LAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS
Identitas Pasien
Nama : An. D
Umur : 8 bulan
Tanggal lahir : 16 Februari 2018
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Mijen, Jawa Tengah
Agama : Islam
No. CM :
Tanggal periksa : 12 November 2018

Identitas Orang Tua Pasien

Nama Ayah : Tn. D
Umur : 28 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA

Nama Ibu : Ny. D

Umur : 27 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : S1

1.2 DATA DASAR

Anamnesis
Data didapat dari alloanamnesis dengan ibu kandung pasien di poli Anak Balkesmas
pada tanggal 12 November 2018 pukul 11.30 WIB serta rekam medis pasien.

Keluhan Utama : Batuk.

Riwayat Penyakit Sekarang
± 2 minggu sebelum masuk poli anak Balkesmas, pasien dikeluhkan batuk berdahak.
Batuk berlangsung selama 2 minggu, dirasakan terus menerus dan semakin memberat. Batuk
“grok-grok”, namun dahak sulit keluar. Ibu memberikan obat pereda batuk, namun keluhan
1
batuk tidak kunjung sembuh. Anak juga mengalami demam ± 2 hari sebelumnya . Demam
terus menerus, dirasakan memberat pada malam hari. Ibu memberikan anak obat parasetamol.
Demam membaik setelah diberi parasetamol, namun kemudian naik kembali.
Selain itu, ibu mengeluhkan berat badan anak sulit naik. Nafsu makan anak sedikit
turun. Sesak (-), muntah (-), keringat malam hari (-), benjolan (-), kejang (-), rewel saat BAK
(-). Anak kemudian dibawa ke Balkesmas Wilayah Semarang.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat demam ± 2 hari sebelumnya
- Riwayat TB sebelumnya disangkal
- Riwayat batuk lama sebelumnya disangkal
- Riwayat alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat alergi pada keluarga disangkal

- Ayah pasien terdiagnosis TB klinis dan telah menjalani pengobatan selama 2 minggu
Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah dan Ibu pasien merupakan seorang Wiraswasta, menanggung 1 orang anak.
Biaya pengobatan menggunakan umum. Ayah pasien tidak merokok.
Kesan : Sosial ekonomi cukup

Riwayat Perinatal
- Riwayat prenatal: ANC lebih dari 4 kali di bidan. Riwayat sakit selama hamil
disangkal. Mengonsumsi obat dari dokter. Konsumsi obat warung dan jamu-jamuan
disangkal. Riwayat kencing manis disangkal.

2
 - Riwayat natal: Lahir bayi perempuan dari ibu G1P0A0 saat usia 26 tahun, usia
kehamilan 40 minggu, lahir normal ditolong bidan, saat lahir bayi langsung menangis,
kebiruan (-), tidak kuning, berat lahir 2500 gram, panjang lahir 47 cm.
- Riwayat postnatal: Anak mendapatkan ASI ekslusif. Riawayat sakit berat sejak lahir
hingga usia 40 hari disangkal

Riwayat Imunisasi

Hepatitis B : 3x (0, 1, 6 bulan)

Polio : 4x (0,2,4,6 bulan)
DPT : 3x (2,4,6 bulan)
HIB : 3x (2,4,6 bulan)
BCG : 1x (0 bulan) Scar di lengan atas kanan (+)
Kesan : Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Makan dan Minum Anak

- 0 bulan sampai saat ini : ASI ekslusif
- 6 bulan sampai saat ini : Bubur instant + ASI adlib
- 7 bulan – saat ini : Bubur nasi +sayur + ASI adlib
-Saat ini
2 hari yang lalu 1 hari yang lalu Hari ini
Pagi Bubur nasi + sayur Bubur nasi + Bubur nasi +
habis 4-5 sendok sayur habis 4-5 sayur habis 4-5
ASI ad lib sendok sendok
ASI ad lib ASI ad lib
Siang Bubur nasi + sayur Bubur nasi +
habis 4-5 sendok sayur habis 4-5
ASI ad lib sendok
ASI ad lib
Malam Bubur nasi + sayur Bubur nasi +
habis 4-5 sendok sayur habis 4-5
ASI ad lib sendok
ASI ad lib

Kesan : Kualitas cukup, kuantitas kurang, variasi kurang, tidak sesuai usia.

