Project Funding Request-Cover Sheet

1. Identitas Proyek dan Pengelola Proyek yg Sah

1.1. Judul Proyek
1.2. Wilayah Jangkauan Proyek
1.3. Rencana Periode Pendanaan Proyek
1.4. Pengelola Sah Proyek (Identitas Lembaga)
a. Nama dan Status Hukum yg Terdaftar
b. Alamat Pos
c. Nomor Telpon (Hp dan no Kantor, Fax)
d. E-mail
e. Rincian Rekening Bank Nama Bank:
Nama tertera dalam Rekening:
Nomor Rekening/IBAN:
SWIFT Code:
1.4.1. Perwakilan Resmi (Pemberi Otorisasi) Lembaga:
1.4.2. Penanggungjawab Manajemen Keuangan
1.4.3. Pengaju Permintaan Dana
1.4.4. Penanggungjawab Proyek (project coordinator/manager)

Tanggal/tempat
Nama Perwakilan Lembaga
Tanda Tangan Perwakilan Lembaga

2. Relevansi Proyek (Project rationale-Relevance of the project)

2.1. Perubahan dalam konteks apa yang diharapkan terjadi dengan adanya proyek ini?
Jelaskan secara singkat situasi dan kondisi wilayah dampingan yang relevan dengan
proyek yang diajukan (relevansinya: kondisi geografis, demografis, iklim dan
lingkungan, kondisi sosial poiltik, keagamaan dan juga kemungkinan adanya konflik)
Situasi dan kondisi warga yang akan didampingi, yang relevan dengan proyek (hak
atas lingkungan hidup, kondisi perekonomian-tingkat kesejahteraan, isu gender, hak
politik, ekonomi, sosial dan budaya, termasuk akses pada pelayanan sosial seperti
Kesehatan dan Pendidikan juga partisipasi soial politik)
Deskripsi harapan perubahan dan situasi masyarakat dampingan perlu dijelaskan
sehingga kenapa harus ada intervensi proyek
2.2. Jika proyek yang diajukan adalah proyek lanjutan, bagian ini harus memuat
pembelajaran dari proyek sebelumnya yang akan terus dibangun/dilanjutkan
dalam proyek sekarang
• Kapan proyek sebelumnya dijalankan dan didanai oleh siapa/Lembaga apa?
• Berapa jumlah penerima manfaatnya dan sejauh mana tujuan proyek tsb
tercapai (harus mengacu pada indicator yang dipakai di proyek sebelumnya)
• Apakah hasil/pencapaian yang direncanakan maupun yang tidak
direncanakan dalam proyek sebelumnya (efek positif dan negative)
membawa pengaruh dan perubahan?
• Simpulkan pembelajaran apa yang bisa diambil dari proyek sebelumnya yang
menjadi alasan kuat bahwa proyek baru harus dilakukan
3. Target group and external stakeholders
3.1. Siapa yang akan terlibat dalam proyek ini (deskripsikan target group/penerima
manfaatnya)
• Berapa orang (berapa warga dampingan, rumah tangga, kelompok dll) yang akan
secara langsung dan tidak langsung menerima manfaat dari proyek yang diajukan
• Secara spesifik, jelaskan target groupsnya (usia, gender, etnis, kerentanan dll)
termasuk orang-orang yang juga berpengaruh bagi target group utama
• Kenapa mereka menjadi kelompok dampingan dan berapa lama Lembaga anda
membantu/mendampingi mereka
• Apakah kelompok dampingan ini juga terlibat dalam perencanaan? Persoalan apa
yang mereka betul-betul rasakan? Mereka ingin ada perubahan apa?apa yang
menjadi prioritas mereka? (harus menyampaikan suara/aspirasi kelompok
dampingan)
3.2. Kelompok atau individual lain/luar yang ikut terlibat
• Orang-orang luar yang terlibat dalam pelaksanaan proyek yang diajukan (selain
kelompok dampingan dan staf Lembaga) termasuk informasi mengenai proyek
lain yang didanai oleh pihak lain (misalnya pemerintahan, CSO lain-
nasional/internasional dll)
• Dalam pelaksanaan proyek apakah ada kerjasama dengan aktor lain sebagai mitra
pelaksanaan proyek? Dan apa kontribusinya mereka?
• Strategi kemitraan seperti apa yang bisa muncul dalam kerjasama dan
kompetensi tambahan apa yang dibutuhkan dalam menjalankan proyek ini?
4. Logika perubahan/efek (penilaian berorientasi pada pelaksanaan proyek, outcome dan
dampak

