PEMBERANGKATAN PESERTA PIDI PROVINSI DKI JAKARTA PERIODE 2 2020

NO NAMA ASAL FK KABUPATEN/ KOTA ASAL KABUPATEN/KOTA WAHANA RS Transport Taksi Transport Lokal Tiket Pesawat Uang Harian
TUJUAN

1 Abi Rafdi Zhafari Universitas Yarsi DKI Jakarta KODYA JAKARTA SELATAN RSUD Pasar Minggu 150,000
2 Amri Muzzammil UPN Veteran Jakarta Bekasi KODYA JAKARTA SELATAN RSUD Pasar Minggu 284,000 530,000
3 Angga Nuralam Saputra UMS DKI Jakarta KODYA JAKARTA SELATAN RSUD Pasar Minggu 150,000
4 Annisa Aulia Widyanti UPN Veteran Jakarta DKI Jakarta KODYA JAKARTA SELATAN RSUD Pasar Minggu 150,000
5 Dhia Ulfajri Handayani Univ. Tarumanagara DKI Jakarta KODYA JAKARTA SELATAN RSUD Pasar Minggu 150,000
6 Inneke Jasmine Universitas Yarsi DKI Jakarta KODYA JAKARTA SELATAN RSUD Pasar Minggu 150,000
7 Mohammad Hasvian Ahda Univ. Muhammadiyah Semarang Depok KODYA JAKARTA SELATAN RSUD Pasar Minggu 275,000 530,000
8 Muhammad Mahmud Ridho UGM DKI Jakarta KODYA JAKARTA SELATAN RSUD Pasar Minggu 150,000
9 Puti Aisha Universitas Kristen Indonesia (UKI) Depok KODYA JAKARTA SELATAN RSUD Pasar Minggu 275,000 530,000
10 Rahasti Amirinda Widisesa Universitas Kristen Indonesia (UKI) Depok KODYA JAKARTA SELATAN RSUD Pasar Minggu 275,000 530,000
11 Rebecca Risma Christina Sitan Universitas Kristen Indonesia (UKI) Bekasi KODYA JAKARTA SELATAN RSUD Pasar Minggu 284,000 530,000
12 Sekar Ayu Kinanti Tistia Universitas Sebelas Maret Surakarta DKI Jakarta KODYA JAKARTA SELATAN RSUD Pasar Minggu 150,000
13 Wafya Melosi Ramschie Universitas Andalas DKI Jakarta KODYA JAKARTA SELATAN RSUD Pasar Minggu 150,000
14 Yovina Firdarehan UPN Veteran Jakarta DKI Jakarta KODYA JAKARTA SELATAN RSUD Pasar Minggu 150,000
15 Anastasia Ezragitha Soligaon PaUniversitas Kristen Indonesia (UKI) Kabupaten Bogor KODYA JAKARTA UTARA RSUD Koja 300,000 530,000
16 Carolyn Universitas Katolik Indonesia Atma DKI Jakarta KODYA JAKARTA UTARA RSUD Koja 150,000
17 Chevi Hidayat UPN "Veteran" Jakarta DKI Jakarta KODYA JAKARTA UTARA RSUD Koja 150,000
18 Freddy Chandra Nainggolan Universitas Brawijaya DKI Jakarta KODYA JAKARTA UTARA RSUD Koja 150,000
19 Ghina Athirah UPN "Veteran" Jakarta Kabupaten Bekasi KODYA JAKARTA UTARA RSUD Koja 284,000 530,000
20 Hanifiyah Nabela Universitas Muhammadiyah MalangDKI Jakarta KODYA JAKARTA UTARA RSUD Koja 150,000
21 Kezia Nathania Universitas Kristen Indonesia (UKI) DKI Jakarta KODYA JAKARTA UTARA RSUD Koja 150,000
22 Muhammad Fahman Alghifari UPN "Veteran" Jakarta DKI Jakarta KODYA JAKARTA UTARA RSUD Koja 150,000
23 Nur Eka Oktafyanti UPN "Veteran" Jakarta DKI Jakarta KODYA JAKARTA UTARA RSUD Koja 150,000
24 Nur Khairiani Achmad UPN "Veteran" Jakarta Bekasi KODYA JAKARTA UTARA RSUD Koja 284,000 530,000
25 Sarah Putriana Fabiola Universitas Trisakti DKI Jakarta KODYA JAKARTA UTARA RSUD Koja 150,000
26 Shandy Seta Dwi Tama Universitas Muhammadiyah Jakarta Bekasi KODYA JAKARTA UTARA RSUD Koja 284,000 530,000
27 Tira Kurniati UPN "Veteran" Jakarta DKI Jakarta KODYA JAKARTA UTARA RSUD Koja 150,000
28 Yuliawitri UPN "Veteran" Jakarta Tangerang KODYA JAKARTA UTARA RSUD Koja 286,000 530,000
29 Ihram Maulana Nasution Universitas Udayana Tangerang KODYA JAKARTA BARAT RSUD Cengkareng 286,000 530,000
30 Faruq Fathullah Universitas Kristen Krida Wacana Tangerang KODYA JAKARTA BARAT RSUD Cengkareng 286,000 530,000
31 Michael Kenneth Putra Universitas Katolik Atma Jaya DKI Jakarta KODYA JAKARTA BARAT RSUD Cengkareng 150,000
32 Salma Alsakina Qurotuain Universitas Indonesia DKI Jakarta KODYA JAKARTA BARAT RSUD Cengkareng 150,000
33 Sandy Theresia Universitas Katolik Atma Jaya DKI Jakarta KODYA JAKARTA BARAT RSUD Cengkareng 150,000
34 Theodorus Samuel Universitas Kristen Krida Wacana DKI Jakarta KODYA JAKARTA BARAT RSUD Cengkareng 150,000
35 Vikas Indru Moorjani Universitas Tarumanegara DKI Jakarta KODYA JAKARTA BARAT RSUD Cengkareng 150,000
36 Dilino Ryan Guntoro Universitas Hang Tuah Surabaya DKI Jakarta KODYA JAKARTA PUSAT RSAL Dr. Mintoharjo 150,000
37 Faustina Kusuma UKRIDA Tangerang KODYA JAKARTA PUSAT RSAL Dr. Mintoharjo 286,000 530,000
38 Jack Benjamin Nalle Universitas Kristen Indonesia (UKI) DKI Jakarta KODYA JAKARTA PUSAT RSAL Dr. Mintoharjo 150,000
39 Novihani Hidayati Universitas Muhammadiyah YogyakaBekasi KODYA JAKARTA PUSAT RSAL Dr. Mintoharjo 284,000 530,000
40 Pradinianti Universitas Kristen Indonesia (UKI) DKI Jakarta KODYA JAKARTA PUSAT RSAL Dr. Mintoharjo 150,000
41 Rizkya Amelia Universitas Trisakti DKI Jakarta KODYA JAKARTA PUSAT RSAL Dr. Mintoharjo 150,000
42 Vitria Dwiayu UPN Veteran Jakarta Tangerang KODYA JAKARTA PUSAT RSAL Dr. Mintoharjo 286,000 530,000
43 Alansan Julio Sutanto FK UNIKA ATMA JAYA DKI Jakarta KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 150,000
44 Afiyah Rosalina Universitas Trisakti DKI Jakarta KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 150,000
45 Agung Prabowo Unsyiah Depok KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 275,000 530,000
46 Ahmad Rizky Universitas Yarsi DKI Jakarta KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 150,000
47 Altira Thresia Universitas Kristen Indonesia (UKI) DKI Jakarta KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 150,000
48 Amirul prasetio Universitas Malahayati Bandar lampung KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 450,000 530,000
49 Anastasia Basaria Universitas Kristen Indonesia (UKI) Tangerang KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 286,000 530,000
50 Andreas Billy Yoel Turnip UI DKI Jakarta KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 150,000
JUMLAH

