Pedoman Manajemen Risiko 2016 UPT

Puskesma
s Wates

BAB I
DEFINISI

A. Pendahuluan
Puskesmas yang menerapkan prinsip keselamatan pasien/sasaran program
berkewajiban untuk mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh risiko strategis dan
operasional yang penting. Hal ini mencakup seluruh area baik manajerial maupun
fungsional. Dalam perkembangannya penerapan manajemen risiko bukan hanya di
area pelayanan klinis (UKP) tetapi juga dalam pelaksanaan program (UKM), dan
dalam pengelolaan lingkungan dan manajerial Puskesmas.
Puskesmas perlu menjamin berjalannya sistem untuk mengendalikan dan
mengurangi risiko. Manajemen risiko berhubungan erat dengan pelaksanaan
pelayanan dan program Puskesmas dan berdampak kepada pencapaian sasaran
mutu Puskesmas. Ketiganya berkaitan erat dalam suatu rangkaian yang tidak dapat
dipisahkan.
Manajemen risiko meliputi dua hal:
 Identifikasi proaktif dan pengelolaan potensi risiko utama yang dapat
mengancam pencapaian sasaran mutu pelayanan/programPuskesmas.
 Reaktif atau responsif terhadap kerugian akibat dari keluhan, klaim dan insiden,
serta respon terhadap laporan atau audit internal dan eksternal.
Pedoman ini akan menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk:
 Identifikasi risiko
 Analisa risiko
 Evaluasi risiko
 Pengendalian risiko
 Pencatatan risiko

B. Tujuan Pedoman
1. Memberikan panduan sistem manajemen risiko yang baku dan berlaku di UPT
Puskesmas Wates
2. Memastikan sistem manajemen risiko berjalan dengan baik agar proses
identifikasi, analisa dan pengelolaan risiko ini dapat memberikan manfaat bagi
keselamatan pasien dan peningkatan mutu UPT Puskesmas Wates secara
keseluruhan
3. Membangun sistem monitoring dan komunikasi serta konsultasi yang efektif
demi tercapainya tujuan diatas dan penerapannya yang berkesinambungan

1
 Pedoman Manajemen Risiko 2016 UPT
Puskesma
s Wates

C. Batasan Operasional
1. Risiko: peluang/probabilitas timbulnya suatu insiden (menurut WHO), yang
akan berdampak merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran keselamtan
pasien dan menurunkan mutu pelayanan.
2. Manajemen Risiko Puskesmas: merupakan upaya mengidentifikasi dan
mengelompokkan risiko (grading) dan mengendalikan/mengelola risiko tersebut
baik secara proaktif risiko yang mungkin terjadi maupun reaktif terhadap insiden
yang sudah terjadi agar memberikan dampak negatif seminimal mungkin bagi
keselamatan pasien dan mutu Puskesmas.
3. Insiden Keselamatan Pasien (IKP): setiap kejadian yang tidak disengaja dan
kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera pada
pasien. IKP terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
Cidera (KNC), Kejadian Tidak Cidera (KTC), Kejadian Potensial Cidera (KPC)
dan Kejadian Sentinel.
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD): adalah insiden yang mengakibatkan cidera
pada pasien.
5. Kejadian Nyaris Cidera (KNC): adalah insiden yang berpotensi menimbulkan
cidera pada pasien tapi yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak
ada cidera pada pasien.
6. Kejadian Tidak Cidera (KTC): adalah insiden yang berpotensi mengakibatkan
cidera pada pasien dan sudah terpapar ke pasien, tetapi ternyata tidak
menimbulkan cidera pada pasien.
7. Kondisi Potensial Cidera (KPC): adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi.
8. Kejadian Sentinel: adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan dan telah
mengakibatkan kematian atau cidera fisik/psikologis serius, atau kecacatan
pada pasien.
Termasuk di dalam kejadian sentinel antara lain: kematian yang tidak dapat
diantisipasi dan tidak berhubungan dengan penyebab alami dari penyakit pasien
atau kondisi medis dasar pasien; bunuh diri; kehilangan permanen dari sebagian
besar fungsi tubuh yang tidak berhubungan dengan penyakit dasar pasien;
salah lokasi tindakan/ salah prosedur/ salah pasien; penculikan bayi atau bayi
yang dibawa pulang oleh orang tua yang salah.
9. Pelaporan Insiden Keleamatan Pasien: adalah suatu sistem untuk
mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, menganlisa dan
mengantisipasi/mengelola/mengendalikan insiden secara berkesinam-bungan.
10. Risiko Sisa: adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah
upaya pengendalian/ tindakan dilakukan.
11. Penilaian Risiko: adalah upaya identifikasi dari risiko yang terjadi atau
berpotensi terjadi dalam pelayanan di Puskesmas dengan mempertimbangkan

2
 Pedoman Manajemen Risiko 2016 UPT
Puskesma
s Wates

klasifikasi dan derajat (grading) kerugian yang mungkin terjadi sebagai akibat
dari terpapar risiko tersebut.
12. Penilai Risiko: adalah anggota dari staf (manajemen atau staf lainnya) yang
telah menghadiri pelatihan penilaian risiko. Hal ini adalah tanggung jawab
manajemen Puskesmas untuk memastikan bahwa tiap unit kerja memiliki paling
sedikit satu penilai risiko yang terlatih.
13. Internal: merujuk kepada aktivitas atau dokumen di dalam Puskesmas.
14. Eksternal: merujuk kepada aktivitas atau dokumen yang bukan berasal dari
Puskesmas.

