No.

Dokumen Tanggal Terbit

UIN-QA/PM/14/05 Formulir Pendaftaran 9 Januari 2017
Revisi Ujian Kualifikasi
Halaman : 1 dari 1
0.00

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Amalia Tri Utami

NIM : 18791004
Program studi : S3 PAI
Tahun masuk : 2018-2019 Genap
Jumlah SKS* : 39
Tempat, tanggal lahir : Malang, 11 April 1991
Alamat rumah & telepon : Jl bendungan sigura-gura v/30
No.HP 085733958102
Judul disertasi : TINJAUAN INTEGRATIF MEDIS URGENSI PENAMBAHAN MATERI OLAHRAGA
SUNNAH ROSUL SAW DALAM MATA PELAJARAN PENDIDIKAN JASMANI,
OLAHRAGA DAN KESEHATAN (PENJAS ORKES) DI INSTITUSI PENDIDIKAN
INDONESIA
Tanggal penyerahan* : _____________________________

Mengajukan permohonan untuk didaftar sebagai peserta Ujian Kualifikasi pada Semester 4 Tahun Akademik 2018-2019
Genap untuk itu sebagai kelengkapan pendaftaran di bawah ini kami lampirkan hal-hal sebagai berikut:

1. Foto copy KHS semester I s/d III

2. Pas foto ukuran 3 x 4 berwarna (3 lembar)
3. Foto copy surat keterangan lunas SPP dan herregistrasi
4. Outline dijilid soft cover 4 eksemplar (warna merah marun)
5. Semua berkas dimasukkan ke dalam map plastik snelhechter warna merah

Batu, 05 Agustus 2020

Pendaftar,

Amalia Tri Utami

Keterangan :
* Diisi oleh staf akademik
***) Fotocopy formulir ini

Foto Foto Foto

3x4 3x4 3x4