INSTRUMEN MONITORING

PELAKSANAAN PENILAIAN SUMATIF AKHIR JENJANG, SUMATIF

AKHIR FASE/TAHUN (PSAJ, PSAF/T) SMA
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Nama Sekolah : SMA Sultan Agung

Petugas Monev :

[Document subtitle]

[DATE]
[Company name]
[Company address]
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VI
Jalan Raya Cipeuyeum KM 19 Desa Kertasari Kecamatan Haurwangi
Email: kcdwilayah6@gmail.com

INSTRUMEN MONITORING PELAKSANAAN

PENILAIAN SUMATIF AKHIR JENJANG, SUMATIF AKHIR FASE/TAHUN
(PSAJ,PSAF/T) SMA
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

1. Nama Sekolah : SMA Sultan Agung

2. NPSN : 69988550
3. Akreditasi Sekolah : A/ B/ C/ BELUM DIAKREDITASI.
4. Nama Kepala Sekolah : DANU WENDRA, S.Pd
5. NIP/ NUPTK/ NIY : 0248771672130063
6. NUKS/NRKS : -
7. No. HP Kepala Sekolah : 08568005507
Kurikulum yang
8. : Kurikulum 2013/.............................................
digunakan
9. Alamat : JL. Raya Puncakwangi Desa Cikangkareng Cibinong

10
Kabupaten :
. Cianjur
12
Telp SMA/fax : -
.
13
Alamat email : -
.

I. BENTUK/TEKNIK PELAKSANAAN PSAJ

 PORTOFOLIO LURING DARING
 PENUGASAN
 TES TULIS KOMBINASI (LURING DAN DARING)
 BENTUK LAINNYA ……………………………………………………

II. REKAPITULASI PESERTA UJIAN SEKOLAH

A. SEKOLAH INDUK
FASE F
NO. URAIAN MIPA IPS BAHASA SELURUHNYA KET
(KELAS XII)
1. Terdaftar
2. Mengikuti
3. Tidak Mengikuti

1
 B. SMA TERBUKA
NO. URAIAN FASE F
MIPA IPS BAHASA SELURUHNYA KETERANGAN
(KELAS XII)
1. Terdaftar
2. Mengikuti
3. Tidak Mengikuti
Jumlah total A+B

III. KETERLAKSANAN PSAJ, PSAF/T

KRITERIA KELEBIHAN/
No. KOMPONEN KEKURANGAN/
1 2 3 4
KETERANGAN
1 Perlengkapan Administrasi PSAJ, PSAF/T
a. Dokumen Landasan Hukum (Undang-Undang, PP,
Permendikbud, dan SE)
b. SK tentang POS PSAJ, PSAF/T
c. POS PSAJ, PSAF/T
d. SK panitia pelaksana PSAJ, PSAF/T
e. Lembar verifikasi POS PSAJ, PSAF/T yang telah
ditanda tangani pengawas

2 Instrumen PSAJ, PSAF/T

a. Kisi-kisi penilaian
b. Kartu Soal (jika tes tertulis)
c. Dokumen hasil analisis kualitatif soal PG dan Esai
(jika tes tertulis)
d. Naskah soal PSAJ, PSAF/T Utama (jika tes tertulis)
e. Naskah soal PSAJ, PSAF/T Susulan (jika tes tertulis)
f. Rubrik dan pedoman penskoran (jika tes tertulis)
g. Format penilaian (Portofolio, Penugasan, bentuk
lain)
h. Daftar hadir pengawas
i. Daftar hadir peserta
j. Format/rekap peserta PSAJ, PSAF/T susulan
k. Berita acara pelaksanaan PSAJ, PSAF/T
l. Pakta integritas pantia dan penguji PSAJ, PSAF/T

3 Kepanitiaan
a. SK pengangkatan panitia PSAJ, PSAF/T
b. Jadwal pengawas PSAJ, PSAF/T
c. Deskripisi pembagian tugas panitia PSAJ, PSAF/T
d. Surat edaran PSAJ, PSAF/T kepada orang tua
siswa

4 Pelaksanaan PSAJ, PSAF/T

a. PSAJ, PSAF/T dilaksanakan dalam bentuk:
portofolio, penugasan, atau bentuk lain
b. PSAJ, PSAF/T dilaksanakan sesuai moda yang
2
 KRITERIA KELEBIHAN/
No. KOMPONEN KEKURANGAN/
1 2 3 4
KETERANGAN
dipilih (daring/luring)
c. PSAJ, PSAF/T dilaksanakan sesuai jadwal pada POS
PSAJ, PSAF/T
d. Dokumen rekap hasil PSAJ, PSAF/T sesuai bentuk
portofolio, penugasan, dan bentuk lain
e. Tata tertib peserta dan pengawas dibaca
(dibacakan) sebelum PSAJ dilaksanakan
f. Kartu Peserta berfoto dan ditandatangi KS
g. Alokasi dana untuk kegiatan PSAJ, PSAF/T
h. Jumlah naskah sesuai jumlah peserta PSAJ, PSAF/T
(luring) atau server memadai (daring)
i. Pengawas masuk dan keluar ruang sesuai jad
j. Situasi umum pelaksanaan (umum, tertib, aman)

IV. PEMBIAYAAN
NO SUMBER DANA JUMLAH (Rp) TOTAL (Rp)
1. BOS PUSAT (APBN)
2. BOPD (APBD PROVINSI)
3. KOMITE
4. LAINNYA

KESIMPULAN/ SARAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

memadai.

Kepala SMA ................................... Petugas Monitoring,

....................................................... ................................................
NIP/NUPTK. ............................................... NIP. .........................................