Tahap persiapan mencakup: ruang lingkup kegiatan manajemen risiko, personil yang
terlibat, standar dalam penentuan kriteria risiko, prosedur/mekanisme pelaporan,
pemantauan serta review, dokumentasi yang terkait.
Identifikasi bahaya merupakan tahapan yang penting. Beberapa tehnik identifikasi
bahaya seperti observasi/survey, inspeksi, pemantauan, audit, kuesioner, data
statistik, konsultasi dengan pekerja/pelaksana, Fault Tree analysis, Walk through
survey.
Penilaian risiko merupakan acuan agar penilaian yang dilakukan seobjektif mungkin
berdasarkan data yang ada. Penilaian ini mencakup: informasi tentang suatu
aktifitas, tindakan pengendalian risiko yang ada, peralatan/mesin yang digunakan
untuk melakukan aktifitas. Data statistik kecelakaan/penyakit akibat kerja, hasil studi
atau survey, studi banding pada industri/kegiatan sejenis, penilaian dari tenaga ahli.
Analisa risiko adalah kegiatan analisa suatu risiko dengan cara menentukan
besarnya kemungkinan dan tingkat keparahan dari akibat atau konsekuensi suatu
risiko. Analisa ini dilakukan untuk membuat prioritas pengendalian risiko.
Kegiatan yang dilakukan berupa:
 Mengidentifikasi besarnya risiko
 Penetuan besarnya risiko: berapa besar bahaya dan kemungkinan terjadinya

3
 Pedoman Manajemen Risiko 2016 UPT
Puskesma
s Wates

BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup Manajemen Risiko

Pedoman ini mencakup seluruh manjemen risiko di area pelayanan UPT Puskesmas
Wates, termasuk seluruh area pekerjaan, pelaksanaan program, unit kerja dan area
klinis. Penerapan manajemen risiko terhadap semua kegiatan baik yang di dalam
gedung maupun yang diluar gedung dan pengelolaan lingkungan Puskesmas.

B. Tanggung Jawab Manajemen Risiko

Manajemen risiko merupakan tanggungjawab semua komponen UPT Puskesmas
Wates. Tujuan manajemen risiko tidak akan tercapai apabila semua perangkat yang
ada di Puskesmas tidak bekerja sama dan berpartisipasi pada
pelaksanaannya.Dalam rangka mencapai tujuan untuk mengidentifikasi dan
mengendalikan risiko,Manajemen UPT Puskesmas Wates mengatur kewenangan
dan tanggung jawab manajemen risiko Puskesmas :
a. Level Puskesmas oleh Tim MutuPuskesmas.
b. Level unit kerja/program dalam Puskesmas oleh penanggung jawab dari
masing-masing unit kerja/program.

Uraian tanggung jawab manajemen risiko:

1. Tanggung Jawab Kepala Puskesmas
a. Menetapkan kebijakan mengenai manajemen risiko Puskesmas
b. Menetapkan dan membina tim mutu dan manajemen resiko
c. Mengawasi dan memastikan sistem manajemen risiko berjalan dengan baik
dan berkesinambungan
d. Menerima laporan dan rekomendasi pengelolaan/pengendalian risiko serta
menindaklanjuti sesuai arah kebijakan Puskesmas termasuk pendanaannya
e. Mengambil alih tanggung jawab pengelolaan dan pengendalian insiden
keselamatan pasien/sasaran programPuskesmas sesuai grading risiko.

2. Tim Mutu dan Manajemen Risiko

a. Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen risiko
b. Penyediaan pelatihan penilaian risiko
c. Memantau daftar risiko per unit kerja/program untuk setiap perubahan,
bagian yang tidak lengkap, dengan perhatian pada tingkat risiko dan jadwal
waktu
d. Memberi saran kepada penilai risiko, kepala/penanggung jawab unit
kerja/program terkait dan pihak manajemen Puskesmas perihal manajemen
risiko

4
 Pedoman Manajemen Risiko 2016 UPT
Puskesma
s Wates

e. Memelihara dan membina daftar penilai risiko yang aktif

f. Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berkaitan dengan
manajemen risiko
g. Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi berkaitan proses
risiko

3. Tanggung Jawab Tim Mutu UKP

a. Meninjau daftar risiko Puskesmas dan memberi rekomendasi untuk
menentukan skor risiko
b. Meninjau risiko-risiko ekstrim, tindakan, pengendalian dan menyoroti area-
area utama kepada masing-masing kepala/penanggung jawab unit
kerja/program terkait.