3
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
1. Pertumbuhan
BB lahir : 2500 gram
BB bulan lalu : 7,5 kg
BB sekarang : 7,8 kg
PB lahir : 47 cm
TB sekarang : 66 cm
LILA : 14 cm
LK : 42,5 cm
WHZ : 1,02 SD
WAZ : -0,39 SD
HAZ : -1,63 SD

Interpretasi
- Cross sectional : Gizi baik, BB cukup, perawakan normal
- Longitudinal : Normal growth (N2)

4
2. Perkembangan

5
 Kuesioner Pra-Skrining Perkembangan (KPSP) Usia 6 Bulan

Skor KPSP Usia 6 Bulan : 10

Kesan : Perkembangan anak sesuai dengan tahap perkembangannya

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

6
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 12 November 2018 pukul 12.00 WIB di Klinik
Anak Balkesmas.
Kesadaran : Composmentis
Keadaan umum : Baik
Tanda-tanda vital :
Frekuensi nadi : 110 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
RR : 35 x/menit
Suhu : 36,3 oC
SpO2 : 99%
Antropometri :
BB : 7,8 kg
TB : 66 cm
LILA : 14 cm
LK : 42,5 cm
WHZ : 1,02 SD
WAZ : -0,39 SD
HAZ : -1,63 SD

Kepala : mesosefal, deformitas (-)

Mata : conjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : discharge (-/-), deformitas (-)
Hidung : napas cuping hidung (-), discharge (-/-)
Mulut : sianosis (-), pucat (-), bibir dan selaput lendir kering (-)
Leher : simetris, pembesaran KGB (-)
Tenggorok : tonsil T1-1, faring hiperemis (-)
Kulit : sianosis (-), turgor kembali cepat
Sistem Respirasi
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar : vesikuler (+/+)|(+/+)
suara tambahan : ronkhi (-/-)|(-/-), hantaran (-/-)|(-/-),
wheezing (-/-)|(-/-)
Sistem Kardiovaskular
7
 Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di spatium intercostalis V, linea
midclavicularis sinistra, heaves (-), thrill (-)
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I-II normal, regular, bising (-), gallop (-)
Sistem Gastrointestinal
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien S0
Sistem Muskuloskeletal
Ekstremitas Superior Inferior
Gerak +/+ +/+
Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill time <2”/ <2” <2”/<2”

1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Sistem Skoring TB Anak

Parameter 0 1 2 3 Skor
Kontak TB Tidak jelas - Laporan BTA positif
keluarga, BTA
2
(-) / BTA tidak
jelas / tidak tahu
Uji tuberkulin (mantoux) Negatif - - Positif (≥10
mm atau
≥5mm pada 3
immunokom
-promais)
Berat Badan/ Keadaan Gizi - BB/TB < Klinis gizi buruk -
90% atau atau BB/TB <70% 0
BB/U <80% atau BB/U <60%
Demam yang tidak diketahui - ≥ 2 minggu - - 0
Batuk Kronik - ≥ 2 minggu - - 1
Pembesaran kelenjar limfe - ≥ 1cm, lebih - -
kolli, aksila, inguinal dari 1 KGB, 0
tidak nyeri
Pembengkakan tulang/
0
sendi, panggul, lutut, falang

8
Foto thoraks Normal/ Suggestif TB
kelainan tidak 0
jelas
Total 6
-Riwayat kontak dengan ayah pasien yang terdiagnosis TB dengan BTA negatif (skor 2)
-Hasil Mantoux : Diameter lebih dari 10 mm (positif) (skor 3)
-Batuk kronik ≥ 2 minggu (skor 1)

