Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman/RSUD Abdul Wahab Sjahranie
Oleh:
Muhammad Fadlan Adam
1910027012
Dosen Pembimbing
dr. Wa Ode Sri Nikmatiah, Sp. KFR
1
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT, karena berkat rahmat
dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus tentang “Cedera
Anterior Cruciate Ligament”. Laporan kasus ini disusun dalam rangka tugas
kepaniteraan klinik di Laboratorium Ilmu Rehabilitasi Medik Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman.
Tidak lupa penyusun mengucapkan terima kasih kepada dr. Wa Ode Sri
Nikmatiah, Sp. KFR selaku dosen pembimbing yang telah memberikan banyak
bimbingan, perbaikan dan saran penulis sehingga laporan kasus ini dapat diselesaikan
dengan baik. Penulis menyadari masih terdapat banyak ketidak sempurnaan dalam
laporan kasus ini, sehingga penulis mengharapkan kritik dan saran demi
penyempurnaan laporan kasus ini. Akhir kata penulis berharap semoga laporan kasus
ini menjadi ilmu bermanfaat bagi para pembaca.
Penulis,
2
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR............................................................................................................2
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................................4
1.1 Latar Belakang.................................................................................................................4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................................................6
2.1 Anterior Crucriate Ligament (ACL)................................................................................6
2.1.1 Anatomi..................................................................................................................6
2.1.2 Biomekanika...........................................................................................................7
2.3 Cedera Anterior Cruciate Ligament (ACL)...................................................................10
2.3.1 Epidemiologi.........................................................................................................11
2.3.2 Klasifikasi.............................................................................................................11
2.3.3 Mekanisme............................................................................................................11
2.3.4 Faktor Risiko.........................................................................................................12
2.3.5 Diagnosis...............................................................................................................14
2.3.6 Penatalaksanaan....................................................................................................16
2.3.7 Rehabilitasi pasca operasi.....................................................................................17
BAB III LAPORAN KASUS...............................................................................................19
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................................26
3
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Lutut adalah sendi utama dan kompleks. Stabilitas dan gerakannya pada dasarnya
dikendalikan oleh ligamen seperti anterior cruciate ligament (ACL). ACL adalah
ligament sentral lutut. Peran fungsional utama ACL adalah untuk memberikan
stabilitas terhadap translasi tibialis anterior dan rotasi internal 1. Cedera ACL
merupakan masalah serius bagi anak-anak dan remaja yang bergerak aktif secara
fisik2.
Di Amerika Serikat, total cedera anterior cruciate ligament (ACL) antara 100.000
dan 200.000 per tahun, menjadikan ini cedera ligamen yang paling umum. Jumlah ini
terus meningkat baik pada populasi umum dan pada individu yang bermain olahraga.
Pemain sepak bola mempertahankan jumlah terbesar cedera ACL (53% dari total)
dengan pemain ski dan pesenam juga berisiko tinggi3.
Cedera ACL sering mengakibatkan efusi sendi, pergerakan yang berubah,
kelemahan otot, berkurangnya kinerja fungsional, dan dapat menyebabkan hilangnya
partisipasi atlet muda dalam olahraga. Cedera ini juga terkait dengan gejala klinis
jangka panjang yang mencakup robekan meniskal, lesi kondrial dan peningkatan
risiko onset dini osteoarthritis (OA) paska trauma awal4.
Selain rasa sakit, ketidakstabilan dan yang berkaitan gejala sisa jangka panjang,
cedera ACL juga dapat memengaruhi kualitas hidup atlet secara ekonomi maupun
sosial. Menurut Griffin dkk. (2006), perkiraan biaya konservatif antara 17 ribu
sampai 25 ribu per pasien untuk operasi dan rehabilitasi. Sedangkan perkiraan biaya
untuk perawatan pada pasien cedera ACL di Amerika Serikat lebih dari 1,7 miliar per
tahun. Perkiraan biaya ini tidak termasuk sumber daya yang diperlukan untuk
perawatan non-bedah atau untuk mengobati komplikasi jangka panjang OA pasca
trauma akibat cedera ACL atau telah direkonstruksi5.