4. Tanggung Jawab Penilai Risiko

Penilai risiko harus dipilih oleh kepala/penanggung jawab untuk memastikan
bahwa penilai risiko yang dipilih mempunyai ketrampilan kerja, pengetahuan,
dan pengalaman yang memadai untuk memenuhi peranannya. Staf yang
berminat pada peran sebagai penilai risiko harus mendiskusikan peran tersebut
dan mendapat persetujuan dari kepala/penanggung jawab unit kerja/program.
Penilai risiko bertanggung jawab untuk :
a. Menghadiri pelatihan penilai risiko dan pemutakhiran yang diselenggarakan
oleh Tim Manajemen Risiko
b. Menilai risiko di area kerja dan lingkungannya dan dalam pelaksanaan
program, menggunakan Form Penilaian Risiko, mengidentifikasi seluruh
risiko yang penting terlebih dahulu dan memastikan bahwa
kepala/penanggung jawabunit kerja/programmengambil perhatian terhadap
risiko tersebut.
c. Memastikan bahwa mereka menyimpan dokumen penilaian risiko yang asli
dan memberikan satu salinan kepada kepala/penanggung jawab unit
kerja/program untuk disimpan dalam arsip
d. Menunjukkan bukti penilaian dan rencana tindakan yang lengkap dengan
jadwal waktu penyelesaian
e. Jika penilai risiko memandang bahwa penilaian risiko mereka tidak
memperoleh perhatian yang memadai, mereka harus menghubungi Tim
Mutu UKP atau Tim Mutu dan Manajemen Risiko untuk meminta nasehat.

5. Tanggung Jawab penanggung jawab Unit Kerja/Program

a. Mengelola seluruh risiko di tempat kerja mereka. penanggung jawab Unit
Kerja/Program boleh mendelegasikan tugas melakukan penilaian risiko

5
 Pedoman Manajemen Risiko 2016 UPT
Puskesma
s Wates

kepada anggota tim yang telah menghadiri pelatihan penilaian risiko untuk
penilai.
b. Penanggung jawabunit kerja/programbertanggung jawab untuk:
1) Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen risiko di area tanggung
jawab mereka.
2) Mengelola daftar risiko unit kerja/programmasing-masing. Hal ini
termasuk mengumpulkan, meninjau dan memutakhirkan data.
3) Menunjuk penilai risiko untuk area mereka, memastikan bahwa mereka
diijinkan untuk menghadiri pelatihan penilai risiko dan sesi
pemutakhiran.
4) Memastikan bahwa penilai risiko mempunyai alokasi waktu yang
memadai untuk melakukan penilaian risiko.
5) Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan dan
melakukan tindakan untuk mengurangi risiko yang teridentifikasi sampai
pada tingkat terendah yang mungkin tercapai.
6) Melengkapi Form Penilaian Risiko (meninjau/menyetujui pemeringkatan
matriks; menyatakan tindakan apa yang diperlukan/diambil untuk
menurunkan risiko sampai pada tingkat terendah yang mungkin
dicapai).
7) Jadwal waktu untuk memulai/meningkatkan langkah
pengendalian(pada tingkat berapa risiko sisa tertinggal setelah
pelaksanaan tindakan/peningkatan langkah pengendalian: apakah
risiko perlu dimasukkan ke dalam daftar risiko unit kerja/program
Puskesmas)
8) Penyediaan informasi yang sesuai dan memadai, pelatihan dan
supervisi bagi staf untuk mendukung penurunan risiko. (hal ini
mencakup bahwa seluruh staf menghadiri training wajib yang terkait).
9) Memelihara catatan penilaian risiko yang dilaksanakan dan untuk
mencatat perkembangan dan kinerja dibandingkan tindakan perbaikan
yang direncanakan.
10) Kepala/penanggung jawab unit kerja/program harus mengingatkan tim
manajemen risiko jika penilai risiko meninggalkan/tidak lagi memenuhi
peranannya, sehingga tim manajemen risiko mempunyai tanggung
jawab untuk memutakhirkan data penilai risiko organiasasi.
11) Berkoordinasi dengan unit kerja/program lain di dalam Puskesmas.
12) Dalam keadaan dimana rencana untuk mengelola risiko berada diluar
kewenangan kepala/penanggung jawab unit kerja/program atau dimana
ada implikasi sumber daya yang besar, risiko akan diprioritaskan oleh
kepala Puskesmas.