150,000
814,000
150,000
150,000
150,000
150,000
805,000
150,000
805,000
805,000
814,000
150,000
150,000
150,000
830,000
150,000
150,000
150,000
814,000
150,000
150,000
150,000
150,000
814,000
150,000
814,000
150,000
816,000
816,000
816,000
150,000
150,000
150,000
150,000
150,000
150,000
816,000
150,000
814,000
150,000
150,000
816,000
150,000
150,000
805,000
150,000
150,000
980,000
816,000
150,000
 ALAT TRANSPORTASI

Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Kendaraan Pribadi (Mobil) / Transport
Kendaraan Pribadi (Mobil)
Kendaraan Pribadi (Motor)
Kendaraan Pribadi (Motor)
Kendaraan Pribadi (Mobil)
Kendaraan Pribadi (Motor)
Transportasi Umum
Kendaraan Pribadi (Mobil)
Kendaraan Pribadi (Motor)
Kendaraan Pribadi (Motor/Mobil)
Kendaraan Pribadi (Mobil)
Kendaraan Pribadi (Motor/Mobil)
Kendaraan Pribadi (Motor)
Transportasi Umum
Motor pribadi
Motor pribadi
Kendaraan umum
Kendaraan umum
Kendaraan umum
Kendaraan umum
Kendaraan umum
Mobil
Mobil
Busway
Public Transportation
Mobil
Mobil
Mobil
Mobil/Motor pribadi
Public transportation
Transportasi Umum (KRL)
Mobil
Transportasi Darat
Jalur darat
DARAT - MOBIL PRIBADI
Motor pribadi
NO NAMA ASAL FK KABUPATEN/ KOTA ASAL KABUPATEN/KOTA WAHANA RS Transport Taksi Transport Lokal Tiket Pesawat Uang Harian
TUJUAN

