MAKALAH

KEPERAWATAN KRITIS

MACAM – MACAM SYOK

Disusun Oleh :

Wahyuningtias Nurul Kurnia Sari

PO.71.20.3.18.073

DOSEN PEMBIMBING : Ns. SapondraWijaya,S.Kep,M.Kep

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
PRODI KEPERAWATAN LUBUK LINGGAU
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 KATA PENGANTAR
Penulis mengucapkan puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala karunia dan
rahmat-Nya.Hanya dengan karunia-Nya penulisan makalah ini yang berjudul
makalah Macam – macam Syok. dapat diselesaikan tepat pada waktunya .

Penulis menyadari bahwa tugas makalah ini tidak akan dapat diselesaikan
tanpa adanya bantuan dari beberapa pihak.

Penulis menyadari bahwa penulisan tugas makalah ini masih jauh dari
sempurna.Oleh karena itu, penulis mengharapkan saran dan kritik dari
pembaca.Semoga tugas makalah ini dapat memberikan manfaat bagi penulis dan
pembaca.

Palembang,
September 2020

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.......................................................................................................2

DAFTAR ISI......................................................................................................................3

BAB I................................................................................................................................4

PENDAHULAN...............................................................................................................4

A. Latar Belakang..........................................................................................................4

B. Rumusan Masalah.....................................................................................................5

BAB II...........................................................................................................................6

PEMBAHASAN...........................................................................................................6

1. SYOK HYPOVELEMIC...........................................................................................6

2. SYOK KARDIOGENIK............................................................................................7

3 . SYOK SEPTIK.........................................................................................................8

4. SYOK NEUROENIK...............................................................................................10

5. SYOK ANAFILAKTIK...........................................................................................12

BAB III.......................................................................................................................16

PENUTUP..................................................................................................................16

Kesimpulan..................................................................................................................16

DAFTAR PUSTAKA.....................................................................................................17
 BAB I
PENDAHULAN

A. Latar Belakang
Syok merupakan salah satu kondisi yang dapat mengancam jiwa
seseorang. Hal ini terjadi apabila seseorang mengalami syok namun tidak
diberikan penanganan. Menurut VonRueden, Bolton, dan Vary dalam
Smeltzer, Bare, Hinkle, dan Cheever (2010), syok merupakan kondisi di
mana perfusi yang tidak memadai untuk memberikan pasukan oksigen
serta nutrisi bagi organ-organ tubuh dan fungsi seluler. Pemberian aliran
darah yang cukup bagi jaringan serta sel-sel memerlukan pompa jantung
yang adekuat, pembuluh darah dalam kondisi baik, serta volume darah
yang memadai (Smeltzer, Bare, Hinkle, dan Cheever, 2010). Apabila
ketiga kondisi tersebut mengalami gangguan, perfusi ke jaringan akan
berkurang. Jika ini berlangsung secara terus menerus dan tanpa diberikan
penanganan, akan memberikan dampak seperti kurangnya asupan oksigen
dan nutrisi bagi sel, akhirnya akan menyebabkan kematian sel dan
jaringan.
Menurut Porth dan Matfin (2009), kondisi syok merupakan
kegagalan akut pada sistem peredaran darah untuk mensuplai darah
adekuat ke jaringan perifer dan organ tubuh. Kondisi syok dapat terlihat
dalam tanda-tanda vital rentang normal. hal ini terjadi karena kondisi syok
bukan sebagai penyakit, melainkan sebagai tanda atau sindrom dalam
perjalanan suatu penyakit. Menurut Timby dan Smith (2010), syok terjadi
ketika aliran darah yang mensuplai oksigen ke jaringan dan ke sel-sel
tubuh tidak memadai. Dampak yang diakibatkan oleh syok menurut Timby
dan Smith (2010), di antaranya penurunan volume darah, jantung
memompa secara tidak efektif, dan dilatasi pembuluh darah perifer.
Klasifikasi syok menurut (Smeltzer, Bare, Hinkle, dan Cheever,
2010), ialah syok hipovolemik, syok kardiogenik, dan syok sirkulasi. Pada
syok sirkulasi terbagi menjadi tiga yaitu syok septik, syok anafilaktik, dan
syok neurogenik. Penjelasan pertama terkait syok hipovolemik menurut
(Smeltzer, Bare, Hinkle, dan Cheever, 2010), syok hipovolemik ditandai
 dengan penurunan volume intravaskular. Cairan tubuh terdiri atas cairan
intraseluler dan cairan ekstraseluler. Jumlah cairan intraseluler sekitar dua
pertiga dari total cairan tubuh.

