ANALISA DATA

NAMA PASIEN : ..............................................................

UMUR : ..............................................................
NO. REGISTER : ...............................................................
DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH
DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
(E) (SDKI)
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : ...............................................................

UMUR : ..............................................................
NO. REGISTER : ..............................................................
NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA
MUNCUL (SDKI) TERATASI TANGAN
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :
UMUR :
NO REGISTER :

DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. SIKI :

a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SIKI :

a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SIKI :

a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : ..............................................................

UMUR : ...............................................................
NO. REGISTER : ..............................................................
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
(SIKI)
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : ..............................................................

UMUR : ...............................................................
NO.REGISTER : .............................................................
NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA
TANGAN
 EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : ..............................................................

UMUR : ...............................................................
NO.REGISTER : .............................................................
NO NO.DX TGL/JAM EVALUASI KEPERAWATAN TANDA
TANGAN