51 Arie yosefin Universitas Tarumanagara DKI Jakarta KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 150,000
52 Arif Rizki Taradita Universitas Andalas DKI Jakarta KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 150,000
53 ARLIN DHICA CAHYA OKTARI Universitas Kristen Indonesia (UKI) DKI Jakarta KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 150,000
54 Astrid Puteri Angelista Univ. Padjadjaran DKI Jakarta KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 150,000
55 Audra Lovita Vianny Universitas Andalas DKI Jakarta KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 150,000
56 Cut Dita Nurraisa Universitas Kristen Indonesia (UKI) DKI Jakarta KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 150,000
57 Damas Hendriansyah UPN Veteran Jakarta Tangerang Selatan KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 286,000 530,000
58 Darryl Shawn Godong Universitas Kristen Indonesia (UKI) Tangerang Selatan KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 286,000 530,000
59 Derry Wendians Suhanto Universitas Kristen Indonesia (UKI) DKI Jakarta KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 150,000
60 Deti Nurdianti Universitas kristen krida wacana Karawang KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 350,000 530,000
61 Dyah Kirana Pitaloka Universitas Kristen Indonesia (UKI) Tangerang Selatan KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 286,000 530,000
62 Elisabeth Janice Rusli UKRIDA DKI Jakarta KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 150,000
63 Farah Ardinda Universitas Andalas DKI Jakarta KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 150,000
64 Fauzan Emir Hassan Universitas Yarsi Tangerang KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 286,000 530,000
65 Hazrina Julia UIN Syarif Hidayatullah Jakarta DKI Jakarta KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 150,000
66 BENDY DWI IRAWAN Univ. Malahayati DKI Jakarta KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 150,000
67 Ichsan Dharmawan Universitas Hasanuddin Tangerang Selatan KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 286,000 530,000
68 JASMINE FIMANIA Universitas Jambi DKI Jakarta KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 150,000
69 Jessy Widiyanti Universitas Malahayati Tangerang KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 286,000 530,000
70 Kanana Adiwijaya Universitas Muslim Indonesia MakasDKI Jakarta KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 150,000
71 Malisa Fitri Umar UPN Veteran Jakarta DKI Jakarta KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 150,000
72 Muh fachrurrozy basalamah Universitas Sam Ratulangi DKI Jakarta KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 150,000
73 Muhammad Ferdiansyah Universitas Andalas DKI Jakarta KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 150,000
74 Muhammad Hatta Mandela Universitas Kristen Krida Wacana Tangerang KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 286,000 530,000
75 Muhammad Ryan Adi Putra Universitas Kristen Indonesia (UKI) DKI Jakarta KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 150,000
76 Naura Dhia Universitas Sebelas Maret Surakarta DKI Jakarta KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 150,000
77 Nia Fitriyani Universitas Muhammadiyah Jakarta Banten KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 350,000 530,000
78 Nigasot Nur Nadya Universitas Sriwijaya Tangerang KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 286,000 530,000
79 NINING SATRIANI Universitas Islam Sumatera Utara DKI Jakarta KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 150,000
80 Nyi Raden Mutiara Rai Purwha Universitas Kristen Maranatha DKI Jakarta KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 150,000
81 Ochrista Giovanno Tarigan Universitas Islam Sumatra Utara Tangerang Selatan KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 286,000 530,000
82 Ottorino Farhan Universitas Padjajaran DKI Jakarta KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 150,000
83 Raditia Kurniawan Universitas Kristen Krida Wacana DKI Jakarta KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 150,000
84 Rais Izzan Basyari Universitas Syiahkuala Cimahi KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 450,000 530,000
85 Raisya Citra Nugraha Universitas Malahayati Banten KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 350,000 530,000
86 RANA RICK WINOTHO GULTOMUNIVERSITAS TARUMANAGARA Tangerang KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 286,000 530,000
87 Randy Musashi UPN Veteran Jakarta DKI Jakarta KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 150,000
88 Reza Dadang Prayoga Universitas Kristen Indonesia (UKI) Pandeglang KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 350,000 530,000
89 Rina pratiwi annur Universitas Andalas Tangerang KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 286,000 530,000
90 Riski puria Universitas Abulyatama Simeulue tengah KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran - 502,000 Rp 2,562,800 530,000
91 Ryoga Primananda Unpad DKI Jakarta KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 150,000
92 Sarah Tamania Tallane Universitas Sam Ratulangi Banten KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 350,000 530,000
93 Sendy Widyadiandini UPN Veteran Jakarta Tangerang Selatan KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 286,000 530,000
94 Suciliani Deyosky Universitas Andalas Padang KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran - 446,000 Rp 1,668,600 530,000
95 Syifa Silviyah UPN Veteran Jakarta DKI Jakarta KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 150,000
96 Tjiauw, Erlyn Jayadi Universitas Brawijaya DKI Jakarta KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 150,000
97 Victor Febriant UPH DKI Jakarta KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 150,000
98 Yuanita Patrecya Herlianti Universitas Kristen Krida Wacana DKI Jakarta KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 150,000
99 Zata Yuda Amaniko UIN Syarif Hidayatullah Jakarta Tangerang Selatan KODYA JAKARTA UTARA Rumah Sakit Darurat Penanganan COVID-19 Wisma Atlet Kemayoran 286,000 530,000
JUMLAH 11,188,000 948,000 9,000,000 4,231,400 20,670,000
JUMLAH

