet]. 2015 [cited
2020 Nov 20];8(6):2953–93. Available from: /pmc/articles/PMC5455762/?report=abstract
14. Lee A, Brown D, Wang HL. Sandwich bone augmentation for predictable horizontal bone
augmentation. Implant Dent [Internet]. 2009 Aug [cited 2020 Nov 20];18(4):282–90.
Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19667815/
15. Tal H, Artzi Z, Kolerman R, Beitlitum I, Goshe G. Augmentation and Preservation of the
Alveolar Process and Alveolar Ridge of Bone. In: Bone Regeneration. InTech; 2012.
16. garashi M, suzuki JB, Diaz K. Bone augmentation prior to implant placement: A review
and case report | Request PDF. researchgate [Internet]. 2019 Nov [cited 2020 Nov 20];
Available from:
https://www.researchgate.net/publication/340105638_Bone_augmentation_prior_to_impla
nt_placement_A_review_and_case_report
17. rimawati n, soesilwati ask, lastianny sp. Teknik guided bone regeneration dengan bahan ...
- [PDF Document]. [cited 2020 Nov 20]; Available from:
https://dokumen.tech/document/teknik-guided-bone-regeneration-dengan-bahan-.html
18. allais M, Maurette PE, Mazzonetto R, Filho JRL. Patient’s perception of the events during
and after osteogenic alveolar distraction - PubMed. pubmed [Internet]. 2007 May [cited
2020 Nov 17];12(3). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17468720/
19. Garcia AG, Martin MS, Vila PG, Maceiras JL. Minor complications arising in alveolar
distraction osteogenesis. J Oral Maxillofac Surg [Internet]. 2002 [cited 2020 Nov
19];60(5):496–501. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11988922/
20. Jivraj S, Chee W. Treatment planning of implants in the aesthetic zone. Br Dent J. 2006
Jul 22;201(2):77–89.
21. Hsu YT, Wang HL. Management of biological and biomechanical implant complications
Implant Practice US - Dental Publication. https://implantpracticeus.com/ [Internet]. 2016
Feb [cited 2020 Nov 20]; Available from: https://implantpracticeus.com/hsu-implant-
complications/
22. Wang HL, Misch C, Neiva RF. “Sandwich” bone augmentation technique: rationale and
report of pilot cases - PubMed [Internet]. Int J Periodontics Restorative Dent. 2004 [cited
2020 Nov 20]. p. 232–45. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15227771/
23. Chiapasco M, Zaniboni M, Rimondini L. Autogenous onlay bone grafts vs. alveolar
distraction osteogenesis for the correction of vertically deficient edentulous ridges: A 2-4-
year prospective study on humans. Clin Oral Implants Res [Internet]. 2007 Aug [cited
2020 Nov 20];18(4):432–40. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17501979/
24. Ghamdi A, mokeem S, sukumaran A. (PDF) Current concepts in alveolar bone
augmentation: A critical appraisal. [Internet]. saudi dental journal. 2007 [cited 2020 Nov
20]. p. 74–90. Available from:
https://www.researchgate.net/publication/215899507_Current_concepts_in_alveolar_bone
_augmentation_A_critical_appraisal