6
 Pedoman Manajemen Risiko 2016 UPT
Puskesma
s Wates

13) Memastikan bahwa penilai risiko divalidasi ulang pada jangka waktu
yang sesuai atau mengikuti perubahan keadaan. Frekuensi peninjauan
akan bervariasi mengikuti tingkat risiko.
Berikut adalah yang disarankan:

Pelaksanaan
Tingkat Frekuensi
Kategori Risiko Warna Risiko Tinjauan Penilaian
Sisa Tinjauan
Risiko
Ekstrim Ekstrim (15-25) Merah Kepala Puskesmas Bulanan
Tinggi Tinggi (8-12) Kuning Pj. Unit Kerja/Program Tiap 2 bln
Koordinator Ruang /
Sedang Sedang (4-6) Hijau Tiap 3 bln
Pj. Program
Koordinator Ruang /
Rendah Rendah (1-3) Biru Tiap 6 bln
Pj. Program

6. Tanggung Jawab Karyawan

a. Seluruh staf mempunyai tanggung jawab untuk memberi informasi kepada
atasan mereka setiap bahaya yang bermakna di tempat kerja. Merupakan
suatu hal yang mendasar bahwa jika seorang staf mengganggap ada hal
yang serius yang telah mereka laporkan kepada atasan langsung mereka,
tetapi belum ditindaklanjuti, mereka harus melaporkan ini kepda tingkat
yang lebih tinggi.
b. Dalam rangka untuk memastikan kebijakan ini dilaksanakan dengan efektif,
setiap karyawan harus :
1) Menghadiri pelatihan sebagaimana ditentukan oleh atasan mereka atau
oleh kepala Puskesmas.
2) Dapat bekerja secara penuh dalam menerapkan pedoman, protokol
dan kebijakan yang berkaitan dengan keselamatan dan kesehatan dan
manajemen risiko.
3) Melaporkan setiap insiden, kecacatan atau setiap perubahan yang
dapat mempengaruhi kondisi kerja langsung kepada atasan/ penilai
risiko lokal dan melengkapi form insiden report dengan tepat.
4) Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis serta pelatihan yang disediakan.
5) Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian risiko.
6) Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian/tindakan setelah
penilaian dilakukan.

7
 Pedoman Manajemen Risiko 2016 UPT
Puskesma
s Wates

BAB III
TATA LAKSANA

A. Proses Manajemen Risiko

Menetapkan lingkup
Manajemen Risiko

Kajian Risiko

Identifikasi Resiko
Komunikasi Monitoring
dan audit
Konsultasi dan
pada stake Analisis Resiko Tinjauan
holders (review)
Dukungan
internal
Evaluasi Resiko
tidak

ya

Tindakan/treatment
terhadap Risiko

1. Menetapkan Lingkup Manajemen Risiko

Menetapkan ruang lingkup manajemen risiko yang akan dilakukan. Dalam
pelaksanan UKM terutama ditujukan padaupaya kesehatan masyarakat
esensial. Dalam pelaksanaan UKP ditentukan berdasar urutan area prioritas
dengan menggunakan prrinsip High Cost, High Risk, High Volume, Problem
Prone (3H+1P).

2. Melakukan Kajian Risiko

a. Identifikasi Risiko
Dalam hal ini, risiko dapat dibedakan menjadi risiko potensial (dengan
pendekatan pro-aktif) dan insiden yang sudah terjadi (dengan pendekatan
reaktif/responsif).
Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber,
misalnya :
1) Informasi internal (rapat unit/koordinasi, audit, pelaporan insiden, klaim,
komplain)
2) Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi,
lembaga penelitian)

8
 Pedoman Manajemen Risiko 2016 UPT
Puskesma
s Wates

3) Pemeriksaan atau audit eksternal

Identifikasi risiko dilakukan melakui:Hasil audits, complaints,klaim dan
incidents. Mengidentifikasi apa, mengapa dan bagaimana faktor-faktor yang
mempengaruhi terjadinya risiko untuk analisis lebih lanjut.

Menurut McCaffrey & Hagg-Rickert,risiko yang mungkin terjadi pada sarana

pelayanan kesehatan adalah sebagai berikut:
1) Risiko yang terkait dengan pelayanan pasien
2) Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga klinis
3) Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga kesehatan yang lain
4) Risiko yang terkait dengan sarana dan prasarana
5) Risiko financial
6) Risiko lain (misalnya yang terkait dengan penggunaan kendaraan/alat
transportasi, misalnya ambulans, sepeda motor dsb)

Identifikasi risiko dibuat dengan cara membuat daftar risiko potensial di

seluruh unit kerja dan program yang dilaksankan di UPT Puskesmas Wates.

Identifikasi risiko dikategorikan berdasarkan dampak sesuai dengan jenis-

jenis insiden keselamatan pasien sebagaimana dicontohkan dalam tabel
berikut:

ERROR KATEGORI HASIL

No error A Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya
kesalahan (KPC)
Error, no harm B Terjadi kesalahan sebelum mencapai pasien (KNC)
C Terjadi kesalahan dan sudah mencapai pasien tetapi
tidak membahayakan pasien (KTC)
D Terjadi kesalahan, sehingga monitoring ketat harus
dilakukan tetapi tidak membahayakan pasien (KTC)
Error, harm E Terjadi kesalahan hingga terapi dan intervensi lanjut
diperlukan & kesalahan ini meberikan efek yg buruk
yg sifatnya sementara (KTD)
F Terjadi kesalahan & mengakibatkan pasien harus
dirawat lebih lama serta memberikan efek buruk yg
sifatnya sementara (KTD)
G Terjadi kesalahan yg mengakibatkan efek buruk yang
sifatnya permanen (KTD)
H Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa
pasien contoh syok anafilaktik (KTD)
Error, death I terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia
(Sentinel)

b. Analisis Risiko

9
 Pedoman Manajemen Risiko 2016 UPT
Puskesma
s Wates

Analisis risiko diawali dengan severity analysis. Analisis dilakukan dengan

menentukan score risiko atau insiden tersebut untuk menentukan prioritas
penanganan dan level manajemen yang harus bertanggung jawab untuk
mengelola/mengendalikan risiko/insiden tersebut termasuk dalam kategori
biru/hijau/kuning/merah.

Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan peringkatnya

(grading) dengan memperhatikan :
a) Tingkat peluang/frekuensi kejadian (likelihood)

TINGKAT RISIKO DESKRIPSI PELUANG / FREKUENSI

1 Sangat jarang / rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang / unlikely (>2-5 tahun/kali)
3 Mungkin / posible (1-2 tahun/kali)
4 Sering / likely (beberapi kali/ tahun)
5 Sangat sering / almost certain (tiap minggu/bulan)

b) Tingkat dampak yang dapat/sudah ditimbulkan (consequence)

Tabel di bawah ini memberikan contoh tentang dampak dari kejadian
yang dapat menimbulkan cidera.
TINGKA
DESKRIPSI DAMPAK
T RISIKO
1 TIDAK Tidak ada cidera
SIGNIFICANT
2 MINOR  Cidera ringan, misal luka lecet
 Dapat diatasi dengan P3K

3 MODERAT  Cidera sedang, misal luka robek

 Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel).
Tidak berhubungan dengan penyakit
yang diderita.
 Setiap kasus yang memperpanjang
perawatan

4 MAYOR  Cidera luas/berat (misal : cacat,

lumpuh)
 Kehilangan fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (irreversibel). Tidak
berhubungan dengan penyakit yang
diderita.

5 KATASTROPIK Kematian yang tidak berhubungan dengan

perjalanan penyakit

10
 Pedoman Manajemen Risiko 2016 UPT
Puskesma
s Wates

Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya. Untuk
risiko/insiden dengan kategori biru dan hijau maka evaluasi cukup dengan
investigasi sederhana sedangkan untuk kategori kuning dan merah perlu
dilakukan evaluasi lebih mendalam dengan metode RCA (root cause
analysis - reaktif / responsive) atau FMEA (failure mode effect analysis –
proaktif).

c. Evaluasi Risiko
1) Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan di evaluasi lebih lanjut
sesuai dengan skor dan grading yang di dapat dalam analisis.

SKOR = DAMPAK X PELUANG

2) Pemeringkatan memerlukan ketrampilan dan pengetahuan yang

sesuai, dan meliputi proses berikut :
a) Menilai secara obyektif beratnya / dampaknya / akibat dan
menentukan skor
b) Menilai secara obyektif kemungkinan / peluang / frekuensi suatu
peristiwa terjadi dan menentukan suatu skor
c) Mengalikan dua parameter untuk memberi skor risiko
3) Penilaian risiko akan dilakukan dalam dua tahap
a) Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih,
yang akan mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi dan
pemeringkatan risiko.
b) Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Pj. Unit
Kerja/Program yang akan melakukan verifikasi tahap pertama dan
membuat suatu rencana tindakan untuk mengatasi risiko.

Dampak Tidak Minor Moderat Mayor Katastropik

Significan
Probabilitas 1 2 3 4 5
Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
terjadi
(Tiap
minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(1 - < 2 th / kali)
3

11
 Pedoman Manajemen Risiko 2016 UPT
Puskesma
s Wates

Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

( > 2-<5 th/kali)
2
Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
terjadi
(> 5 th/kali)
1

3. Kelola (Tindakan/treatment) Risiko

Setelah analisis dan evaluasi selesai dilakukan, maka tahap selanjutnya adalah
pengelolaan risiko atau insiden dengan target menghilangkan atau menekan
risiko hingga ke level terendah (risiko sisa) dan meminimalisir dampak atau
kerugian yang timbul dari insiden yang sudah terjadi.

LEVEL / BANDS TINDAKAN

EKSTRIM Risiko ekstrim dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(SANGAT TINGGI) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke
Kepala Puskesmas.
HIGH Risiko Tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji
(TINGGI) dengan detail & perlu tindakan segera, serta
membutuhkan tindakan top manajemen/kepala
Puskesmas.
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling
(SEDANG) lama 2 minggu. Pj.Unit kerja/Program sebaiknya menilai
dampak terhadap bahaya dan kelola risiko.
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling
(RENDAH) lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur rutin.