Cedera ACL dapat menyebabkan akhir premature karir atletik dan kecacatan
serius pada non-atlet. Dengan pengetahuan yang baik tentang anatomi dan kinetika
4
lutut, teknik bedah baru yang lebih baik telah dikembangkan yang dapat
mengembalikan fungsi lutut yang tepat, yang dapat melanjutkan karir mereka, dan
juga membatasi kecacatan pada non-atlet3. Selain itu, dibutuhkan rehabilitasi pasca
operasi untuk mengembalikan gerakan dan kekuatan normal sendi lutut yang
direkonstruksi sambil melindungi graft6.
5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Gambar 1. Anatomi ligament lutut. LCL (lateral collateral ligament); MCL (medial collateral
ligament; PCL (posterior cruciate ligament)2
6
disusun secara teratur membentuk bundel serat dalam pola paralel. Susunan ini
memberikan ketahanan mekanis untuk menarik gaya di sepanjang sumbu serat8,10.
2.1.2 Biomekanika
ACL terdiri dari dua bundel serat utama, yaitu bundel anteromedial (AM) dan
posterolateral (PL). Ketika lutut ekstensi, bundel PL kencang dan bundel AM agak
longgar. Sedangkan saat lutut tertekuk, perlekatan ACL menjadi lebih horizontal,
7
menyebabkan bundel AM mejadi kencang dan PL menjadi santai11.
Berjalan kaki dan memanjat tangga melibatkan fleksi dan ekstensi di sendi
lutut. quadriceps dan harmstring adalah pasangan otot antagonis yang membantu
dalam fleksi dan ekstensi pada sendi lutut. Fleksi dan ekstensi sendi lutut mencakup
rotasi tibia (sehubungan dengan tulang paha) dan translasi femur di atas tibia
(maju/mundur). Saat berjalan melibatkan hingga 30 derajat fleksi di sendi lutut.
Ketika naik tangga, sudut fleksi lutut bervariasi dari 60 sampai 135 derajat,
tergantung pada ketinggian setiap tangga. Pusat rotasi dari sendi lutut bervariasi
tergantung dengan sudut fleksi. Pada fleksi sudut 30 derajat (posisi 1 sampai 4
pada gambar 3), kondilus femoralis mengalami translasi anterior yang minimal.
Antara 30 sampai 135 derajat, kondilus femoralis mengalami translasi anterior yang
lebih besar8.
8
Gambar 4. (a) perubahan pada pusat rotasi, (b) posisi anatomi selama rotasi 8
9
Plot tegangan-regangan ACL yang dipengaruhi tekanan menunjukan grafik
trifase, yang terdiri dari (i) daerah ujung, (ii) daerah linier, (iii) daerah hasil seperti
gambar 6. Pola kerutan pada serat kolagen melurus pada tekanan rendah pada daerah
ujung. Ketahanan kekuatan secara bertahap meningkat pada daerah linier dengan
deformasi elastis. Awal deformasi permanen ditandai dengan daerah hasil. Pada titik
ini, tekanan berkurang karena kerusakan serat-serat kolagen yang akhirnya
menyebabkan ligament pecah. Dari literature pada studi mayat, kekuatan Tarik utama
ACL bervariasi antara 600 sampai 2300 N8.
Gambar 6. Plot tegangan-regangan pada ACL, terdiri dari daerah hasil (titik-titik), daerah
linier (garis lurus), daerah hasil (garis putus-putus)8
Cedera ACL adalah robekan atau sprain pada anterior cruciate ligament
(ACL), salah satu ligamen utama di lutut. Cedera ACL paling sering terjadi selama
berolahraga ketika berhenti tiba-tiba atau perubahan arah, lompat dan mendarat
seperti sepak bola, bola basket dan ski14.
