Anda di halaman 1dari 1

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS WAHID HASYIM SEMARANG


UNIT PEMBINAAN DAN PENGEMBANGAN BAHASA ASING
(UP2BA)
Jl. Menoreh Tengah X/22 Sampangan Semarang 50236

FORMULIR PENDAFTARAN
KURSUS DAN TES TOAFL/TOEFL (B. ARAB/ B.INGGRIS)

1. Nama * (Huruf Latin) :

(Huruf Arab) :

2. NIM :

3. Program Studi :

4. Tempat/ Tanggal Lahir :

5. Alamat :

6. Nomor HP :

7. Permohonan yang diikuti : Pembelajaran dan Tes TOAFL/TOEFL

8. Biaya Pembelajaran/ Tes ** : LUNAS / BELUM ***

Semarang, ...................................
Pas Photo
3x4
................................
Nama Terang

Keterangan:
*) Diisi dengan huruf balok
**) Diisi oleh panitia

Anda mungkin juga menyukai