1.5 DAFTAR MASALAH

No. Masalah aktif Tanggal No. Masalah Tanggal
Pasif
1. Batuk sejak 2 minggu lalu 12/11/2018
2. Tes mantoux positif 15/11/2018

1.6 DIAGNOSIS
Diagnosis Banding
TB Paru Anak terkonfirmasi klinis dd/ TB Paru Anak terkonfirmasi bakteriologis
Diagnosis Kerja
1. TB Paru Anak terkonfirmasi klinis
2. Gizi baik, perawakan normal, BB cukup, mesosefal

1.7 ASSESSMENT
TB Paru Anak terkonfirmasi klinis
IpDx :S :-
O : Pemeriksaan sputum, TCM
IpRx :
KDT ( OAT Kombinasi Dosis Tepat) RHZ selama 2 bulan sebanyak 1 tablet dan
KDT Anak RH selama 4 bulan sebanyak 1 tablet
IpMx : Keadaan umum, tanda vital, keluhan batuk, nafsu makan, pertubuhan tiap
hari (BB, PB, Lingkar lengan atas)
IpEx :
- Menjelaskan kepada orang tua pasien mengenai penyakit pasien, yaitu TB Paru
Anak terkonfirmasi klinis
- Menjelaskan kepada orang tua pasien mengenai rencana terapi dan pengawasan
terapi

9
 - Menjelaskan kepada orang tua pasien mengenai prognosis penyakit
- Menjelaskan kepada orang tua pasien mengenai asupan nutrisi cukup gizi untuk
pasien

Dietetik
1. Gizi baik, perawakan normal, BB normal, normocephal
IpDx :S :-
O :-
IpRx : Konsultasi gizi
Kebutuhan gizi 24 jam (BB :7,8 kg, BBI : 8 kg)
Pada kasus ini, kebutuhan cairan 24 jam adalah 780 cc, kebutuhan kalori 880 kkal,
protein 12 g. Anak diberikan ASI ad lib setiap 2-3 jam sekali

Kalori Protein
Kebutuhan 24 Cairan
(110kkal/kgBB) (1,5 g/ kgBB)
Jam 780 cc
880 kkal 12 g
Bubur 3x100 cc 300 882 39,75

ASI ad lib
300+ ASI ad
Total 882+ ASI ad lib 39,75 + ASI ad lib
lib
38,4 % + 100,2% + ASI ad
% AKG 331% + ASI ad lib
ASI ad lib lib
Jalur : Oral
IpMx : Akseptabilitas diet, kenaikan berat badan tiap hari, toleransi diet
IpEx :
- Menjelaskan untuk tetap memberikan ASI kepada anak setiap 2-3 jam sekali.
- Menjelaskan kepada orangtua untuk mulai memberikan makanan pendamping ASI yaitu
makanan lunak, tinggi kalori, protein dan lemak. Menghindari pemberian sayur bening,
mengganti dengans sayur bersantan atau berlemak.