Kegiatan output penggunaan output Outcomes/perubahan yang diinginkan

Berkontribusi pada dampak/efek tak langsung

4.1. Narasikan secara singkat dan jelas (dalam satu kalimat) perubahan jangka panjang
apa yang diinginkan sebagai kontribusi dari proyek yang akan dijalankan
4.2. Perubahan apa yang diharapkan terjadi pada akhir proyek (project
objectives/intended outcomes). Project objectives ini memperlihatkan perubahan
hidup kelompok dampingan dan harus disertai dengan pembuktian pada akhir
periode proyek, jika memungkinkan penggunaan outpout projects menjadi satu
project objective yang berarti
• Indikator apa saja yang akan digunakan untuk memonitor pencapaian proyek?
• Indikator/petunjuk/tanda apa yang akan memperlihatkan bahwa perubahan
kelompok dampingan di masa depan relative berubah dibandingkan di masa awal
pelaksanaan program. atau sebelum program mulai
• Apakah data di atas (indikator) bisa secara rutin didapat (kalau bisa dibedakan juga
antar kelompok dampingan atau terpisah antara data perempuan dan laki-laki.
Silakan sajikan data indicator di tabel berikut ini (sebagai contoh). Pastikan
maksimal ada dua indicator untuk masing-masing objective yang dapat terukur
 secara kuantitatif maupun kualitatif dan terkait langsung dengan objective
program/proyek.

4.3. Kegiatan-kegiatan apa saja yang akan dijalankan untuk mencapai perubahan yang
diinginkan. Jelaskan secara spesifik paket-paket kegiatan beserta masing-masing
outputnya (hasil keluaran: produk dan jasa). Kegiatan, dan output bisa disampaikan
sebagai pelengkap masing-masing objective proyek.
Kapan, berapa lama kegiatan-kegiatan ini akan dilaksanakan (bisa lampirkan jadwal
kegiatan proyek)
4.4. Bagaimana kegiatan-kegiatan tsb dapat membantu mencapai perubahan?
• Pendekatan/metodologi yang dipakai (metode partisipatif, training of trainers
dll)
• Efek/perubahan (positif/negative) apa yang mungkin muncul? Efek negative
sepeti apa yang ingin dihindari (msisalnya terkait dengan isu gender, perdamaian
dan konflik, efek pada lingkungan, sosial dll)?
• Resiko apa yang mungkin akan menghambat pencapaian program? Tindakan apa
yang bisa dilakukan untuk mencegah resiko yang muncul?
4.5. Susunan project team dengan kualifikasi dan tugas utama masing-masing (paparkan
pula divisi internal khusus (jika ada) yang akan menjalankan proyek ini)
• Kualifikasi formal/latar belakang pendidikan
• Status kepegawaian (pegawai tetap, sukarelawan, freelance)
• Bekerja Full time atau Part time
• Tugas dan tanggung jawab di proyek (manajemen proyek, koordinasi, pelaksana
proyek, monitoring, manajemen keuangan dan akuntansi)
4.6. Bagaimana proses monitoring outcome dan dampak yang akan dijalankan
• Siapa yang terlibat dalam observasi/pengumpulan data untuk mengukur nilai
indicator pencapaian perubahan yang direncanakan?
 • Bagaimana Bapak/Ibu memastikan bahwa anda dan kelompok dampingan dapat
mendeteksi dan mengukur efek positif dan negative lain yang mungkin muncul
dengan adanya proyek ini?
• Bagaimana Bapak/Ibu menggunakan data monitoring dalam pelaksanaan
proyek? (misalnya data assessment dari hasil kampanye, project steering,
informasi untuk stakeholders, dll). Siapa yang akan terlibat dalam Analisa data?
• Bagaimana pembelajaran/lesson learned yang diperoleh dari hasil monitoring
dapat diterapkan dalam pelaksanaan proyek?
• Selama proyek berjalan apakah ada rencana untuk mereview kemajuan proyek
dengan melakukan self-evaluation atau dengan melakukan evaluasi eksternal
oleh pihak lain?

5. Outlook/sustainability (keberlanjutan)
• Bagaimana keberlanjutan dari perubahan positif bisa tersu berjalan?
• Apakah ada pelaksana proyek setempat yang akan melanjutkan kegiatan2 setelah
pendanaan Misereor berhenti? Bagaimana supaya masyarakat dampingan bisa
menjadi pemilik/pelaksana proyek?
• Apakah di akhir pendanaan nanti, dukungan eksternal masih diperlukan untuk
mencapai tujuan utama proyek? Jika iya, dukungan seperti ap ayang dibutuhkan dan
untuk berapa lama?apakah proyek bisa dilanjutkan di bawah tanggungjawab
pelaksana lokal?