B. Rumusan Masalah
1. Apakah definisi, patofisiologi dan Penatalaksanaan Syok
Hypovelemic ?

2. Apakah definisi, patofisiologi dan Penatalaksanaan Syok

Kardiogenic ?
3. Apakah definisi, patofisiologi dan Penatalaksanaan Syok Septik ?
4. Apakah definisi, patofisiologi dan Penatalaksanaan Syok
Neurogenik ?
5. Apakah definisi, patofisiologi dan Penatalaksanaan Syok
Anakfilaktik ?
 BAB II

PEMBAHASAN

1. SYOK HYPOVELEMIC
A. Definisi

Hypovolemic shock atau syok hipovolemik dapat didefinisikan sebagai

berkurangnya volume sirkulasi darah dibandingkan dengan kapasitas pembuluh
darah total. Hypovolemic shock merupakan syok yang disebabkan oleh
kehilangan cairan intravascular yang umumnya berupa darah atau plasma.
Kehilangan darah oleh luka yang terbuka merupakan salah satu penyebab yang
umum, namun kehilangan darah yang tidak terlihat dapat ditemukan di abdominal,
jaringan retroperitoneal, atau jaringan di sekitar retakan tulang. Sedangkan
kehilangan plasma protein dapat diasosiasikan dengan penyakit seperti
pankreasitis, peritonitis, luka bakar dan anafilaksis.

B. Patofisiologi

Patofisiologi syok hipovolemik terjadi akibat kegagalan perfusi jaringan

sebagai imbas dari kehilangan volume cairan dalam jumlah besar yang tidak
mampu ditangani melalui mekanisme kompensasi tubuh. Beberapa perubahan
hemodinamik yang terjadi pada kondisi syok hipovolemik adalah penurunan
kardiak output, penurunan tekanan darah, peningkatan resistensi vaskular
sistemik, dan penurunan tekanan vena sentral.

C. Penatalaksanaan Syok Hipovolemik

a.Mempertahankan Suhu Tubuh

Suhu tubuh dipertahankan dengan memakaikan selimut pada

penderitauntuk mencegah kedinginan dan mencegah kehilangan panas. Jangan
sekali-kali memanaskan tubuh penderita karena akan sangat berbahaya.

b. Pemberian Cairan
 1) Jangan memberikan minum kepada penderita yang tidak sadar,
mual-mual, muntah, atau kejang karena bahaya terjadinya aspirasi
cairan ke dalam paru.

2) Jangan memberi minum kepada penderita yang akan dioperasi atau

dibiusdan yang mendapat trauma pada perut serta kepala (otak).

3) Penderita hanya boleh minum bila penderita sadar betul dan tidak
adaindikasi kontra. Pemberian minum harus dihentikan bila
penderita menjadimual atau muntah.

4) Cairan intravena seperti larutan isotonik kristaloid merupakan

pilihanpertama dalam melakukan resusitasi cairan untuk
mengembalikan volume intravaskuler, volume interstitial, dan intra
sel. Cairan plasma atau pengganti plasma berguna untuk
meningkatkan tekanan onkotik intravaskuler

2. SYOK KARDIOGENIK
A. Definisi

Syok kardiogenic adalah syok yang disebabkan oleh

ketidakmampuan jantung untuk memompa darah ke seluruh tubuh.
Syok kardiogenik merupakan kondisi yang berbahaya dan perlu
mendapatkan penanganan secepatnya.

