BEN/UPY/010-Pin 1

UNIVERSITITUN HUSSEIN ONN MALAYSIA

PARIT RAJA, BATU PAHAT, JOHOR.
Borang Tuntutan Saguhati Penceramah Jemputan (Majlis Rasmi Anjuran Universiti)

Bulan : …………………/ Tahun : ………….

BAHAGIAN A
BUTIR-BUTIR PENCERAMAH (Di isi oleh Urusetia Program)

1. Nama :
2. No. Kad Pengenalan :
3. Jawatan Yang Disandang :
4. Taraf Pendidikan Yang Tertinggi :
5. Alamat Pejabat :

6. Alamat Surat Menyurat :

7. No Telefon (Pejabat) : (P) (R) (H/P)

8. No. Akaun :
9. Nama Bank :
(Sila lampirkan salinan muka hadapan buku bank bagi permohonan kali pertama)
10. Email :

BAHAGIAN B
BUTIR-BUTIR TUNTUTAN (Di isi oleh Urusetia Program)

1. Nama Program :
2. Tarikh Program :
3. Tempoh Program : jam
4. Pengiraan Kadar Yang Dituntut (Jumlah Jam X Kadar Kelayakan) :

i. Ceramah : jam X RM = RM

ii. Saguhati Secara Pakej = RM

JUMLAH BESAR RM

5. Saya mengaku butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar.

Tandatangan Urusetia Program

Tarikh :

Nama :
Jawatan :
Cop Jabatan :
BAHAGIAN C
PENGESAHAN DAN KELULUSAN

Diluluskan / Tidak Diluluskan

Tandatangan Pengurus Bahagian

Tarikh :

Nama :
Jawatan :
Cop Jabatan :

Nota :
Sertakan Senarai Bayaran,Surat Lantikan / Jemputan / Salinan Kertas Kerja (sekiranya ada) dan jadual progam
yang berkaitan.