PUSAT PENDIDIKAN PROFESIONAL DAN LANJUTAN (PACE)

PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)

UNIVERSITI UTARA MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN BERHENTI PENGAJIAN

SEMESTER SESI /

(SILA TULIS DALAM HURUF BESAR)

NO. MATRIK :

PROGRAM : (Hons)

NAMA PENUH :

NO. KAD PENGENALAN :

PUSAT PENGAJIAN : UUM/KL/JOHOR BAHRU/KOTA BHARU/KOTA KINABALU

/KUCHING/SIBU/ETIQA/KAYM/IPOH

NO. TELEFON :

SEBAB BERHENTI

1.

2.

3.

(TANDATANGAN PELAJAR) (TARIKH)

URUSAN PENTADBIRAN :

1. TARIKH BORANG DITERIMA :

2. KELAYAKAN PENERIMAAN BAYARAN 50% : LAYAK / TIDAK LAYAK