Central Giant Cell Granuloma: Sebuah Laporan Kasus

Abstrak
Central giant cell granuloma (CGCG) adalah lesi intraosseous jinak pada rahang yang
ditemukan terutama pada anak-anak dan dewasa muda. Sifat sebenarnya dari lesi ini
kontroversial dan masih belum diketahui. Tiga teori yang bersaing adalah bahwa dapat
menjadi lesi reaktif, anomali perkembangan atau neoplasma jinak. Ini adalah kondisi
patologis yang tidak biasa terjadi pada <7% dari semua lesi jinak pada rahang dan
didiagnosis selama dua dekade pertama kehidupan. CGCG yang sebelumnya disebut
giant cell reparative granuloma adalah lesi proliferatif nonneoplastik dari etiologi yang
tidak diketahui. Hal ini jauh lebih umum di mandibula daripada di maksila. Kasus laki-
laki 30 tahun dengan CGCG di mandibula disajikan dengan penekanan pada klinis,
radiologis, dan penanganan lesi.
Kata kunci: Central giant cell granuloma, benign, lesi giant cell, mandibula.

Pendahuluan
Central giant cell granuloma (CGCG) didefinisikan sebagai lesi intraosseus yang
terdiri dari jaringan fibrous seluler yang berisi banyak foci perdarahan, agregasi sel
giant berinti banyak dan kadang-kadang trabekula tulang woven.1 Hal ini dijelaskan
oleh Jaffe pada tahun 1953 yang memisahkan lesi sel giant rahang dari lesi rahang
lainnya. Dia menganggapnya sebagai reaksi reparatif tulang secara lokal, yang dapat
disebabkan oleh respon inflamasi, trauma lokal atau perdarahan.2
Secara klinis, dapat bervariasi dari lesi jinak ke agak agresif dan menunjukkan berbagai
fitur histopatologis.3 Varian nonagresif dan agresif dibandingkan oleh Choung et al.
sesuai dengan perilaku klinis dan radiografi. Lesi nonagresif tumbuh lambat,
pertumbuhan hampir tanpa gejala yang tidak melubangi tulang kortikal atau
menyebabkan resorpsi akar dan memiliki kecenderungan rendah untuk kambuh
sedangkan lesi agresif yang biasanya terlihat pada pasien yang lebih muda disertai
nyeri, tumbuh dengan cepat dengan ekspansi atau perforasi tulang kortikal, resorpsi
radikuler, dan kecenderungan tinggi untuk kambuh. Dia menginterpretasikan bahwa
luas permukaan fungsional yang besar ditempati oleh sel giant dan sel giant yang relatif
lebih besar dalam lesi agresif.4
Kelainan ini paling sering terjadi pada anak-anak dan dewasa muda dan memiliki
predileksi perempuan. Lesi terletak lebih sering pada mandibula yang sebagian besar
melibatkan daerah molar dan premolar dan sering melewati mildine. Kehadirannya di

1
area body mandibula, seluruh ramus, kondilus dan coronoid mengarah ke tantangan
terapeutik untuk ahli bedah.5 Modalitas pengobatan termasuk eksisi bedah baik dengan
kuretase atau reseksi en bloc dan pendekatan nonbedah alternatif seperti injeksi
kortikosteroid intralesi, injeksi kalsitonin, dan injeksi interferon alfa subkutan. Di sini,
kami melaporkan kasus CGCG di mandibula dengan penekanan pada klinis, radiologis,
dan penanganan lesi.

Laporan Kasus
Pasien laki-laki berusia 30 tahun yang sehat secara medis datang ke OPD gigi dengan
keluhan utama pembengkakan tanpa rasa sakit di daerah rahang depan bawah sejak 1½
tahun. Riwayat mengungkapkan bahwa awalnya ukuran pembengkakan itu kecil yang
tumbuh sampai ukuran sekarang. Tidak ada riwayat trauma.
Pada pemeriksaan ekstra oral, pembengkakan tunggal, fokal, dan difus dengan ukuran
9 cm × 6 cm terlihat pada daerah anterior rahang memanjang superior 1 cm di bawah
bibir bawah, inferior ke batas bawah mandibula dan sekitarnya, secara posterior
sepanjang canthus mata tengah kanan melintasi midline sampai canthus tengah mata
kiri. Permukaan pembengkakan tampak normal tanpa perubahan sekunder. Pada
palpasi, pembengkakan keras dalam konsistensi, nontender tanpa kenaikan suhu lokal.
Tidak ada kelainan yang terdeteksi pada kelenjar getah bening dan kelenjar saliva
(Gambar 1a).
Secara intraoral, pembengkakan dengan batas yang tegas, berbentuk oval, terlihat pada
mandibula anterior meluas dari premolar kedua kanan hingga premolar kedua kiri
dengan obliterasi vestibulum labial. Kemudian terkait dengan ekspansi plat kortikal
labial. Tidak ada perpindahan gigi yang terlihat, tetapi gigi yang terlibat goyang.
Mukosa di atas pembengkakan itu normal. Pada palpasi, pembengkakan konsistensi
keras dan nontender (Gambar 1b).