150,000
150,000
150,000
150,000
150,000
150,000
816,000
816,000
150,000
880,000
816,000
150,000
150,000
816,000
150,000
150,000
816,000
150,000
816,000
150,000
150,000
150,000
150,000
816,000
150,000
150,000
880,000
816,000
150,000
150,000
816,000
150,000
150,000
980,000
880,000
816,000
150,000
880,000
816,000
3,594,800
150,000
880,000
816,000
2,644,600
150,000
150,000
150,000
150,000
816,000
46,037,400
 ALAT TRANSPORTASI

Motor
Darat
Mobil/ kendaraan darat lainnya
Darat
Jalur Darat
Mobil
darat
Darat
Motor
Mobil
Mobil
Darat
Darat
Mobil
Darat

Transportasi Darat
Mobil Pribadi
Mobil Pribadi
Darat
Darat
Transportasi masal
Darat
Darat
Roda empat
Darat
Mobil
Darat
Darat
Darat (mobil/motor)
Transportasi Umum (KRL/MRT)
Darat
Kendaraan Bermotor
Kendaraan bermotor
Darat
TIDAK ADA
Darat
Darat
Darat
Jalur Udara
Mobil
Mobil
Darat
Trasportasi Udara
Darat
Darat
Taksi
Tidak ada
Darat
 28 NOTE: GAN

LAMPIRAN II CARA MEN

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
1. BUKA SH
NOMOR 113/PMK.05/2012
2. LIHAT N
TENTANG 3. SILAHKA
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT SPTJM" KE
DITANDAI
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
4. CEK KEM
DATA YG A
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS 5. TANDA T
DIWAKILK

Lampiran SPPD No. : SPD/II.2/DI.31/2020

Tanggal : 11-May-20

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Tiket Pesawat Rp

2 Taxi Bandara Rp

3 Transport - KODYA JAKARTA Rp 286,000

Tangerang
UTARA
4 Uang Harian Rp 530,000

5 Transport Lokal Rp

6 Penginapan Rp

JUMLAH : Rp. 816,000

NOTE :
Terbilang : Delapan Ratus Enam Belas Ribu Rupiah JIKA MUN
"##NON
MANUAL
Jakarta, Mei 2020 DENGAN

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 816,000 Rp. 816,000
Bendahara Pengeluaran Yang menerima
Pusrengun SDM Kesehatan

Rika Puspita Budhiarsih, SE Yuliawitri

NIP. 198307102015032001 NIP. -

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 816,000

Yang telah dibayar semula : Rp. 816,000
Sisa kurang/ lebih : Rp. -

Pejabat Pembuat Komitmen II

Pusrengun SDM Kesehatan
dr. Mawari Edy, M.Epid
NIP. 197406012002121001
 28
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : Yuliawitri
NIP : -
Jabatan : Dokter Internsip
UPN "Veteran" Jakarta

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor SPD/II.2/DI.31/2020, Tanggal 11 Mei 2020
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi:

No Uraian Jumlah
1 Transport Lokal Rp
2 Transport Tangerang - KODYA JAKARTA UTARARp 286,000
3 Taxi Bandara/Taxi Pelabuhan Rp

JUMLAH Rp. 286,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Jakarta, Mei 2020

Pejabat Pembuat Komitmen II Pelaksana SPD,
Pusrengun SDM Kesehatan
dr. Mawari Edy, M.Epid Yuliawitri
NIP. 197406012002121001 NIP. -
 BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
Jl. Hang Jebat III/F.3 Kebayoran Baru, Kotak Pos No.6015/JKSN/GN Jakarta 12120
Telp. (021) 7245517-72797302, Fax. : (021) 72797508 Website: www.bppsdmk.depkes.go.id
Tlp: Pusdiklatnakes: 021-7256720, Pusrengun SDMK 021-7258830, Pustanserdik 021-7257822, Pusdiklat Aparatur 021-7262977
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
28
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yuliawitri
NIP : -
Golongan : III
Unit Kerja : UPN "Veteran" Jakarta
Kegiatan : Melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pemberangkatan Peserta PIDI Provinsi DKI
Jakarta Periode II Tahun 2020

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan dinas yang dikeluarkan.
Segala kerugian negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut di atas sepenuhnya
merupakan tanggung jawab saya

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Jakarta, Mei 2020

Pejabat Pembuat Komitmen II Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan perjalanan dinas

dr. Mawari Edy, M.Epid Yuliawitri

NIP. 197406012002121001 NIP. -
 1
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 113 /
PMK.05 / 2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

Kementerian Negara / Lembaga : Lembar ke :

Kementerian Kesehatan Kode No :
Nomor : SPD/II.2/DI.27/2020

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen dr. Mawari Edy, M.Epid

Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 Abi Rafdi Zhafari / -
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a. III
b. Jabatan / Instansi b. Dokter Internsip / Universitas Yarsi

