Template Proposal – Doc Feb 2016

Proposal
Pengajuan Dana Hibah (Subgrant)

Pesantren for Peace (PfP):

Program untuk Mendukung Peran Pesantren dalam
Mempromosikan HAM dan Penyelesaian Konflik secara Damai

Dokumen Nomor

(kolom ini diisi oleh Tim Manajemen PfP)

A. Informasi Umum Pesantren

Nama lengkap pesantren

Nama pimpinan pesantren

Tahun berdiri

Legalitas pendirian (misalnya

nomor akta notaris yayasan)

Jumlah santri (laki-laki dan

perempuan)

Jumlah staf pengajar

(ustadz/ustadzah)

Pesantren pernah terlibat dalam

1. Ya. (Sebutkan .....................................................)
kegiatan PfP sebelumnya
2. Tidak.
(jawaban mohon dilingkari)

Page 1 of 6
Template Proposal – Doc Feb 2016

B. Alamat Lengkap Pesantren

Alamat lengkap (jalan, nomor,

blok, kelurahan, kecamatan,
kabupaten, provinsi)

Kode pos

Nomor telepon

Nomor faximile (jika ada)

Alamat e-mail

Website (jika ada)

Nama: Nomor Rek:

Rekening bank milik pesantren
Bank: Cabang:

Setiap perubahan dalam alamat, nomor telepon, nomor fax atau e-mail, harus diberitahukan
secara tertulis kepada Tim Manajemen PfP. Bila perubahan tidak diberitahukan, Tim Manajemen
PfP tidak bertanggungjawab bila tidak dapat menghubungi pengaju proposal dana hibah

C. Uraian Singkat Implementasi Program

Judul proposal

Latarbelakang

Tujuan program1

Hasil yang diharapkan

Kelompok sasaran

Penerima manfaat2

1. Local Day of Human Rights

Pilihan Kegiatan3
2. Workshop tingkat Kabupaten dan/atau tingkat Provinsi

Waktu implementasi (tanggal,

bulan, tahun)

Lokasi implementasi

Jumlah dana yang diajukan

1
Tujuan umum program silahkan mengacu dan menyesuaikan dengan Panduan Umum Pengajuan Proposal Dana Hibah,
bagian B.
2
Penerima manfaat, langsung dan tidak langsung.
3
Pengaju proposal dapat mengajukan satu kegiatan atau kedua-duanya. Mohon dilingkari.

Page 2 of 6
Template Proposal – Doc Feb 2016

D. Uraian Singkat Aktifitas dan Keterlibatan Pesantren dalam Upaya Perdamaian,

HAM, Toleransi dan Penyelesaian Konflik secara Damai (bentuk kegiatan, tema,
tempat, peserta, lokasi, dll)4
(Pesantren yang bersangkutan maupun individu pesantren baik pimpinan, pengajar, staf
administrasi maupun santri yang terlibat dalam upaya di atas, baik yang diselenggarakan di
dalam pesantren maupun di luar pesantren)

1.

2.

3.

4.

5.

E. Pengalaman Kerjasama dan Menerima Dana Hibah5

(Sebutkan program kerjasama yang dimaksud, lembaga mitra, dan besaran anggarannya)

1.

2.

3.

4.

5.

4
Dapat dicantumkan lebih dari 5 keterlibatan/kegiatan. Lebih banyak keterlibatan/kegiatan yang relevan menjadi
pertimbangan tambahan dalam penilaian proposal.
5
Dapat dicantumkan lebih dari 5 pengalaman yang dimaksud. Lebih banyak pengalaman menjadi pertimbangan
tambahan dalam penilaian proposal.

Page 3 of 6
Template Proposal – Doc Feb 2016

F. Pengalaman Berjejaring dengan Pesantren atau Institusi Lain

................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
.............................................................................................................................

6
G. Pelaksana Program

Nama No Handphone E-mail Posisi di

Pesantren

Penanggungjawab

Pelaksana

 Ketua

 Sekretaris

 Bendahara

 Lainnya

 Lainnya

H. Rincian Anggaran

Perkiraan anggaran mencakup berapa banyak anggaran yang dibutuhkan untuk

melaksanakan kegiatan dalam program dana hibah. Dalam rincian anggaran agar
mencantumkan item-item dalam pelaksanaan kegiatan seperti: sewa ruangan, akomodasi,
transportasi, konsumsi, honorarium, dan lain-lain.

Catatan: Template pengajuan/membuat anggaran dan laporan keuangan dapat diunduh

dari link di website resmi PfP berikut (klik link dibawah ini sambil menekan Ctrl di
keyboard):

Panduan Pengelolaan Dana Hibah

Template Rencana Anggaran Biaya (RAB)

6
Bagi penerima dana hibah yang terpilih harus melampirkan surat keputusan susunan pelaksana program dari
pesantren.

Page 4 of 6
Template Proposal – Doc Feb 2016

I. Pernyataan Pengaju Proposal

Pengaju proposal yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa:

Pengaju proposal memiliki kualifikasi dari kriteria umum yang ditetapkan dalam Panduan
Umum Pengajuan Proposal Penerima Dana Hibah (Subgrant) dan menyatakan sanggup
melaksanakan segala ketentuan dan kewajiban yang ditegaskan dalam Panduan Umum
Pengajuan Proposal Penerima Dana Hibah (Subgrant) dengan prinsip-prinsip praktek
kemitraan yang baik dan bertanggungjawab.

Pengaju proposal secara langsung bertanggungjawab atas penyusunan, manajemen,

pelaksanaan, monitoring, evaluasi dan pelaporan setiap kegiatan (laporan naratif dan
laporan keuangan).

Agar ditandatangani atas nama pengaju proposal:

Nama

7
Tandatangan

Posisi di pesantren

Tanggal/bulan/tahun

7
Tandatangan dapat dilakukan dengan tandatangan elektronik.

Page 5 of 6
Template Proposal – Doc Feb 2016

DAFTAR PERIKSA (FORM CHECK LIST)

PROPOSAL PENGAJUAN DANA HIBAH (SUBGRANT)

Diisi oleh Pengaju Proposal

(Daftar periksa ini agar dikirim via e-mail ke Tim Manajemen PfP bersamaan
dengan pengiriman proposal)

Centang () item

Sebelum mengirim proposal, silahkan lihat dan cek lagi apakah di bawah ini
beberapa hal di bawah ini sudah dipenuhi, dan silahkan centang!
Ya Tidak

1) Apakah proposal sudah disiapkan dalam bentuk word

2) Apakah anggaran sudah disiapkan dalam bentuk excel

3) Apakah sudah mengisi/menulis proposal sesuai Panduan Umum

Pengajuan Penerima Dana Hibah (Subgrant)

4) Apakah pernyataan pengaju proposal sudah diisi dan ditandatangani

5) Anggaran yang diajukan tidak melebihi Rp. 46.000.000,- (46 juta

rupiah)

6) Checklist ini sudah diisi dan dikirim bersama dengan proposal

Page 6 of 6