Gambar 1: (a) pembengkakan ekstra oral, (b) pembengkakan intraoral dengan

obliterasi vestibular.

2
Tes vitalitas pulpa dilakukan dari premolar pertama mandibula kanan ke premolar
kedua mandibula kiri, yang tidak menunjukkan respons, menunjukkan bahwa gigi
tersebut nonvital. Lebih jauh lagi, respon yang tertunda terlihat dengan premolar kedua
dan molar kedua kanan dan kiri. Diagnosis banding klinis yang diduga untuk kasus
yang disebutkan di atas dapat dipertimbangkan yaitu CGCG, ameloblastoma, dan
odontogenic keratocyst.
Radiografi pasien termasuk gambaran oklusal untuk memeriksa ekspansi plat kortikal
dan panoramik untuk memeriksa luasnya lesi yang mengungkapkan adanya lesi
multilokular soliter yang meluas dari aspek mesial 36 hingga aspek mesial 46 dengan
minute loculations memberikan honey comb appearance. Ada ekspansi plat bukal dan
lingual yang banyak, bersamaan dengan resorpsi akar di daerah anterior (Gambar 2a
dan b). Diagnosis banding radiografi yang diduga untuk kasus yang disebutkan di atas
yaitu CGCG, ameloblastoma, odontogenik myxoma, dan aneurysmal bone cyst.

Gambar 2. (a) panoramik pra operatif memperlihatkan ukuran dan perluasan lesi, (b)
gambaran oklusal pra operatif memperlihatkan ekspansi plat kortikal.

Pemeriksaan hemogram rutin normal. Sitologi fine needle aspiration dari lesi
mandibula anterior dan aspirasi menunjukkan histiosit berbusa, makrofag, dan infiltrat
inflamasi campuran yang menunjukkan gambaran sugestif lesi kistik. Selanjutnya,
biopsi insisi dilakukan yang menunjukkan stroma vaskuler seluler dengan sejumlah
besar sel giant multinukleat yang memproliferasi fibroblast, histiosit, area perdarahan,
dan pembentukan tulang baru (Gambar 3).

Gambar 3. Adanya giant cell.

Berdasarkan laporan klinis, radiografi dan histopatologi, diagnosis akhir adalah
CGCG.

3
Pengobatan dimulai dengan Kenacort -A (10 mg / ml) dan larutan lidokain 2% dengan
epinefrin 1: 200.000 (50% campuran volume). Larutan (4 ml Kenacort - A dan
lidokain) disuntikkan dengan jarum suntik sekali pakai 5 cm dengan memperkirakan
lokasi di mana tulang kortikal lebih diperluas dan titik tertipis. Enam injeksi diberikan
dengan interval 7 hari. Tindak lanjut rutin dilakukan dengan interval bulanan. Pasca
operasi dan follow-up, panoramik (Gambar 4) dan cone beam computed tomography
(CBCT) yang diambil mengungkapkan regresi dalam ukuran lesi bersama dengan
aktivitas osteoblastik yang menghasilkan pembentukan tulang yang hilang dengan
ketebalan sekitar 0,5 cm pada batas inferior mandibula (Gambar 5).

Gambar 4. Gambaran panoramic pasca operatif memperlihatkan ukuran lesi

bersamaan dengan aktivitas osteoblast menghasilkan pembentukan tulang yang hilang
pada batas inferior mandibula (panah merah).

Gambar 5. Cone beam computed tomography, ukuran lesi sepanjang aktivitas

osteoblastik menghasilkan pembentukan tulang yang hilang pada batas inferior
mandibula.