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. E

4 Maksud Perjalanan Dinas Pemulangan Peserta PIDI Provinsi Lampung Periode II 2019-2020

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraaan Umum

6 a. Tempat berangkat a. DKI Jakarta

b. Tempat tujuan b. KODYA JAKARTA SELATAN
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) c.
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1
2
3
4
5
9 PembebananAnggaran
a. Instansi a.
b. Akun b.
10 Keterangan lain-lain
Coret yang tidakperlu

Dikeluarkan di : Kota Bandar Lampung

Tanggal : Mei 2020

Pejabat Pembuat Komitmen II

Pusrengun SDM Kesehatan

dr. Mawari Edy, M.Epid

NIP. 197406012002121001
 56
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD No. :

Tanggal :

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport (DKI Jakarta - KODYA JAKARTA UTARA)

-Tiket Pesawat Rp
-Transpot Antar Provinsi
-Taxi Bandara Rp
-Transport Kabupaten Rp
-Transpot Antar Provinsi Rp
2 Uang Harian
hari x Rp -

3 Biaya Penginapan
hari x Rp -
hari x Rp -
Jumlah Rp. 150,000
Terbilang : ###

###
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang
Rp. 150,000 Rp. 150,000
Bendahara Pengeluaran Yang menerima

Heryadi Rusty Achmad, SE. dr. Cut Dita Nurraisa

NIP. 197402092010011002 NIP. -

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 150,000

Yang telah dibayar semula : Rp. 150,000
Sisa kurang/ lebih : Rp.
a.n Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

NIP.196107231985032001
 BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
Jl. Hang Jebat III/F.3 Kebayoran Baru, Kotak Pos No.6015/JKSN/GN Jakarta 12120
Telp. (021) 7245517-72797302, Fax. : (021) 72797508 Website: www.bppsdmk.depkes.go.id

Tlp: Pusdiklatnakes: 021-7256720, Pusrengun SDMK 021-7258830, Pustanserdik 021-7257822, Pusdiklat Aparatur 021-7262977

56
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Cut Dita Nurraisa

NIP : -
Jabatan : Dokter Internsip
Universitas Kristen Indonesia (UKI)

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor

tanggal s/d 2015 , dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa:
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian Jumlah
1 Transport
### (DKI Jakarta & Pekan Baru) PP Rp
Taxi Bandara (Pekan Baru - KODYA JAKARTA PP Rp
-Transpot Antar Provin (DKI Jakarta ke Pekan Baru) Rp 0

JUMLAH Rp. 0

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

###
Mengetahui/Menyetujui Pelaksana SPD,
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED Cut Dita Nurraisa

NIP.196107231985032001 NIP. -
 56

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
Jl. Hang Jebat III/F.3 Kebayoran Baru, Kotak Pos No.6015/JKSN/GN Jakarta 12120
Telp. (021) 7245517-72797302, Fax. : (021) 72797508 Website: www.bppsdmk.depkes.go.id

Tlp: Pusdiklatnakes: 021-7256720, Pusrengun SDMK 021-7258830, Pustanserdik 021-7257822, Pusdiklat Aparatur 021-7262977

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Cut Dita Nurraisa

NIP : -
Golongan : III
Unit Kerja : Universitas Kristen Indonesia (UKI)
Kegiatan : #REF!

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan dinas yang dikeluarkan.
Segala kerugian negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut di atas sepenuhnya
merupakan tanggung jawab saya

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui #REF!
Pejabat Pembuat Komitmen II Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan perjalanan dinas

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED Cut Dita Nurraisa

NIP.196107231985032001 NIP. -
 55
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Lembar ke :

PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATAN Kode no :
Jl. Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru Nomor :
Jakarta Selatan 12120

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

196107231985032001
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksakan Audra Lovita Vianny
perjalanan dinas
-
3 a. Pangkat dan Golongan a. III

b. Jabatan / Instansi b. Dokter Internsip

Universitas Andalas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas #REF!

5 Alat angkut yang dipergunakan #REF!

6 a. Tempat berangkat DKI Jakarta

b. Tempat tujuan KODYA JAKARTA UTARA

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. ###

b. Tanggal berangkat b. #REF!

c. Tanggal harus kembali/tiba di c. #REF!

tempat baru *)

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1,
2,
3,
4,
5,
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Pusren-Gun SDM Kesehatan
b. Mata Anggaran b. 626320
10 Keterangan lain-lain
coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

NIP.196107231985032001
 53
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Lembar ke :

PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATAN Kode no :
Jl. Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru Nomor :
Jakarta Selatan 12120

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

196107231985032001
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksakan dr. ARLIN DHICA CAHYA OKTARI
perjalanan dinas
-
3 a. Pangkat dan Golongan a. III

b. Jabatan / Instansi b. Dokter Internsip

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas #REF!