Apa yang akan Anda upayakan untuk memobilisasi sumber pendanaan lokal dan
berkontribusi secara pendanaan?
6. COST PLAN-Rencana Anggaran Program (Keseluruhan periode)
1. Biaya Pembangunan Infrastruktur (lahan disiapkan oleh mitra pelaksana proyek sebagai kontribusi
lokal pendanaan tambahan)
2. Pengeluaran tidak rutin/berulang (investment)
Pengadaan
2.1 …
3. Biaya Pegawai
3.1 Staf Tetap (berdasarkan posisi), lihat Annex II untuk keterangan lebih lanjut
3.1.1 … X orang di level managemen (manajer proyek dan coordinator)
3.1.2 … Y orang (di level implementasi misalnya pekerja sosial, staf lapangan divisi pertanian, dll)
3.1.3 … Z orang (staf pendukung misalnya akuntan, secretariat dll)
3.2 Kontraktor Lepas-Freelance contractors (staf di luar penggajian Lembaga, penggajian tidak
termasuk kontribusi jaminan sosial)
3.3 Biaya Pelatihan Staf
4. Kegiatan Proyek
Pengeluaran Rutin
4.1 …
4.x Biaya perjalanan staf
4.y Penilaian hasil-perubahan dan dampak
5. Pengeluaran Administrasi Proyek
5.1 Biaya audit
5.2 Biaya administrasi kantor
5.3 Dll.
6. Evaluasi
 Project Title
(The breakdown shown below is merely an example, and should be adapted to match your circumstances.)

Costs / financing Funding by Third-party Local Total

MISEREOR/KZE contribution*1 contribution*2
(in 'national currency') (in 'national currency') (in 'national currency') (in 'national currency')

1. Construction costs (site must be provided by the project partner as an extra-budgetary local contribution)

1.1 Site development costs 0,00 0,00 0,00 0,00

1.2 Costs of structure (shell construction, interior work) 0,00 0,00 0,00 0,00
1.3 Equipment, fixtures and fittings, building services 0,00 0,00 0,00 0,00
1.4 Costs of external works (paths, fences, gates, walls etc.) 0,00 0,00 0,00 0,00
1.5 Additional structures (further site development, generator 0,00 0,00 0,00 0,00
building etc.)
1.6 Ancillary construction costs (architect's fees etc.) 0,00 0,00 0,00 0,00

Subtotal investment in construction 0,00 0,00 0,00 0,00

2. Non-recurrent expenditure (investment)

Procurements (above EUR 500.00) - please itemise -

2.1 Vehicles 0,00 0,00 0,00 0,00
2.2 Equipment and plant 0,00 0,00 0,00 0,00
2.3 Fixtures and fittings (separate from 1.3) 0,00 0,00 0,00 0,00
2.4 Other investments (e.g. purchase of licenses) 0,00 0,00 0,00 0,00
2.5 … etc. 0,00 0,00 0,00 0,00

Subtotal non-recurrent expenditure 0,00 0,00 0,00 0,00

3. Staff costs

3.1 Permanent staff (by position):

Salaries incl. social security contributions per person. For part-
0,00 0,00 0,00 0,00
time staff percentage of hours worked and gross salary as a
corresponding percentage of full-time salary.

3.1.1 0,00 0,00 0,00 0,00

X persons at managerial level (project manager and coordinator)
Y persons (implementation level, e.g. social worker/agricultural
3.1.2 0,00 0,00 0,00 0,00
extension workers)
3.1.3 Z persons (auxiliary staff, e.g. bookkeeping, secretariat etc.) 0,00 0,00 0,00 0,00
Freelance contractors (non-payroll staff, remuneration not
3.2 0,00 0,00 0,00 0,00
including social security contributions, per person)
3.3 Staff training costs 0,00 0,00 0,00 0,00

Subtotal staff costs 0,00 0,00 0,00 0,00

4. Project measures

Recurrent expenditure
4.1 0,00 0,00 0,00 0,00
4.2 0,00 0,00 0,00 0,00
4.x Travel costs of personnel 0,00 0,00 0,00 0,00
4.y Costs of outcome and impact assessment 0,00 0,00 0,00 0,00

Subtotal project measures 0,00 0,00 0,00 0,00

5. Project administration

5.1 Auditing 0,00 0,00 0,00 0,00

5.2 Premises: rent, energy, building maintenance 0,00 0,00 0,00 0,00
5.3 Communication: telephone, Internet etc. 0,00 0,00 0,00 0,00
5.4 Mobility: vehicle maintenance & operating costs 0,00 0,00 0,00 0,00
5.5 Consumables for operation, administration, logistics etc. 0,00 0,00 0,00 0,00
5.6 … etc. 0,00 0,00 0,00 0,00

Subtotal project administration 0,00 0,00 0,00 0,00

6. Evaluation 0,00 0,00 0,00 0,00

(by an external consultant commissioned by the Legal Holder)

Total 0,00 0,00 0,00 0,00

*1 Third-party contribution
Please state the amounts of firmly agreed monetary contributions toward the financing of the project to be made by other non-governmental or
governmental organisations (please list all contributions separately).

*2 Local contribution
Please state the amount of your purely monetary (i.e. cash, bank transfer) contribution to the financing of the project. These funds must be capable
of being included in your accounts.
Please note that we cannot recognise inputs of work or other services (e.g. the provision of rooms, buildings or facilities). If you plan to have any
non-monetary contributions, please describe these separately.