FORMULIR

NOMOR : F-03/ PM-BPTPK-03

CHECK LIST AUDIT

BPTPK.GOMBONG

BAGIAN / AUDITEE : AUDITOR :

TANGGAL :
Prosedur Pelayanan Diklat Status Keterangan
NO PM/BPTPK-10 Tidak
Sesuai
sesuai
1. RENCANA DIKLAT TAHUNAN
1) Rapat bulanan yg membahas pelatihan
2) Kajian kebutuhan pelatihan?
3) Usulan rencana pelatihan ke Dinkes Prop,
beserta Kerangka Acuan.
4) Menerima penetapan pelatihan yg
dituangkan dalam rencana Diklat tahunan

2. RENCANA PENYELENGGARAAN DIKLAT

1) Usulan pemanggilan peserta ke Dinkes Prov.
Jateng
2) meeting menetapkan jadwal operasional
pelatihan.
3) Usulan tenaga pengajar baik dari internal
maupun eksternal, serta Kepala Dinas
Kesehatan Propinsi SK penyelenggaraan.
4) Surat undangan narasumber/fasilitator

3. PERSIAPAN DIKLAT

5.2.1 PENETAPAN KEPANITIAAN

Ka. BPTPK mengusulkan SK Kepanitiaan
ke Ka.Dinkes Prop. Jateng. SK yang
dimaksud berisi antara lain penunjukan
MOT, OC yang susunan anggotanya berasal
dari Dinas Kesehatan Propinsi, Institusi
Diklat penyelenggara pelatihan. 1
Ka BPTPK menerima penetapan SK dari
propinsi.
 FORMULIR
NOMOR : F-03/ PM-BPTPK-03

CHECK LIST AUDIT

BPTPK.GOMBONG

Apabila H-7 SK dari Propinsi belum

diterima, Ka TU
bertanggungjawab dalam pembentukan Tim
Internal dan disahkan oleh Ka BPTPK
Gombong kemudian menyampaikan SK
kepada ybs.

5.2.2 PENGADAAN KELENGKAPAN DIKLAT

Pembuat modul/hand out menghubungi
Kasie Tata Pelatihan untuk menggandakan
modul/hand out sesuai kebutuhan pelatihan.
Kasie Tata Pelatihan menghubungi
Kasubbag Tata Usaha dan Pelaksana
Keuangan agar menyiapkan kelengkapan
diklat untuk peserta (bolpoin/ buku/ tas/
badge name).
Kasie Tata Pelatihan menyerahkan
modul/hand out dan kelengkapan diklat
kepada pemakai.

5.2.3 PERSIAPAN PRASARANA

Seksi sarana pelatihan memastikan
bahwa prasarana penunjang pelatihan selalu
siap (Laboratorium, auditorium/Kelas, ABL,
Perpustakaan). Tata cara penyiapan
prasarana penunjang mengacu pada
prosedur/ instruksi kerja terkait
(Laboratorium, auditorium, ABL,
perpustakaan)
Sub Bagian TU memastikan asrama dan
kelas dalam kondisi siap. Tatacara
penyiapan asrama dan kelas mengacu
prosedur/ instruksi kerja pengelolaan
asrama / kelas.
 FORMULIR
NOMOR : F-03/ PM-BPTPK-03

CHECK LIST AUDIT

BPTPK.GOMBONG

5.2.4 PENERIMAAN LINATIH

Petugas piket dan petugas asrama melakukan
kegiatan:
Pada hari yang ditentukan tentang
kedatangan peserta latih, para petugas/piket
dan petugas asrama sudah berada di tempat
pendaftaran.