Alur tata kelola risiko berdasarkan Risk Grading dan jenis Insiden Keselamatan Pasien
(IKP)

KTD KTC KNC KPC SENTINEL

12

RISK GRADING
 BIRU MERAH
Pedoman Manajemen Risiko 2016 UPT
HIJAU KUNING Puskesma
s Wates

INVESTIGASI
SEDERHANA RCA
FMEA

a. Investigasi Sederhana
Dalam pengelolaan risiko/IKP (Insiden Keselamatan Pasien)yang masuk
dalam kategori biru atau hijau, maka tindak lanjut evaluasi dan
penyelesaiannya dilakukan dengan investigasi sderhana, melalui tahapan :
1) Identifikasi insiden dan di grading
2) Mengumpulkan data dan informasi :
a) observasi
b) telaah dokumen
c) wawancara
3) Kronologi kejadian
4) Analisa dan evaluasi sederhana :
a) Penyebab langsung :
- individu
- peralatan
- lingkungan tempat kerja
- prosedur kerja
b) penyebab tidak langsung :
- individu
- tempat kerja
5) Rekomendasi : jangka pendek, jangka menengah, jangka panjang

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

Untuk Bands Risiko BIRU/ HIJAU
UPT PUSKESMAS WATES
UNIT PELAYANAN :
Penyebab langsung insiden :
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
13
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----
 Pedoman Manajemen Risiko 2016 UPT
Puskesma
s Wates

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----

Rekomendasi : Penanggungjawab Tanggal

------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggungjawab Tanggal

------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------

Manager / Kepala Bagian/ Kepala Unit

Nama : _________________________ Tanggal mulai investigasi : ____________________

Tanda Tangan : _________________________ Tanggal selesai Investigasi : ____________________

Investigasi Lengkap : ________________ YA / TIDAK Tanggal : _______________

Manajemen
Risiko Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau / Kuning / Merah

Perbedaan Penyebab akar masalah dan faktor kontributor :

Tanyakan :
1. Akankah timbul masalah apabila penyebab tersebut tidak ada ?
2. Akankah masalah timbul bila penyebab ini dikoreksi / dieliminasi ?
3. Akankah eliminasi / koreksi penyebab menimbulkan insiden serupa lagi ?
 Bila jawabannya TIDAK : akar masalah, YA : faktor kontributor

b. Root Cause analysis (RCA)

1) Langkah-langkah RCA
a) Bentuk tim RCA untuk suatu kejadian
b) Pelajari kejadian

14
 Pedoman Manajemen Risiko 2016 UPT
Puskesma
s Wates

c) Analisis sebab
d) Menyusun rencana tindakan, dan
e) Melaporkan proses analisis dan temuan.
2) Mempelajari kejadian
a) menentukan masalah,
b) mengumpulkan bukti-bukti yang nyata,
c) melakukan wawancara,
d) meneliti lingkungan kejadian,
e) menggambarkan rantai terjadinya kejadian
f) mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya
kejadian,
g) mengenali kejadian-kejadian yang mengawali (trigger)
h) melakukan analisis dengan menggunakan pohon masalah/diagram
tulang ikan untuk mengetahui kegiatan atau kondisi yang
menyebabkan timbul kejadian,
i) lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang melatar belakangi
timbulnya kejadian atau sampai tidak beralasan lagi untuk
melanjutkan
j) mengidentifikasi akar-akar penyebab:
‒ Faktor manusia: kelalaian, incompetence, sistem pengelolaan
sumber daya manusia termasuk reward system
‒ Sistem breakdown, system failure, system incapability
‒ Sistem pengendalian
‒ Sumber daya (fasilitas dan peralatan) dan manajemen sumber
daya
k) rumuskan pernyataan akar masalah
3) Menyusun rencana tindakan
a) menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang
diidentifikasi, dan dapat diterima oleh pihak yang terkait dengan
kejadian.
b) Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab kejadian dan
pengukuran untuk menilai efektifitas tindakan thd akar penyebab
c) Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasi
4) Mencatat dan melaporkan
a) Proses dan alat yang digunakan
b) Biaya yang dibutuhkan
c) Ringkasan kejadian
d) Proses investigasi dan analisis
e) Temuan
5) Memahami penyebab kejadian

15
 Pedoman Manajemen Risiko 2016 UPT
Puskesma
s Wates

a) Kegagalan aktif: pelanggaran yang sengaja dilakukan oleh

seseorang
b) Kondisi laten: breakdown dari proses atau sistem:
‒ Kurangnya pendidikan
‒ Gagal mengikuti prosedur
‒ Alat yang rusak
‒ Disain yang tidak tepat, dsb

Jika tidak ada kejadian, tetapi kita akan memperbaiki suatu

sistem agar minimal risiko, maka lakukan FMEA

c. Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)

Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci, dan mengenali
model-model adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur,melakukan
penilaian terhadap tiap model kesalahan/kegagalan, dengan mencari
penyebab terjadinya, mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan,dan
mencari solusi dengan melakukan perubahan disain/prosedur

Langkah-langkah
1) Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan:
‒ Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ)
 0 : tidak pernah, 10 sangat sering
‒ Kegawatannya (severity): (SV)
 0 : tidak gawat, 10 sangat gawat
‒ Kemudahan untuk terdeteksi (detectability): (DT)
 0 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi
2) Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan:
Occ x SV x DT
3) Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritas
4) Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)
5) Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil
6) Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut
7) Hitung kembali RPN sesudah dilakukan solusi perbaikan