B. Patofisiologi

1) Kelemahan otot jantung atau kardiomiopati

2) Gangguan irama jantung, seperti ventricular tachycardia, ventrikel

fibrilasi, dan takikardia supraventrikular

3) Tamponade jantung atau terkumpulnya cairan pada kantung

pelapis jantung

4) Miokarditis atau peradangan pada otot jantung

5) Endokarditis atau infeksi pada lapisan dalam dan katup jantung

 6) Emboli paru atau sumbatan yang terjadi pada paru-paru

Penyebab paling sering adalah 40% lebih karena miokard

infarkventrikel kiri, yang menyebabkan penurunan kontraktilitas ventrikel
kiri yang berat, dan kegagalan pompa ventrikel kiri. Penyebab lainnya
miokarditis akutdan depresi kontraktilitas miokard setelah henti jantung
dan pembedahanjantung yang lama.Bentuk lain bisa karena gangguan
mekanis ventrikel. Regurgitasi aorta atau mitral akut, biasanya disebabkan
oleh infark miokard akut, dapat menyebabkan penurunan yang berat pada
curah jantung forward (aliran darah keluar melalui katub aorta ke dalam
sirkulasi arteri sistemik) dan karenanya menyebabkan syok kardiogenik.

C. Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan awal mencakup pemberian oksigen, resusitasi

cairan untuk koreksi hipovolemia dan hipotensi, kecuali adanya edema
paru, diikuti dengan pemberian segera medikamentosa seperti vasopresor
dan inotropik untuk mempertahankan tekanan darah dan curah jantung

3 . SYOK SEPTIK
A. Definisi

Syok septik merupakan salah satu kondisi kegawatdaruratan yang

disebabkan oleh kondisi sepsis, yaitu peradangan di seluruh tubuh akibat
infeksi. Syok sepsis ditandai dengan kegagalan fungsi sirkulasi akibat
infeksi yang berlanjut.

Sepsis adalah sindroma respons inflamasi sistemik (systemic

inflammatory response syndrome) dengan etiologi mikroba yang terbukti
atau dicurigai. Bukti klinisnya berupa suhu tubuh yang abnormal (>38oC
atau <36oC) ; takikardi; asidosis metabolik; biasanya disertai dengan
alkalosis respiratorik terkompensasi dan takipneu; dan peningkatan
ataupenurunan jumlah sel darah putih. Sepsis juga dapat disebabkan oleh
infeksi virus atau jamur. Sepsis berbeda dengan septikemia. Septikemia
(nama lain untuk blood poisoning) mengacu pada infeksi dari darah,
sedangkan sepsis tidak hanya terbatas pada darah, tapi dapat
mempengaruhi seluruh tubuh, termasuk organ-organ.

B. Patofisiologi

Normalnya, pada keadaan infeksi terdapat aktivitas lokal

bersamaan dari sistem imun dan mekanisme down-regulasi untuk
mengontrol reaksi. Efek yang menakutkan dari sindrom sepsis tampaknya
disebabkan oleh kombinasi dari generalisasi respons imun terhadap tempat
yang berjauhan dari tempat infeksi, kerusakan keseimbangan antara
regulator pro-inflamasi dan anti inflamasi selular, serta penyebarluasan
mikroorganisme penyebab infeksi.

C. Penatalaksanaan Medis

1) Terapi cairan

Karena syok septik disertai demam, vasodilatasi, dan diffuse

capillary leakage, preload menjadi inadekuat sehingga terapi cairan
merupakn tindakan utama.

2) Terapi vasopressor

Bila cairan tidak dapat mengatasi cardiac output (arterial pressure

dan organ perfusion adekuat). Vasopressor potensial: nor epinephrine,
dopamine, epinephrine, phenylephrine.

3) Terapi inotropik

Bila resusitasi cairan adekuat, kebanyakan pasien syok septik

mengalami hiperdinamik, tetapi kontraktilitas miokardium yang dinilai
dari ejection fraction mengalami gangguan. Kebanyakan pasien
mengalami penurunan cardiac output, sehingga diperlukan inotropic:
dobutamine, dopamine, dan epinephrine.
4. SYOK NEUROENIK
A. Definisi

Syok neurogenik juga disebut sinkop. Syok neurogenik terjadi

karena reaksi vasovagal berlebihan yang mengakibatkan terjadinya
vasodilatasi menyeluruh di daerah splangnikus sehingga aliran darah ke
otak berkurang. Reaksi vasovagal umumnya disebabkan oleh suhu
lingkungan yang panas, terkejut, takut, atau nyeri hebat. Pasien merasa
pusing dan biasanya jatuh pingsan. Setelah pasien dibaringkan, umumnya
keadaan berubah menjadi baik kembali secara spontan.

Trauma kepala yang terisolasi tidak akan menyebabkan syok.