Semua sarana yang diperlukan (buku tamu,

formulir biodata, pensil/pulpen, bahan-
bahan pelatihan) sudah siap ditempat
penerimaan peserta.
Peserta latih menyerahkan : Surat
Tugas/Surat Perintah Perjalanan Dinas &
pas foto 4x6 cm sbanyak 2 lembar.
Peserta latih mengisi/menyerahkan
biodatanya.
Petugas/piket penerima tamu meminta
peserta latih mengisi buku tamu secara
lengkap sesuai kolom-kolom yang ada dan
kemudian petugas/piket mencatat asrama
dan nomor kamar peserta pada buku tamu
tersebut.
Kepada tiap peserta latih diberikan bahan-
bahan/ paket pelatihan.
Peserta latih yang sudah menyelesaikan
administrasinya diserahkan kepada petugas
asrama bersama kunci kamar yang akan
ditempati.
Apabila terjadi ketidak sesuaian antara
persyaratan/ kriteria dengan data
calon peserta harus diketahui 1
oleh atasan.

5.3 PELAKSANAAN DIKLAT

 FORMULIR
NOMOR : F-03/ PM-BPTPK-03

CHECK LIST AUDIT

BPTPK.GOMBONG

MOT memastikan apakah pelaksanaan

Diklat berjalan sesuai dengan perencanan
pelatihan (sesuai Kerangka Acuan)
Tata Pelatihan membuat dan
mengirimkan sertifikat untuk peserta latih.
Tata cara pembuatan dan pengiriman 1
sertifikat pelatihan mengacu pada Prosedur
terkait.

5.4 EVALUASI DIKLAT

5.4.1 EVALUASI PENYELENGGARAAN

DIKLAT
Sie Litbang menyiapkan
Formulir/Iinstrumen evaluasi
Petugas litbang membagikan instrumen
kepada peserta latih
Peserta latih mengisi instrument
Petugas mengumpulkan instrumen yang
telah diisi oleh peserta
Litbang melakukan rekapitulasi insturmen
yang telah diisi oleh peserta
Litbang menyerahkan hasil rekap ke Tapel
untuk dilampirkan pada laporan pelatihan

5.4.2 EVALUASI PELATIH/ NARASUMBER

Petugas memberikan format evaluasi
kepada linatih
Petugas menjelaskan tentang cara pengisian
format evaluasi
Linatih diberi waktu selama 5 menit untuk
mengisi format evaluasi
Format dikumpulkan setelah seluruh linatih
memberikan evaluasi
Petugas menghitung format hasil evaluasi
 FORMULIR
NOMOR : F-03/ PM-BPTPK-03

CHECK LIST AUDIT

BPTPK.GOMBONG

sesuai jumlah linatih

Format evaluasi direkap oleh litbang untuk
mendapatkan hasil.
Sie Litbang memberikan umpan balik
kepada pelatih/pengajar sesuai hasil evaluasi
tersebut

5.4.3 Evaluasi /Analisis dan Verifikasi isi Modul

Sie Litbang menyiapkan
Formulir/Iinstrumen evaluasi
Petugas litbang membagikan instrumen
kepada peserta
1
Peserta latih mengisi instrument
Petugas mengumpulkan instrumen yang
telah diisi
Litbang melakukan rekapitulasi insturmen
yang telah diisi
Litbang menyampaikan hasil evaluasi
kepada Ka. BPTPK Gombong.
Evaluasi ini menggunakan kuesioner yang akan
diisi oleh linatih. Kuesioner yang digunakan
mengacu kepada kuesioner yang ada di prosedur
analisa data.

5.5 PELAPORAN DIKLAT

Setelah selesai satu kegiatan pelatihan, Sie
Tata Pelatihan membuat laporan kegiatan
Penyelenggaraan Pelatihan1 (maksimal 2
minggu)
Setelah laporan selesai dibuat, dimintakan
tandatangan ke Ka. BPTPK.
Setelah ditandatangani, laporan digandakan
untuk dokumentasi /arsip BPTPK dan
Dinkes Prov. Jateng.
CATATAN : ketidak sesuaian yang terjadi
 FORMULIR
NOMOR : F-03/ PM-BPTPK-03

CHECK LIST AUDIT

BPTPK.GOMBONG

selama pelaksanaan pelatihan dicatat dan

dilakukan perbaikan yang mengacu kepada
prosedur tindakan perbaikan dan
pencegahan.