1.8. PROGNOSIS
- Ad vitam : ad bonam
10
 - Ad functionam : ad bonam
- Ad sanationam : ad bonam

Penatalaksanaan Komprehensif dan Holistik

1. Promotif
Dalam kasus ini, upaya promotif yang dapat dilakukan berupa penyuluhan kepada
keluarga dalam suatu lingkup puskesmas dengan tujuan sebagai berikut:
a. Pengetahuan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat serta gizi seimbang
b. Pengetahuan evaluasi perkembangan dan pertumbuhan anak
c. Pengetahuan tentang imunisasi
d. Mencukupi kebutuhan dasar anak untuk tumbuh kembang yang meliputi:
 Asuh: memenuhi kebutuhan dasar (pangan, papan, perawatan kesehatan dasar,
pengobatan yang layak) dan kebutuhan tambahan (bermain).
 Asih : memberi rasa aman dan nyaman, dilindungi dan diperhatikan (minat,
keinginan dan pendapat anak), diberi contoh (bukan dipaksa), dibantu, diberi
dorongan, dihargai, penuh kegembiraan serta koreksi (bukan ancaman/
hukuman)
 Asah: memberikan stimulasi emosional-sosial, kognitif, kreativitas,
kemandirian, kepemimpinan moral dan mental.
e. Pengetahuan tentang penanganan pertama pada anak sebelum dibawa ke
fasyankes
f. Pengetahuan tentang informasi dasar penyakit TB
g. Pengetahuan tentang penyebab TB
h. Pengetahuan tentang penularan TB
i. Pengetahuan tentang pencegahan TB
j. Pengetahuan tentang pengobatan TB
k. Pengetahuan tentang efek samping obat TB
2. Preventif
Terdapat beberapa upaya preventif yang perlu diedukasikan kepada orang tua yaitu:
1. Screening dan melakukan investigasi kontak untuk anggota keluarga yang tinggal
satu rumah dengan pasien dan lingkungan sekitar pasien
2. Pasien, anggota keluarga dan lingkungan sekitar yang batuk menggunakan masker
untuk mencegah penularan

11
 3. Menutup mulut dan hidung saat batuk atau bersin dengan tisu bersih dan kemudian
dibuang pada tempatnya
4. Anggota keluarga berhenti merokok atau merokok di luar rumah karena paparan
rokok dapat meningkatkan risiko terjadinya proses inflamasi pada saluran nafas
5. Rutin kontrol untuk memantau kemajuan pengobatan bagi pasien dan anggota
keluarga atau lingkungan sekitar
6. Selalu menjaga kesehatan anak seperti istirahat yang cukup dan mengawasi asupan
nutrisi yang dikonsumsi anak. Aktivitas dan kecukupan gizi anak harus terpenuhi
dalam rangka membangun imunitas anak
7. Selalu menjaga kebersihan lingkungan terutama lingkungan rumah dan sekitarnya
untuk mengurangi risiko tumbuhnya penyakit yang dapat tumbuh di lingkungan
yang tidak bersih
3. Kuratif
a. Medikamentosa
- TB Paru Anak terkonfirmasi klinis
KDT ( OAT Kombinasi Dosis Tepat) RHZ selama 2 bulan sebanyak 1 tablet dan
KDT Anak RH selama 4 bulan sebanyak 1 tablet
b. Dietetik
- Pada kasus ini, kebutuhan cairan 24 jam adalah 780 cc, kebutuhan kalori 880
kkal, protein 12 g. Anak diberikan ASI ad lib dan bubur 3x 100 cc sehari
4. Rehabilitatif
Untuk menjaga anak tetap sehat, maka orang tua diberitahu untuk:
 Meningkatkan kuantitas makanan dan menjaga kualitas makanan sehingga gizi anak
sehari-hari di rumah terpenuhi sesuai pola gizi seimbang seperti menambahkan buah, sa
yur , serta meningkatkan variasi makanan dan membuatnya lebih menarik agar anak
tertarik untuk makan makanan rumah lainnya.
 Menyarankan kepada orang tua agar mencoba membuat makanan sendiri dengan sesuai
gizi seimbang dan mengurangi pemberian bubur instant pada anak.
 Menganjurkan kepada orang tua untuk mengenalkan pada anak pola hidup bersih dan
sehat, seperti mencuci tangan sebelum makan, menghindari makanan berpengawet,
cepat saji dan penyedap rasa berlebihan, rutin berolahraga, tidak mendekati orang-
orang yang merokok.

12
 Menciptakan lingkungan didalam dan sekitar rumah yang bersih dan sehat sehingga ang
gota keluarga terhindar dari kuman penyebab penyakit.