5 Alat angkut yang dipergunakan #REF!

6 a. Tempat berangkat DKI Jakarta

b. Tempat tujuan KODYA JAKARTA UTARA

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. ###

b. Tanggal berangkat b. #REF!

c. Tanggal harus kembali/tiba di c. #REF!

tempat baru *)

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1,
2,
3,
4,
5,
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Pusren-Gun SDM Kesehatan
b. Mata Anggaran b. 626320
10 Keterangan lain-lain
coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

NIP.196107231985032001
 54
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Lembar ke :

PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATAN Kode no :
Jl. Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru Nomor :
Jakarta Selatan 12120

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

196107231985032001
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksakan dr. Astrid Puteri Angelista
perjalanan dinas
-
3 a. Pangkat dan Golongan a. III

b. Jabatan / Instansi b. Dokter Internsip

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas #REF!

5 Alat angkut yang dipergunakan #REF!

6 a. Tempat berangkat DKI Jakarta

b. Tempat tujuan KODYA JAKARTA UTARA

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. ###

b. Tanggal berangkat b. #REF!

c. Tanggal harus kembali/tiba di c. #REF!

tempat baru *)

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1,
2,
3,
4,
5,
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Pusren-Gun SDM Kesehatan
b. Mata Anggaran b. 626320
10 Keterangan lain-lain
coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

NIP.196107231985032001
 3
I. Berangkat dari : Padang
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kepala Bidang SDK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat

drg. Achmad Mardanus, M.Kes

NIP. 196309141989121001
II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003
III. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kepala Bidang PSDMK Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu RSUD Tulehu

Muhammad Sahayat, SKM Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 196208231993032003
Pekan Baru Pekan Baru
29 Mei 2015 Padang
29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos
NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 27 Mei 2015 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Hang Tuah Surabaya Pejabat Pembuat Komitmen II

A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIK. 02269 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Medan
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kasie Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara

Magdarentha, SKM, M.Kes

NIP. 196810161992032001

II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kepala Bidang PSDMK Kepala Bidang PSDMK
Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu

Muhammad Sahayat, SKM Muhammad Sahayat, SKM

NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 19780624 200604 1 013

IV. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Medan
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Medan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 30 Mei 2015
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
 NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Jakarta
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed

NIP.196107231985032001

II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kepala Bidang PSDMK Kepala Bidang PSDMK
Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu

Muhammad Sahayat, SKM Muhammad Sahayat, SKM

NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 19780624 200604 1 013

IV. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Jakarta
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Jakarta Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 30 Mei 2015
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
 NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Pekan Baru
(Tempat kedudukan)
Ke : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos
NIP. 19680117 199203 1 003

II. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kepala Bidang PSDMK Kepala Bidang PSDMK
Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu

Muhammad Sahayat, SKM Muhammad Sahayat, SKM

NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 19780624 200604 1 013

III. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Rokan Hulu
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 19680117 199203 1 003 NIP. 19680117 199203 1 003

IV. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu

Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 21 Mei 2014
Kepala Bidang PSDMK Kepala Bidang PSDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Muhammad Sahayat, SKM Muhammad Sahayat, SKM

NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 19780624 200604 1 013

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 21 Mei 2014
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
 NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Pekan Baru
(Tempat kedudukan)
Ke : Kota Dumai
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos
NIP. 19680117 199203 1 003

II. Tiba di : Kota Dumai Berangkat dari : Kota Dumai

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai
Kota Dumai Kota Dumai

drg. Sazali Hamid drg. Sazali Hamid

NIP. 19581120 199001 1 001 NIP. 19581120 199001 1 001

III. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Kota Dumai
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 19680117 199203 1 003 NIP. 19680117 199203 1 003

IV. Tiba di : Kota Dumai Berangkat dari : Kota Dumai

Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 21 Mei 2014
Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

drg. Sazali Hamid drg. Sazali Hamid

NIP. 19581120 199001 1 001 NIP. 19581120 199001 1 001

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 21 Mei 2014
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
 NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Medan
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kasie Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara

Magdarentha, SKM, M.Kes

NIP. 196810161992032001

II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Kota Dumai
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Kota Dumai Berangkat dari : Kota Dumai

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
Kota Dumai RSUD Tulehu

drg. Sazali Hamid Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 19581120 199001 1 001 NIP. 196208231993032003

Pekan Baru Pekan Baru

29 Mei 2015 Medan
29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 27 Mei 2015 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Hang Tuah Surabaya Pejabat Pembuat Komitmen II

A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
 NIK. 02269 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Pekan Baru
(Tempat kedudukan)
Ke : Indragiri Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos
NIP. 19680117 199203 1 003

II. Tiba di : Indragiri Hulu Berangkat dari : Indragiri Hulu

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat
Kabupaten Indragiri Hulu Kabupaten Indragiri Hulu

dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL
NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 19701206 200012 1 004

III. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Indragiri Hulu
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 19680117 199203 1 003 NIP. 19680117 199203 1 003

IV. Tiba di : Indragiri Hulu Berangkat dari : Indragiri Hulu

Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 21 Mei 2014
Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL
NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 19701206 200012 1 004