Modus- Penye Aki- Kemungki Tingkat Kemud Risk Solusi Indikator

modus bab bat- nan keparaha ahan Priority untuk
kegagal terjadi nya terjadinya n (S= didetek Number mengukur
an/kesa- nya ( O= Severity) si (D= (RPN) keberhasilan
lahan Occurren Detect RPN = dari solusi

16
 Pedoman Manajemen Risiko 2016 UPT
Puskesma
s Wates

ce) ability) OxSxD

Occurence Rating Scale

Nilai Penjelasan Pengertian
10 Kemungkinan Kesalahan terjadi paling tidak sekali sehari atau
terjadinya dapat hampir setiap saat
dipastikan
9 Hampir tidak dapat Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi
dihindarkan setiap 3 sampai 4 hari
8 Kemungkinan Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak
7 terjadai sangat seminggu sekali
tingggi
6 Kemungkinan Kesalahan terjadi sekali sebulan
5 terjadi tinggi
sedang
4 Kemungkinan Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga
3 terjadi sedang bulan
2 Kemungkinan Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali
terjadi rendah setahun
1 Kemungkinan Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak
terjadi amat sangat ada yang ingat kapan terakhir terjadi
rendah
Severity Rating Scale

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Amat sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian
berbahaya pelanggan dan kerusakan sistem tanpa tanda-
tanda yang mendahului
9 Sangat berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cidera
8 berat/permanen pada pelanggan atau gangguan
serius pada sistem yang dapat menghentikan
pelayanan dengan adanya tanda yang
mendahului
7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cidera
ringan sampai sedang dengan tingkat ketidak
puasan yang tinggi dari pelanggan dan/atau
menyebabkan ganggung sistem yang
membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang
yang signifikan
6 Berbahaya sedang Kesalahan berakibat pada cidera ringan dengan
5 sedikit ketidak puasan pelanggan dan/atau
menimbulkan masalah besar pada sistem

4 Berbahaya ringan Kesalahan menyebakan cidera sangat ringan atau

3 sampai sedang tidak cidera tetapi dirasakan mengganggu oleh
pelanggan dan/atau menyebabkan masalah
ringan pada sistem yang dapat diatasi dengan
modifikasi ringan
2 Berbahaya ringan Kesalahan tidak menimbulkan cidera dan
pelanggan tidak menyadari adanya masalah
tetapi berpotensi menimbulkan cidera ringan atau
tidak berakibat pada sistem
1 Tidak berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cidera dan tidak

17
 Pedoman Manajemen Risiko 2016 UPT
Puskesma
s Wates

berdampak pada sistem

Detection Rating Scale

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Tidak ada peluang Tidak ada mekanisme untuk mengetahui
untuk diketahui adanya kesalahan
9 Sangat sulit diketahui Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi
8 yang menyeluruh, tidak feasible dan tidak
segera dapat dilakukan
7 Sulit diketahui Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi
6 manual atau tidak ada proses yang baku untuk
mengetahui, sehingga ketahuan karena
kebetulan
5 Berpeluang sedang Ada proses untuk double checks atau inspeksi
untuk diketahui tetapi tidak otomatis atau dilakukan secara
sampling
4 Berpeluang tinggi Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin
3 untuk diketahui tetapi tidak otomatis
2 Berpeluang sangat Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang
tinggi untuk diketahui otomatis
1 Hampir dipastikan Ada proses otomatis yang akan menhentikan
untuk diketahui proses untuk mencegah kesalahan

Menetapkan “cut off point”dengan Pareto

1. Urutkan nilai RPN dari yang tertinggi ke yang terendah

2. Hitung persentase kumulatif
3. Perhatikan nilai kumulatif sampai dengan 80 %, maka pada nilai kumulatif 80 %
tersebut kita tetapkan sebagai “cut off point”
Contoh
Modus RPN Kumulatif Persentase
kegagalan/kesalahan Kumulatif
Modus 1 320 320 27,4 %
Modus 4 270 590 50,5 %
Modus 3 240 830 70,9 %
Modus 2 160 950 81,1 % Cut off: 160
Modus 6 100 1050 89,7 %
Modus 5 80 1130 96,6%
Modus 7 40 1170 100 %

BAB IV
PELAPORAN

A. Mekanisme Pelaporan
Alur Pelaporan

18
 Pedoman Manajemen Risiko 2016 UPT
Puskesma
s Wates

Insiden

Buat Laporan Insiden

Isi formulir KP Puskesmas
Waktu pelaporan paling lambat 2 X
24 jam
Penemu
Insiden

Lapor atasan langsung

Melakukan grading risiko

Atasan
Investigasi sederhana yang
diberi
laporan

Melapor Tim Mutu dan

Manajemen Resiko

Melapor Kepala Puskesmas

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WATES
Jalan Lawu No. 1B Wates Magersari Mojokerto 61317
Telp (0321) 330144

19
 Pedoman Manajemen Risiko 2016 UPT
Puskesma
s Wates

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 X 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
( INTERNAL )

I. DATA PASIEN
Nama : ..................................................................................................
No RM : .....................................Unit Kerja : ..........................................
Umur* : 0 – 1 bulan > 1 bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki Perempuan
Penanggung biaya pasien :
Pribadi Jamkesda Kota
BPJS
Tanggal Masuk Puskesmas :.................................Jam: ...................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ...................................... Jam: .............................................