5. Psikososial
Aspek psikososial meliputi mikrosistem, mesosistem, eksosistem dan makrosistem.
a. Mikrosistem meliputi interaksi anak dengan ibunya atau ayahnya dan kakak yang
berperan dalam pendidikan, gizi, imunisasi, dan pengobatan sederhana pada anak. Ibu
memegang peranan penting terhadap proses tumbuh kembang anak dan perawatan anak
ketika anak sakit. Kurangnya perhatian terhadap kualitas, kuanitas, variasi makanan dan
tumbuh kembang anak.
b. Mesosistem meliputi interaksi anak dengan anggota keluarga lain, lingkungan,
tetangga, keadaan rumah dan suasana rumah dimana anak tinggal.
 Interaksi sesama anggota keluarga
Edukasi agar orangtua dan anggota lain dalam rumah untuk dapat memberikan kasih
sayang kepada sang anak, menyempatkan waktu tiap hari untuk berinteraksi dan bermai
n dengan anak, ikut memantau perkembangan dan pertumbuhan sang anak, dan segera
melapor ke puskesmas atau ke dokter apabila anak mulai terlihat adanya masalah
kesehatan.
 Hindari kontak langsung
Edukasi agar orangtua menghindarkan anak dari penderita TB paru, seseorang yang
mengalami batuk lama lebih dari 2 minggu tidak sembuh, serta seseorang yang sedang
melakukan pengobatan minum obat berwarna merah selama 6 bulan. Dan hindarkan
anak dari pajanan rokok, debu, dan polusi udara lainnya. Menghindarkan anak dari
seseorang yang juga mengalami batuk lama meski belum terkonfimasi TB paru. Serta
jika ada salah satu anggota keluarga yang sedang batuk harap menjauh dari sang anak,
atau minimal memakai masker, serta sebelum kontak dengan anak harap mengganti
pakaian setelah berpergian (pulang kantor).
 Ventilasi dan pencahayaan cukup
Menganjurkan kepada orangtua untuk sering-sering membuka jendela kamar dan
jendela keluarga agar sirkulasi atau pertukaran udara di dalam rumah baik, selain itu
juga memungkinkan cayaha matahari masuk langsung kedalam rumah sehingga dapat
membunuh mikroorganisme yang mungkin dapat menjadi penyebab penyakit pada

13
 anak. Serta memberikan pengertian dan pengetahuan bahwa rumah minimal harus
memiliki ventilasi seluas >15% dari luas lantai.
 Kebersihan rumah dan lingkungan sekitar
Memberikan edukasi pada orang tua bahwa rumah dan lingkungan sekitar rumah harus
sering dibersihkan minimal disapu dan tidak membuang sampah sembarangan, tidak
meludah atau membuang dahak sembarangan, menjemur bantal, kasur dan guling
secara teratur seminggu sekali.
c. Makrosistem
 Pemerintah pusat dan daerah perlu mengoptimalkan program peningkatan cakupan
imunisasi dasar dan booster untuk pencegahan penyakit menular, dalam kasus ini
penyakit tuberrculosis.
 Pemerintah dan Institusi kesehatan perlu berupaya meningkatkan kegiatan investigasi
kontak TBC dan kesadaran masyarakat untuk gerakan memeriksakan diri jika mengala
mi batuk > 3 minggu, serta meningkatkan fasilitas kesehatan untuk menunjang
diagnosis, pengobatan TBC, pengawas pengobatan TBC. Upaya tersebut berguna untuk
meningkatkan cakupan masyarakat yang terinfeksi TBC untuk dpat berobat dan
sembuh, sekaligus mengurangi sumber penularan.
 Pemerintah perlu memperhatikan kebersihan dan tata kota terutama didaerah pemukima
n padat penduduk, guna meningkatkan kesehatan para warga dan mencegah penyakit
menular.
 Pemerintah pusat dan daerah perlu mengoptimalisasi regulasi program jaminan
kesehatan masyarakat guna meningkatkan kunjungan masyarakat ke fasilitas kesehatan.

14