10
2.3.1 Epidemiologi
Insiden cedera ACL pada populasi umum dapat diperkirakan dari registrasi
rumah sakit nasional, yang didirikan di Norwegia (2004), Denmark (2005), dan
Swedia (2006) untuk memantau hasil operasi rekonstruksi ACL. Antara 2006 sampai
2009, semua rumah sakit norwegia berpartisipasi dalam registrasi dengan kepatuhan
97%. Pada kelompok usia 10 hingga 19 tahun, insidensi tahunan dari rekonstruksi
ACL primer adalah 76 per 100.000 anak perempuan dan 47 per 100.000 anak laki-
laki. Sedangkan tingkat operasi ACL untuk usia 12 hingga 13 tahun (3,5 per 100.000)
jauh lebih rendah daripada usia dengan risiko tertinggi yakni usia 16 hingga 39 tahun
(85 per 100.000). Namun jumlah-jumlah ini tidak sesuai dengan kejadian sebenarnya
cedera ACL, karena tidak termasuk pasien yang dirawat secara non operatif2,7.
2.3.2 Klasifikasi
2.3.3 Mekanisme
Lebih dari 70% cedera ACL terjadi karena non-kontak (tanpa hantaman
langsung ke sendi lutut), seperti pendaratan dari lompatan dan gerakan memotong
lateral yang dapat terjadi pada kegiatan atletik, seperti basket dan sepak bola. Defisit
kontrol neuromuskular selama gerakan dinamis dihipotesiskan menjadi penyebab
utama untuk risiko cedera ACL primer dan sekunder (cedera berulang setelah
rekonstruksi ACL). Mekanisme utama cedera ACL non-kontak bersifat multi-planar,
11
yang melibatkan artikulasi sendi tibiofemoral di ketiga bidang anatomi, termasuk
pergeseran tibialis anterior, valgus lutut dan rotasi tibialis internal4.
Risiko cedera ACL pada atlet muda kemungkinan multifaktor. Data cedera
dari banyak bidang menunjukkan bahwa banyak faktor fisik dan psikologis
memengaruhi tingkat cedera ACL2.
Genetik
Hormon
12
Riwayat cedera sebelumnya
Risiko cedera ACL meningkat dengan bertambahnya usia. Hal ini mungkin
dapat dikarenakan peningkatan berat badan, tinggi dan panjang tulang selama
perkembangan pubertas. Selama masa pubertas, tibia dan tulang paha tumbuh dengan
sangat cepat. Pada anak laki-laki pubertas, testosteron memediasi peningkatan
signifikan dalam kekuatan otot dan koordinasi yang memberi mereka kontrol
neuromuskular yang lebih besar dari dimensi tubuh yang lebih besar. Perempuan
pubertas tidak mengalami lonjakan pertumbuhan yang sama dalam kekuatan otot dan
koordinasi yang mungkin dapat menjelaskan tingkat cedera ACL yang lebih tinggi
dibanding anak laki-laki pubertas2.
Faktor anatomi/antopometri
13
Faktor neuromuskular
2.3.5 Diagnosis
Anamnesis
Pasien dengan robekan ACL akut biasanya mengalami nyeri, efusi lutut,
pengurangan gerakan lutut. Seringkali "pop" terdengar atau dirasakan oleh atlet pada
saat cedera. Pasien dengan robekan ACl kronis biasanya mengalami efusi berulang
dan perasaan lutut tidak stabil pada saat olahraga dengan gerakan memotong,
memutar atau melompat2.
Pemeriksaan fisik
Tes Lachman dilakukan dengan pasien terlentang. Lutut yang cedera fleksi 30
derajat. Pemeriksa menempatkan 1 tangan di belakang tibia dengan ibu jari pemeriksa
pada tuberkel tibialis dan tangan lainnya di paha bawah pasien. Tibia diterik ke
depan. Pemeriksaan kedua lutut dibandingkan. Peningkatan gerak anterior tibia relatif
terhadap tulang paha tanpa titik akhir yang jelas dibandingkan dengan pemeriksaan
lutut yang tidak cedera menunjukkan adanya ACl yang robek2.