Diskusi
CGCG, juga dikenal sebagai lesi giant cell, pertama kali dijelaskan oleh Jaffe pada
tahun 1953 sebagai lesi intraosseous yang tampaknya lesi intraosseous reaktif pada
mandibula dan maksila setelah trauma yang menyebabkan pendarahan intraosseus dan
mengandung sel giant yang menonjol.6 Dia memisahkan CGCL dari tumor sel giant
tulang panjang berdasarkan perbedaan dalam pola histologis dan perilaku klinis
mereka. Karena sifatnya reaktif, ia memberikan istilah reparative giant cell
granuloma.7
Ini adalah penyakit pada anak muda yang muncul sebagai massa ekspansil tanpa rasa
sakit mulai dari pembengkakan tanpa gejala yang tumbuh perlahan-lahan hingga lesi

4
yang agresif yang menyebabkan rasa sakit dan kerusakan tulang, yang lebih umum
terjadi pada bagian anterior body mandibula yang kadang-kadang melintasi garis
midline, epicenter anterior ke wilayah molar pertama. Plat kortikal menipis, dengan
kadang-kadang adanya perforasi tetapi keterlibatan jaringan lunak jarang terjadi karena
sering terbatas efeknya pada periosteum.8 Ini adalah lesi yang jarang terjadi, meliputi
<7% dari semua lesi jinak pada rahang. Wanita lebih sering terkena daripada pria yang
dapat dijelaskan oleh saran terbaru dari hubungan antara sekresi hormonal dan
munculnya CGCG pada wanita.9
Gambaran radiografi bervariasi mulai dari lesi radiolusen unilocular hingga
multilocular dengan batas yang jelas.
Struktur internal memperlihatkan pola stubble granular dari kalsifikasi, yang kadang
bersatu menjadi septa kecil. Kadang, septa terbentuk pada angulus kanan hingga perifer
dan membagi aspek internal menjadi kompartemen, yang memberikan gambaran honey
comb. Perpindahan gigi yang berdekatan, benih gigi, dan resorpsi dapat terjadi. Lamina
dura gigi dalam lesi biasanya hilang dan kanalis alveolar inferior berpindah posisi ke
inferior.10
Diagnosis banding meliputi:
 Ameloblastoma yang terlihat pada usia tua, pada bagian posterior mandibula
dan multilokuler.
 Odontogenic myxoma yang biasanya berkaitan dengan hilangnya atau impaksi
gigi, multilokuler dengan honey comb appearance.
 Browns tumor of hyper parathyroidism, yang terlihat setelah dekade kedua
kehidupan, memiliki tingkat serum kalsium tinggi.
 Cherubism dengan epicenter berada pada aspek posterior mandibula dan
maksila, multipel, dan bilateral.
 Aneurysmal bone cyst yang menyebabkan ekspansi dan aspirasi darah
Pemeriksaan histopatologis memperlihatkan giant cell multinukleat yang sangat
banyak dengan foci struktur osseous. Sel mononuclear membentuk osteoclasts like
giant cells in vitro dengan perkembangan lesi osteolitik. Selain osteoklas, sel
mononuclear berdiferensiasi sendiri dalam makrofag yang memiliki peran penting
selama proses inflamasi dan reparatif.9
CBCT sangat baik untuk menunjukkan penipisan atau kerusakan tulang. Atenuasi lesi
mirip dengan otot. Magnetic resonance imaging mengevaluasi tingkat lesi serta
mengevaluasi jaringan lunak yang berdekatan. Memiliki sinyal intensitas rendah
hingga menengah pada gambar T1W dan T2W mirip dengan giant cell tumor.6

5
Penatalaksanaan meliputi enukleasi sederhana atau kuretase untuk reseksi en bloc.
Metode perawatan bedah yang paling banyak diterima adalah kuretase agresif. Lesi
nonagresif merespon dengan baik terhadap kuretase, tetapi lesi agresif memiliki tingkat
kekambuhan sekitar 11-70% setelah enukleasi atau kuretase. Oleh karena itu, untuk
lesi yang agresif, kuretase telah dikombinasikan dengan terapi adjunctive.8 Kuretase
massa tumor diikuti dengan pengangkatan tepi tulang perifer menghasilkan rekurensi
yang rendah dan prognosis yang baik. Perawatan non-bedah adalah dengan pemberian
kortikosteroid intralesi, injeksi kalsitonin subkutan, dan bifosfonat. Kortikosteroid
menghambat osteoklas dalam kultur sumsum dan dalam kondisi absorpsi tulang oleh
peningkatan apoptosis. Ini dapat bertindak dengan menekan komponen angiogenik
atau inflamasi dalam lesi.11 Kalsitonin menghambat fungsi sel giant, melawan resorpsi
tulang osteoklastik tetapi membutuhkan waktu lebih lama untuk memengaruhi CGCG.
Hal ini dapat diberikan dalam dua cara, yaitu, 100 IV secara subkutan setiap hari atau
50 IV secara subkutan dan 200 IV nasal spray setiap hari.12 Interferon tampaknya
mendorong pembentukan tulang melalui stimulasi osteoblas dan preosteoblas dan
menghambat resorpsi tulang.13-14 Diberikan 48-72 jam pasca operasi dengan dosis
2.000.000-3.000.000 unit / m2 sekali sehari secara subkutan. Juga disarankan bahwa
interferon-2a yang dikombinasikan dengan bifosfonat dapat lebih meningkatkan
pengobatan lesi sel giant.15 Pendekatan bedah konservatif dapat digunakan untuk lesi
yang tidak agresif. Namun, dalam kasus lesi yang agresif, terapi alternatif atau adjuvant
dapat diterapkan.8