Adanya syok pada trauma kepala harus dicari penyebab yang lain. Trauma
pada medula spinalis akan menyebabkan hipotensi akibat hilangnya tonus
simpatis. Gambaran klasik dari syok neurogenik adalah hipotensi tanpa
takikardi atau vasokonstriksi perifer.

B. Patofisiologi

Syok neurogenik termasuk syok distributif dimana penurunan

perfusi jaringan dalam syok distributif merupakan hasil utama dari
hipotensi arterial karena penurunan resistensi pembuluh darah sistemik
(systemic vascular resistance). Sebagai tambahan, penurunan dalam
efektifitas sirkulasi volume plasma sering terjadi dari penurunan venous
tone, pengumpulan darah di pembuluh darah vena, kehilangan volume
intravaskuler dan intersisial karena peningkatan permeabilitas kapiler.
Akhirnya, terjadi disfungsi miokard primer yang bermanifestasi sebagai
dilatasi ventrikel, penurunan fraksi ejeksi, dan penurunan kurva fungsi
ventrikel.

Pada keadaan ini akan terdapat peningkatan aliran vaskuler dengan

akibat sekunder terjadi berkurangnya cairan dalam sirkulasi. Syok
neurogenik mengacu pada hilangnya tonus simpatik (cedera spinal).
Gambaran klasik pada syok neurogenik adalah hipotensi tanpa takikardi
atau vasokonstriksi kulit.
 Syok neurogenik terjadi karena reaksi vasovagal berlebihan yang
mengakibatkan vasodilatasi menyeluruh di regio splangnikus, sehingga
perfusi ke otak berkurang. Reaksi vasovagal umumnya disebabkan oleh
suhu lingkungan yang panas, terkejut, takut atau nyeri.

Syok neurogenik bisa juga akibat rangsangan parasimpatis ke

jantung yang memperlambat kecepatan denyut jantung dan menurunkan
rangsangan simpatis ke pembuluh darah. Misalnya pingsan mendadak
akibat gangguan emosional.

Pada penggunaan anestesi spinal, obat anestesi melumpuhkan

kendali neurogenik sfingter prekapiler dan menekan tonus vasomotor.
Pasien dengan nyeri hebat, stres emosi dan ketakutan meningkatkan
vasodilatasi karena mekanisme reflek yang tidak jelas yang menimbulkan
volume sirkulasi yang tidak efektif dan terjadi sinkop.

C. Penatalaksanaan Medis

Konsep dasar untuk syok distributif adalah dengan pemberian

vasopressor seperti fenilefrin dan efedrin, untuk mengurangi daerah
vaskuler dengan penyempitan sfingter prekapiler dan vena kapasitan untuk
mendorong keluar darah yang berkumpul ditempat tersebut.

Kemudian konsep dasar berikutnya adalah dengan penggunaan

prinsip A(airway) - B(breathing) - C(circulation) dan untuk selanjutnya
dapat diikuti dengan beberapa tindakan berikut yang dapat membantu
untuk menjaga keadaan tetap baik (life support), diantaranya:

1. Baringkan pasien dengan posisi kepala lebih rendah dari kaki (posisi
Trendelenburg).

2. Pertahankan jalan nafas dengan memberikan oksigen, sebaiknya dengan

menggunakan masker. Pada pasien dengan distress respirasi dan hipotensi
yang berat, penggunaan endotracheal tube dan ventilator mekanik sangat
dianjurkan. Langkah ini untuk menghindari pemasangan endotracheal
yang darurat jika terjadi distres respirasi yang berulang. Ventilator
 mekanik juga dapat menolong menstabilkan hemodinamik dengan
menurunkan penggunaan oksigen dari otot-otot respirasi.

3. Untuk keseimbangan hemodinamik, sebaiknya ditunjang dengan resusitasi

cairan. Cairan kristaloid seperti NaCl 0,9% atau Ringer Laktat sebaiknya
diberikan per infus secara cepat 250-500 cc bolus dengan pengawasan
yang cermat terhadap tekanan darah, akral, turgor kulit, dan urin output
untuk menilai respon terhadap terapi.