14
Gambar 8. Tes Lachman2
Tes anterior drawer juga dilakukan dengan pasien terlentang tetapi dengan
lutut fleksi 90 derajat. Pemeriksa memegang tibia tepat dibawah sendi lutut, dengan
ibu jari pemeriksa ditempatkan di kedua sisi tendon patella. Tibia ditarik ke depan.
Peningkatan jumlah translasi tibialis anterior dibandingkan dengan kaki yang sehat
atau kurangnya titik akhir yang jelas menunjukkan ACL yang robek. Baik tes
Lachman maupun tes anterior drawer memerlukan pasien yang rileks tanpa menjaga
hamstring2.
Tes pivot shift dilakukan dengan pasien terlentang dan lutut ekstensi.
Pemeriksa menekan sisi lateral lutut sambil secara bertahap memfleksikan lutut
pasien. Sensasi "clunk" terjadi ketika tibia yang subluksasi sebagian berpindah ke
tulang paha, menunjukkan ACl robek. Tes pivot shift sulit dilakukan pada atlet anak
dengan cedera lutut akut karena nyeri dan penjagaan2.
15
Gambar 10. Tes pivot shift2
Pemeriksaan penunjang
2.3.6 Penatalaksanaan
Non-bedah (konservatif)
16
pemakaian brace lutut, serta program penguatan otot 16. Namun tanpa perbaikan
bedah, lutut umumnya tetap tidak stabil dan rentan terhadap cedera lebih lanjut.
Berdasarkan studi jangka panjang, bahwa ada peningkatan signifikan dalam tingkat
kerusakan meniscus dan tulang kartilago yang berkaitan dengan rekonstruksi yang
ditunda3.
Bedah
- Fase 1: dimulai setelah operasi dan berlanjut selama 2-4 minggu pasca
rekonstruksi. Tujuannya untuk perlindungan jaringan penyembuhan,
penurunan nyeri, penurunan edem, ROM mencapai 0o -0o-110o, peningkatan
kekuatan otot, weight bearing. Terdiri dari penggunaan modalitas TENS
untuk mengurangi nyeri, PRICE (protective, bracing, ice, compression,
elevation).
- Fase 2: dimulai 2-6 minggu setelah operasi. Biasanya memakan waktu 3-5
minggu. Terdiri dari modalitas TENS guna mengurangi nyeri, active dan
passive range of motion, functional strengthening, latihan keseimbangan,
core bodyi,
- Fase 3: rata-rata mulai 6-8 minggu setelah operasi. Terdiri dari range of
motion, penguatan fungsional (squat dengan mengangkat lutut), balance, core
17
body, menggunakan sepeda static, berolahraga dengan intensitas minimal
seperti jogging.
- Fase 4 : biasanya dimulai 12-16 minggu setelah operasi. Terdiri dari resisted
strengthening, latihan keseimbangan, menggunakan sepeda static, latihan
pool walking
Metode pemberian fisioterapi yakni16:
- modalitas TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) dan US
(ultrasound therapy)
- terapi latihan Aktif ROM, Pasif ROM, PNF (proprioceptive neuromuscular
fascilitasion) stretching dengan hold relax
- strengthening QSE (quadriceps setting exercise) dan HSE (harmstring setting
exercise)
- ankle pumping
18
BAB III
LAPORAN KASUS
I. Identitas Pasien
Nama : Tn. FR
Umur : 35 tahun
Status : Menikah
II.Anamnesis
1. Keluhan Utama :
Post rekonstruksi ACL
2. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke Poli Rehabilitasi Medik dengan keluhan lutut, pinggang dan
ankle kiri terasa nyeri. Pasien tidak menggunakan alat bantu jalan. Keluhan
awal terjadi pada Mei 2017 kaki sebelah kiri terpelintir ke arah luar ketika
bermain futsal. Setelah kejadian bengkak (+) nyeri untuk berjalan (+) lutut
terkunci (-) jalan terpincang (+). 3 hari setelah itu pasien periksa ke RS di
Jogja dan menjalani Rontgen dan MRI dengan hasil akhir Total ACL Rupture.