Kesimpulan
CGCG adalah penyakit yang jarang, kadang-kadang menunjukkan perilaku agresif,
oleh karena itu penting bagi dokter untuk memahami perilaku klinis dan presentasi
radiologis mereka dan mengklasifikasikan lesi ini sebagai agresif atau tidak agresif
dapat membantu dalam memilih pengobatan yang paling tepat. Identifikasi target
terapeutik dengan penelitian klinis dan laboratorium yang sedang berlangsung tentang
ekspresi protein dapat menjanjikan masa depan untuk terapi CGCG. Keberhasilan
jangka panjang dalam penanganan lesi menambah kontroversi mengenai
histopatogenesis sebenarnya dari lesi ini dan prognosisnya. Kasus ini menyoroti
kesulitan dalam mendiagnosis dan menangani lesi. Oleh karena itu, lesi ini terus
mengembangkan minat dan membingungkan para dokter.

Daftar Pustaka

6
1. Kramer IR, Pindborg JJ, Shear M. Histological Typing of Odontogenic
Tumours. Berlin: Springer Science & Business Media; 1992.
2. Jaffe HL. Giant-cell reparative granuloma, traumatic bone cyst, and fibrous
(fibro-oseous) dysplasia of the jawbones. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1953;6:159-75.
3. Kruse-Lösler B, Diallo R, Gaertner C, Mischke KL, Joos U, Kleinheinz J.
Central giant cell granuloma of the jaws: A clinical, radiologic, and
histopathologic study of 26 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 2006;101:346-54.
4. Chuong R, Kaban LB, Kozakewich H, Perez-Atayde A. Central giant cell
lesions of the jaws: A clinicopathologic study. J Oral Maxillofac Surg
1986;44:708-13.
5. Austin LT, Dahlin CD, Royer QR. Central gaint granuloma and granuloma and
related condition affecting the jaw bone. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1955;12:1259.
6. Shah UA, Shah AK, Kumar S. Giant cell reparative granuloma of the jaw: A
case report. Indian J Radiol Imaging 2006;16:6077.
7. O’Connell JE, Kearns GJ. Aggressive giant cell granuloma of the jaws treated
with interferon alpha: A report of two cases. Ir J Med Sci 2013;182:163-70.
8. Chattha MR, Ali K, Aslam A, Afzal B, Shahzad MA. Current concepts in
central giant cell granuloma. Pak Oran Dent J 2006;26:71-8.
9. Anclair PL, Arendt DM, Hellstain JW. Giant cell lesions of the jaws. Oral
Maxillofac Surg Clin North Am 1997;9:655-80.
10. White SC, Pharoah MJ. Diseases of bone manifested in the jaws. Oral
Radiology Principles and Interpretation. 4th ed. St. Louis: Saunders Mosby;
2000. p. 444-71.
11. Carlos R, Sedano HO. Intralesional corticosteroids as an alternative treatment
for central giant cell granuloma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 2002;93:161-6.
12. Vered M, Buchner A, Dayan D. Immunohistochemical expression of
glucocorticoid and calcitonin receptors as a tool for selecting therapeutic
approach in central giant cell granuloma of the jawbones. Int J Oral Maxillofac
Surg 2006;35:756-60.
13. Abukawa H, Kaban LB, Vacanti J, et al. Effect of interferon on porcine
mesenchymal stem cells in vitro . J Dent Res 2002;81:531-5.
14. Takayanagi H, Kim S, Matsuo K, Suzuki H, Suzuki T, Sato K, et al. RANKL
maintains bone homeostasis through c-Fos-dependent induction of interferon-
beta. Nature 2002;416:744-9.

7
15. Kaban LB, Troulis MJ, Ebb D, August M, Hornicek FJ, Dodson TB.
Antiangiogenic therapy with interferon alpha for giant cell lesions of the jaws.
J Oral Maxillofac Surg 2002;60:1103-11.