4. Bila tekanan darah dan perfusi perifer tidak segera pulih, berikan obat-obat
vasoaktif (adrenergik, agonis alfa yang kontraindikasi bila ada perdarahan
seperti ruptur lien) : Dopamin, Norepinefrin,Epinefrin

5. SYOK ANAFILAKTIK
A. Definisi

Syok anafilaktik atau anafilaksis adalah syok yang disebabkan oleh

reaksi alergi yang berat. Reaksi ini akan mengakibatkan penurunan
tekanan darah secara drastis sehingga aliran darah ke seluruh jaringan
tubuh terganggu. Akibatnya, muncul gejala berupa sulit bernapas, bahkan
penurunan kesadaran.

Syok anafilaktik merupakan reaksi alergi yang tergolong berat.

Bahkan, kondisi ini bisa mengancam nyawa seseorang yang
mengalaminya karena berkembang sangat cepat. Seseorang yang
mengalami kondisi ini, umumnya merasakan rasa mual dan sakit pada
daerah perut. Syok anafilaktik muncul hanya dalam beberapa menit,
setelah pengidap terkena alergen – benda yang menjadi penyebab
terjadinya syok anafilaktik.

B. Patofisiologi

Syok anafilaktik disebabkan oleh reaksi hipersensitivitas atau

reaksi alergi yang parah. Reaksi hipersensitivitas akan menyebabkan
sistem imun (sistem kekebalan) bereaksi tidak normal atau berlebihan
terhadap bahan atau zat tertentu (alergen). Reaksi sistem imun yang
 berlebihan pada syok anakfilaksis akan menyebabkan gangguan aliran
darah dan penyerapan oksigen pada seluruh organ tubuh. Akibatnya, akan
muncul sejumlah gejala dan keluhan.

Syok anafilaksis bisa dipicu oleh berbagai macam alergen.

Beberapa alergen yang sering memicu syok anafilaktik adalah:

Syok anafilaktik disebabkan oleh reaksi hipersensitivitas atau

reaksi alergi yang parah. Reaksi hipersensitivitas akan menyebabkan
sistem imun (sistem kekebalan) bereaksi tidak normal atau berlebihan
terhadap bahan atau zat tertentu (alergen). Reaksi sistem imun yang
berlebihan pada syok anakfilaksis akan menyebabkan gangguan aliran
darah dan penyerapan oksigen pada seluruh organ tubuh. Akibatnya, akan
muncul sejumlah gejala dan keluhan.

Syok anafilaksis bisa dipicu oleh berbagai macam alergen.

Beberapa alergen yang sering memicu syok anafilaktik adalah:

1. Obat-obatan tertentu, seperti obat antibiotik, obat antiinflamasi nonsteroid

(OAINS), obat pelemas otot, atau obat antikejang.

2. Makanan, seperti makanan laut, telur, susu, gandum, kacang, atau

buahSengatan serangga, seperti semut merah, lebah, atau tawon.

3. Bahan pengawet makanan

4. Tanaman, seperti rumput atau serbuk sari bunga

5. Bahan lain, misalnya debu lateks yang terhirup

C. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan syok anafilaktik menurut Haupt MT and Carlson

RW (1989,hal 993-1002) adalah Kalau terjadi komplikasi syok anafilaktik
setelah kemasukan obat atau zatkimia, baik peroral maupun parenteral,
maka tindakan yang perlu dilakukan,adalah:

a. Segera baringkan penderita pada alas yang keras. Kaki diangkat lebih
tinggi dari kepala untuk meningkatkan aliran darah balik vena, dalamusaha
memperbaiki curah jantung dan menaikkan tekanan darah.b. Penilaian A, B, C
dari tahapan resusitasi jantung paru, yaitu:

 Airway (membuka jalan napas). Jalan napas harus dijaga tetap

bebas,tidak ada sumbatan sama sekali. Untuk penderita yang tidak
sadar,posisi kepala dan leher diatur agar lidahtidak jatuh ke
belakang menutupi jalan napas, yaitu dengan melakukanekstensi
kepala, tarik mandibula ke depan, dan buka mulut.

 Breathing support, segera memberikan bantuan napas buatan bila

tidak ada tanda-tanda bernapas, baik melalui mulut ke mulut atau
mulut ke hidung.Pada syok anafilaktik yang disertai udem laring,
dapat mengakibatkanterjadinya obstruksi jalan napas total atau
parsial. Penderita yang mengalamisumbatan jalan napas parsial,
selain ditolong dengan obat-obatan, juga harusdiberikan bantuan
napas dan oksigen. Penderita dengan sumbatan jalannapas total,
harus segera ditolong dengan lebih aktif, melalui
intubasiendotrakea, krikotirotomi, atau trakeotomi.