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 21 Mei 2014
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
 NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Jakarta
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed

NIP.196107231985032001

II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Indragiri Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Indragiri Hulu Berangkat dari : Indragiri Hulu

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat
Kabupaten Indragiri Hulu Kabupaten Indragiri Hulu

dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL
NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 19701206 200012 1 004

IV. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Jakarta
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Jakarta Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 29 Mei 2015
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
 NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Padang
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kepala Bidang SDK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat

drg. Achmad Mardanus, M.Kes

NIP. 196309141989121001
II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Kota Dumai
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Kota Dumai Berangkat dari : Kota Dumai

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
Kota Dumai RSUD Tulehu

drg. Sazali Hamid Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 19581120 199001 1 001 NIP. 196208231993032003
Pekan Baru Pekan Baru
29 Mei 2015 Padang
29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos
NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 27 Mei 2015 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Hang Tuah Surabaya Pejabat Pembuat Komitmen II

A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIK. 02269 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Medan
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kasie Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara

Magdarentha, SKM, M.Kes

NIP. 196810161992032001

II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Indragiri Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Indragiri Hulu Berangkat dari : Indragiri Hulu

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
Kabupaten Indragiri Hulu RSUD Tulehu

dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 196208231993032003

Pekan Baru Pekan Baru

29 Mei 2015 Medan
29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 27 Mei 2015 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Hang Tuah Surabaya Pejabat Pembuat Komitmen II

A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIK. 02269 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Kabupaten Tuban
(Tempat kedudukan)
Ke : Kota Malang
Pada tanggal : 03 September 2014
Sekretaris Dinas Kesehatan
Kabupaten Tuban

Hj. Endah Nurul K.ST.,M.Kes

197101151994032005

II. Tiba di : Kota Malang Berangkat dari : Kota Malang

Pada tanggal : 03 September 2014 Ke : Tulehu
Pada tanggal : 19 Mei 2014
Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Maluku

Hasan Mulud, SH. Hasan Mulud, SH.

NIP. 196211291991031005 NIP. 196211291991031005

III. Tiba di : Tulehu Berangkat dari : Tulehu

Pada tanggal : 19 Mei 2014 Ke : Kota Malang
Pada tanggal : 19 Mei 2014
Kabid. Pelayanan dan Keperawatan Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
RSUD Tulehu RSUD Tulehu

Hasnawaty Rasyid, SKM. Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 196208231993032003 NIP. 196208231993032003

Kota Malang Kota Malang

19 Mei 2014 Kabupaten Tuban
19 Mei 2014
Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Maluku

Hasan Mulud, SH. Hasan Mulud, SH.

NIP. 196211291991031005 NIP. 196211291991031005

V. Tiba di : Kota Malang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 03 September 2014
Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Malang
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II
 dr. Irma Suswanti, M.Kes Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
11395010320 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 55
I. Berangkat dari : Jakarta
(Tempat kedudukan)
Ke : Kota Yogyakarta
Pada tanggal : 17/21/2016
Kepala Sub Bidang Pendayagunaan SDMK Nasional
Pusar Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK

dr. Laela Prih Hapsari, MM.

NIP.197410062002122001

II. Tiba di : Kota Yogyakarta Berangkat dari : Kota Yogyakarta

Pada tanggal : 17/21/2016 Ke : Jakarta
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Jakarta Berangkat dari : Jakarta

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Kota Yogyakarta
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kabid. Pelayanan dan Keperawatan Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
RSUD Tulehu RSUD Tulehu

Hasnawaty Rasyid, SKM. Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 196208231993032003 NIP. 196208231993032003

IV. Tiba di : Kota Yogyakarta Berangkat dari : Kota Yogyakarta

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Jakarta
Pada tanggal : 21 Mei 2014
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Kota Yogyakarta Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 17/21/2016
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Takalar
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

H. Muh. Sineng, S.Sos, M.Ap. dr. Mawari Edy, M.Epid

 NIP.196212311986081003 NIP. 197406012002121001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015

NO NAMA LENGKAP ASAL FK WAHANA KAB/KOTA TANDA TANGAN

1 ASEP TASRIN PRADANA PRASETYA Univ. Yarsi RSUD Sungai Liat BANGKA

2 PADMA SARI SANJAYA Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

3 SAMUEL Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA

4 ANDREAS STEVAN Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

5 MENTARI DWI PUTRI Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

6 SABILA EVASWANTRY Univ. Yarsi RSUD Sungai Liat BANGKA

7 VICTORIA Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

8 GHEANITA ARIASTHAPURI Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA

9 REGINA VARANI Univ. Katolik Indonesia Atma J RSUD Sungai Liat BANGKA

10 MELYA ARIANTI Univ. Katolik Indonesia Atma J RSUD Sungai Liat BANGKA

11 SONIA LARAS PUTRI Univ. Trisakti RSUD Sungai Liat BANGKA

12 LUPITA WIJAYA Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

13 AHMAD FAUZAN PRAWIRA Univ. Yarsi RSUD Sungai Liat BANGKA

14 MEITA RAKHMAWATI Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA

15 GLORIA PUTRIANITA Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

16 ANGELA PUTRI Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

17 WILLIAM TENJAYA Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA

18 VERA OKTAPIANI Univ. Sriwijaya RSUD Sungai Liat BANGKA

19 ANTONIUS Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
 TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015