Pasien menjalani operasi ACL repair bulan Januari 2018. Semenjak saat itu
pasien hanya melakukan olahraga renang dan menjalani terapi ketika pasien
merasakan nyeri pada lututnya yang tidak bisa ditahan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien mempunyai riwayat jatuh ketika olahraga sepeda offroad pada tahun
sebelumnya. Keluhan nyeri hilang timbul terutama ketika aktifitas berat.
19
4. Riwayat Penyakit Keluarga
- Diabetes mellitus (-)
- HT (-)
- Jantung (-)
2. Pemeriksaan Muskuloskeletal
- Pemeriksaan Bahu
20
- Inspeksi:
- Bentuk otot: dbn
- Tidak terdapat tanda radang bahu kanan dan kiri
- Tidak terdapat deformitas bahu kanan dan kiri
- Palpasi: nyeri tekan (-)
- Pemeriksaan Siku
- Inspeksi:
- Bentuk otot: dbn
- Tidak terdapat tanda radang siku kanan dan kiri
- Tidak terdapat deformitas siku kanan dan kiri
- Palpasi: nyeri tekan (-)
- Pemeriksaan tangan dan pergelangan tangan
- Inspeksi:
- Bentuk otot: dbn
- Tidak terdapat tanda radang tangan dan pergelangan tangan kanan dan kiri
- Tidak terdapat deformitas tangan dan pergelangan kanan dan kiri
- Palpasi: nyeri tekan (-)
- Pemeriksaan pinggul
- Inspeksi:
- Bentuk otot: dbn
- Tidak terdapat tanda radang pinggul kanan dan kiri
- Tidak terdapat deformitas pinggul kanan dan kiri
- Palpasi: nyeri tekan (-)
- Pemeriksaan lutut
- Inspeksi:
- Bentuk otot: Atrofi (-)
- Tidak terdapat tanda radang lutut kanan dan kiri
- Tidak terdapat deformitas lutut kanan dan kiri
21
-Range of movement: ROM empty end feel, dapat melawan tahanan maximal,
dapat melawan gravitasi
- Palpasi: nyeri tekan (-)
22
- Ekstensi 5 5
- Fleksi 5 5
Sendi Lutut
- Ekstensi 5 5
- Fleksi 5 5
kaki
- Dorsofleksi 5 5
- Plantarfleksi 5 5
4. Diagnosis fungsional
- Impairment
- Keterbatasan gerak sendi lutut kiri akibat operasi rekonstruksi ACL.
- Disabilitas
- Nyeri terutama untuk aktifitas berat
- Handicap
- Tidak dapat melakukan olahraga bersama rekan
23
5. International Classification of Functioning Health and Disability
Environmental factors
Personal factors
- Dukungan terapi dari keluarga
- Lak-laki
- Health service: Melakukan
- Usia 30 tahun
fisioterapi di poli rehabilitasi
- Usia Produktif Bekerja
medik
24
6. Probliem list
- Keterbatasan gerak sendi lutut kiri
Assesment
- Post rekonstruksi ACL
Planning terapi
- Latihan ROM aktif dan pasif, penguatan fungsional, resisted strengthening
menggunakan sepeda taktik, latihan keseimbangan
Planning Monitoring
- Monitoring perkembangan ROM, MMT, bentuk otot
Edukasi
- Edukasi tentang kondisi pasien, tujuan penatalakasanaan, terapi yang
diberikan kepada pasien, waktu rutin terapi, terapi latihan di rumah.
25