 Circulation support, yaitu bila tidak teraba nadi pada arteri besar (a.
karotis,atau a. femoralis), segera lakukan kompresi jantung luar.

Penilaian A, B, C ini merupakan penilaian terhadap

kebutuhan bantuan hidup dasaryang penatalaksanaannya sesuai
dengan protokol resusitasi jantung paru. Thijs L G.(1996 ; 1 – 4).

a) Segera berikan adrenalin 0.3–0.5 mg larutan 1 : 1000 untuk penderita

dewasa atau0.01 mk/kg untuk penderita anak-anak, intramuskular.
Pemberian ini dapatdiulang tiap 15 menit sampai keadaan membaik.
Beberapa penulis menganjurkan pemberian infus kontinyu adrenalin 2–4
ug/menit.
b) Dalam hal terjadi spasme bronkus di mana pemberian adrenalin kurang
memberi respons, dapat ditambahkan aminofilin 5–6 mg/kgBB intravena
dosis awal yang diteruskan 0.4–0.9 mg/kgBB/menit dalam cairan infus.

c) Dapat diberikan kortikosteroid, misalnya hidrokortison 100 mg atau

deksametason 5–10 mg intravena sebagai terapi penunjang untuk
mengatasi efeklanjut dari syok anafilaktik atau syok yang membandel.

d) Bila tekanan darah tetap rendah, diperlukan pemasangan jalur intravena

untukkoreksi hipovolemia akibat kehilangan cairan ke ruang
ekstravaskular sebagaitujuan utama dalam mengatasi syok anafilaktik.
Pemberian cairan akanmeningkatkan tekanan darah dan curah jantung
serta mengatasi asidosis laktat.Pemilihan jenis cairan antara larutan
kristaloid dan koloid tetap merupakanperdebatan didasarkan atas
keuntungan dan kerugian mengingat terjadinyapeningkatan permeabilitas
atau kebocoran kapiler. Pada dasarnya, bilamemberikan larutan kristaloid,
maka diperlukan jumlah 3–4 kali dariperkiraan kekurangan volume plasma
 BAB III

PENUTUP

Kesimpulan
Langkah pertama untuk bisa menanggulangi syok adalah harus bisa
mengenal gejala syok. Tidak ada tes laboratorium yang bisa mendiagnosa
syok dengan segera. Diagnosa dibuat berdasarkan pemahaman klinik tidak
adekuatnya perfusi organ dan oksigenas Jaringan.

Langkah kedua dalam menanggulangi syok adalah berusaha

mengetahui kemungkinan penyebab syok. Pada pasien trauma, pengenalan
syok berhubungan langsung dengan mekanisme terjadinya trauma. Semua
jenis syok dapat terjadi pada pasien trauma dan yang tersering adalah syok
hipovolemik karena perdarahan. Syok kardiogenik juga bisa terjadi pada
pasien-pasien yang mengalami trauma di atas diafragma dan syok
neurogenik dapat disebabkan oleh trauma pada sistem saraf pusat serta
medula spinalis. Syok septik juga harus dipertimbangkan pada pasien
pasien trauma yang datang terlambat untuk mendapatkan pertolongan.

Berhasil tidaknya penanggulangan syok tergantung dari

kemampuan mengenal gejala-gejala syok, mengetahui, dan mengantisipasi
penyebab syok serta efektivitas dan efisiensi kerja kita pada saat-
saat/menit-menit pertama penderita mengalami syok.

DAFTAR PUSTAKA
Boswick John. A, 1997., 1997., Perawatan Gawat Darurat., EGC., Jakarta
Porth, C. M., Martfin, G. (2009). Pathophysiology concepts of altered health
states. China: Lippincott Company.

Smeltzer, S. C., Bare, B. G., Hinkle, J. L., Cheever, K. H. (2010). Brunner &
suddarth’s: Textbook of medical-surgical nursing, 12th edition. China: Wolters
Kluwer Health,Lippincott Williams & Wilkins