NO NAMA LENGKAP ASAL FK WAHANA KAB/KOTA TANDA TANGAN

20 SILVIA KHOSASI Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

21 CAESAR RIO JULYANTO PUTRA Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

22 NADIA TITA INDRIASTI Univ. Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

23 PRISKILA KRISTIAWAN Univ. Kristen Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

24 ANNISSA AUDREA ARYANI Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

25 HARLEY SEPTIAN Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

26 DHASIMA DWI INDAH PUTRI Univ. Islam Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

27 FELYANTO Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

28 SUZAN Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

29 YOAN APRINI ESDARIA LUBIS Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

30 LEONARDUS HARRI DOLI Univ. Kristen Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

31 ROTUA INDAH MELINA Univ. Kristen Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

32 FENI RAHMAWATI Univ. Islam Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

33 KHOTI MULIYA DAMIYATI Univ. Sriwijaya RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

34 PUTRI LAKSMI KARIM Univ. Sriwijaya RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

35 REGIES MUMPUNI RAMADANI Univ. Muhammadiyah SurakartRSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

36 AGUS SUSANTO Univ. Muhammadiyah PalembaRSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

37 MOCHAMMAD RIFKI MAULANA Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

38 CHRISTELLA CAROLINE Univ. Sumatera Utara RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
 TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015

NO NAMA LENGKAP ASAL FK WAHANA KAB/KOTA TANDA TANGAN

39 EZRA MARGARETH Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

40 TERESIA CHANDRA TJIANG Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

41 REISA MELISA WIJAYA Univ. Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

42 DHIMAS AKBAR MULIA Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

43 RISCA RINI ARYANTI Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

44 AJENG INDAH PRAMESTI Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

45 CYNTIA AMANDA Univ. Lampung RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

46 BINTARI ANINDHITA Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

47 ALVIAN REZA MUHAMMAD Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

48 RANGGA SATRIO PRAWIRO Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

49 REZA ADRIAN Univ. Tarumanagara RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

50 BRANDON HASKEL Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

51 FITRANIA SUFI MARDINA Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

52 HANA SORAYA Univ. Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

53 SRI SUKMA LESTARI Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

54 NI PUTU SURYA DIANA Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

55 CITA CHRISTINE MAYORITA Univ. Indonesia RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG

56 ROY KRISTIANTO TAMBUNAN Univ. Methodist Indonesia RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG

57 MARYAM NUR ARINA Univ. Indonesia RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
 TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015

NO NAMA LENGKAP ASAL FK WAHANA KAB/KOTA TANDA TANGAN

58 LOVIANA Univ. Kristen Krida Wacana RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG

59 SHARIN NADYA MEGAPUTRI Univ. Kristen Maranatha RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG

60 MUHAMMAD REZA FAHLEVI Univ. Padjadjaran RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
 HONOR NARASUMBER
PEMBEKALAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA PROPINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015

No NAMA NIP GOL. VOL. TARIF JUMLAH PPh 21

HONOR

dr. Emil Bachtiar Moerad

1 III 1 900,000 900,000 45,000
NPWP :
JUMLAH 900,000 45,000
 HONOR NARASUMBER
DOKTER INDONESIA PROPINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015

JUMLAH Tanda Tangan

DITERIMA

855,000

855,000
 DAFTAR HADIR NARASUMBER
PEMBEKALAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA PROPINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015

No NAMA NIP GOL. Jabatan

Ketua Divisi Akreditasi dan Pendaftaran
1 dr. Emil Bachtiar Moerad IV
Peserta
A BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015

Unit Kerja Tanda Tangan

Komite Internsip Dokter Indonesia
#VALUE!
Pusat
 DAFTAR HADIR
PEMBEKALAN PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015

NO NAMA LENGKAP NIP INSTANSI JABATAN TANDA TANGAN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
20
NOMINATIF KONSUMSI
KONSUMSI FASILITATOR : 15 X Rp 57,000 = Rp 855,000
JUMLAH Rp 855,000
PAJAK : 4% = Rp 34,200
JUMLAH : = Rp 820,800
 HONOR NARASUMBER
PEMBEKALAN PESERTA INTERNSIP PROPINSI BANGKA BELITUNG

JUMLAH JUMLAH
No NAMA NIP GOL. VOL. TARIF PPh 21
HONOR DITERIMA
1 dr. Emil Bachtiar Moerad IV 1 1,000,000 1,000,000 150,000 850,000
2 Kadinkes Babel IV 1 1,000,000 1,000,000 150,000 850,000
3 KIDI Babel - III 1 900,000 900,000 45,000 855,000
JUMLAH 2,900,000 345,000 2,555,000

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, MKes, MEd

NIP. 196107231985032001