2. Insiden :
................................................................................................................................
..................................................................................................................

3. Kronologis Insiden
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
...............................................................................

4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cidera / KNC (Near Miss)
Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event)
Kejadian Sentinel / (Sentinel Event)

20
 Pedoman Manajemen Risiko 2016 UPT
Puskesma
s Wates

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

Karyawan : Dokter / Perawat / Bidan / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain.........................................................................................(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* :
Pasien
Lain-lain.........................................................................................(sebutkan)
Mis: Karyawan/Pengunjung/Pendamping/Keluarga Pasien
7. Insiden menyangkut pasien :
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain.........................................................................................(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian..............................................................................(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit)
Penyakit pada orang dewasa ........................................................(sebutkan)
Anak
Lain-lain .........................................................................................(sebutkan)
10. Unit terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerjapenyebab.......................................................................(sebutkan)
11. Akibat Insiden terhadap Pasien* :
- Kematian - Cidera Irreversibel / Cidera Berat
- Cidera Reversibel / Cidera Sedang - Cidera Ringan
- Tidak ada cidera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya :
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
.....................................................................................

13. Tindakan dilakukan oleh* :

Tim : terdiri ......................................................................................................
Dokter
Perawat

21
 Pedoman Manajemen Risiko 2016 UPT
Puskesma
s Wates

Petugas lainnya ..................................... .......................................(sebutkan)

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan? Dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit Kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
................................................................................................................................
................................................................................................................................
..........................................................................................................

Pembuat : ................................. Penerima :.................................

Laporan Laporan

Paraf : ................................. Paraf : .................................

Tgl. Lapor : ................................. Tgl.Terima : .................................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH

NB. * = pilih salah satu jawaban

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WATES
Jalan Lawu No. 1B Wates Magersari Mojokerto 61317
Telp (0321) 330144

22
 Pedoman Manajemen Risiko 2016 UPT
Puskesma
s Wates

FORM PENILAIAN RISIKO

No : .................................................

Unit / Program : ................................................................................................

Deskripsi risiko / insiden / complain / temuan audit :

Risiko Teridentifikasi :

Siapa (atau apa) yang terkena risiko dan bagaimana ? (misal : dokter, perawat, staf, pasien,
pengunjung, gedung, reputasi Puskesmas) :

Akar Masalah (root cause) :

Tindakan pengendalian risiko yang ada (jika ada) (misal : peralatan, kesiapan staff, lingkungan,
kebijakan / prosedur, pelatihan, dokumentasi) :
1. ......................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................................
3. .......................................................................................................................................

1 2 3 4 5

Dampak Tidak Kecil Sedang Besar Malapetaka

bermakna

Peluang > 5 tahun/kali >2-5 1-2 tahun/kali beberapa tiap

tahun/kali kali/ tahun minggu/bulan

Peringkat risiko saat ini (Dampak X Peluang)

...................... X .................... = .............................

Ekstrim (15 – 25) Tinggi (8 – 12) Sedang ( 4 – 6) Rendah (1 – 3)

Rencana tindakan untuk mencegah / mengurangi risiko (misal : perubahan dalam pelaksanaan,
peralatan, kesiapan staff, lingkungan, kebijakan / prosedur, pelatihan, dokumentasi ) :

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................

23
 Pedoman Manajemen Risiko 2016 UPT
Puskesma
s Wates

BAB V

PENUTUP

24
 Pedoman Manajemen Risiko 2016 UPT
Puskesma
s Wates

Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan

di Puskesmas maka pelaksanaan kegiatan Manajemen Risiko Puskesmas
sangatlah penting. Melalui panduan ini diharapkan terjadi penekanan/penurunan
insiden sehingga dapat lebih meningkatkan kepercayaan masyarakat pengguna
layanan UPT Puskesmas Wates.
Diharapkan juga seluruh petugasUPT Puskesmas Wates senantiasa
belajar dan berperan aktif dalam kegiatan manajemen risiko sehingga seluruh
jajaranUPT Puskesmas Wates menjadi lebih “aware” terhadap kegiatan
pelayanan yang diberikan untuk meminimalkan risiko yang mungkin berpengaruh
terhadap keberlangsungan dan citraUPT Puskesmas Wates. Kegiatan
manajemen risko di sarana kesehatan merupakan never ending proses, karena
itu diperlukan budaya termasuk motivasi yang tinggi untuk bersedia
melaksanakan secara berkesinambungan dan kelanjutan.

25