RPS

Keluhan Utama : Penurunan kesadaran

5 hari SMRS, pasien mengeluh sesak semakin berat, sesak diserti batuk, batuk tidak
berdahak, pasien juga mengeluhkan tangan dan kaki susah digerakkan, nyeri kepala (+), muntah
(+), mual (-). Karena keluhan yang memberat, keluarga membawa pasien ke PKU
Muhammadiyah.
Kurang lebih 2 hari SMRS, pasien dikeluhkan cenderung mengantuk, sesak semakin
memberat, disertai batuk.
kurang lebih 1 bulan SMRS pasien mengeluh sesak. Sesak semakin lama semakin berat.
Sesak muncul saat aktivitas ringan maupun aktivitas berat, sesak diperingan dengan istirahat
posisi setengah tidur. Pasien mengeluh sesak semakin berat saat malam hari hingga
menyebabkan sering bangun, dan tidur dengan 3 bantal. Riwayat kaki bengkak (+)
RPD
Riw mengalami keluhan serupa (+) ±3 bulan yang lalu, dikatakan tekadnan darah tinggi dan
sakit jantung
Riwayat DM (-)
Riwayat sakit flek paru (-)
RPK
Riwayat sakit jantung (-)
Riwayat TB paru (-), kencing manis (-), darah tinggi (-)
Riw. Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai petani, pembiayaan ditanggung BPJS

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : E3M5Vsusp.afasia
TD : 170/100 mmHg
N : 120x/menit
RR : 32x/menit
t : 390 C
SpO2 : 91% (O2 nasal canule 10 lpm)
Kulit : turgor cukup, cappilary refill <2detik
Mata : conj palpebra pucat(-/-) sklera ikterik (-/-)
Telinga : discharge (-/-)
Hidung : discharge (-)
Tenggorokan : T1-1,faring hiperemis (-)
Mulut : bibir sianosis (-),pursed lip breathing(-)
Leher : trakea di tengah, JVP R+3, pembesaran nnll colli -/- , retraksi (-)
Thoraks : tampak simetris, retraksi(-), spider naevi (-), atrofi m.pectoralis (-), rambut
ketiak rontok (-)
Paru – paru depan
I : simetris, statis dan dinamis
Pa : stem fremitus kanan=kiri
Pe : sonor, seluruh lapang paru
A : suara nafas bronkial (+/+), RBK +/+ seluruh lapang paru, Wh -/-
Paru – paru belakang
I : simetris, statis dan dinamis
Pa : stem fremitus kanan=kiri
Pe : sonor, seluruh lapang paru
A : suara nafas bronkial (+/+), RBK +/+ seluruh lapang paru, Wh -/-
Jantung :
I : IC tidak tampak
P : IC teraba di SIC VI 2 cm lateral LMCS, kuat angkat (+), melebar (+) puls.epigast(+),
puls.parasternal (+), sternal lift(+)
P :batas atas SIC II LPS sinistra
batas kanan linea parasternal dextra
batas kiri sesuai SIC VI 2 cm lateral LMCS
Pinggang jantung mendatar
A : BJ I-II reguler, murni, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
I : datar, skar (-), venektasi (-)
Au : BU (+) normal
Pe : timpani, PS (+) N, PA(-), Area Traube timpani
Pa : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas Superior Inferior
Pitting Edema -/- +/+
Akral dingin -/- -/-
Neurologis :
Motorik 111 / 555
111 / 555
Nervus cranialis sulit dinilai

Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Keterangan
Rujukan
HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Hemoglobin 14.1 g/dL 12.00-15.00
Hematokrit 40.4 % 35-47
Eritrosit 5.86 10^6/uL 4.4-5.9
MCH 24.1 Pg 27.00-32.00 L
MCV 69.0 fL 76-96 L
MCHC 34.9 g/dL 29.00-36.00
Leukosit 39.2 10^3/uL 3.6-11 H
Trombosit 710 10^3/uL 150-400 H
RDW 25.5 % 11.60-14.80 H
MPV 11.0 fL 4.00-11.00
KIMIA KLINIK
GDS 111 mg/dL 80-160
Ureum 70 mg/dL 15-39 H
Kreatinin 2.5 mg/dL 0.60-1.30 H
Elektrolit
Natrium 133 mmol/L 136-145 L
Kalium 5.3 mmol/L 3.5-5.1
Chlorida 99 mmol/L 98-107
 Calcium 2.0 mmol/L 2.12-2.52
magnesium 0.8 mmol/L 0.74-0.99
KOAGULASI
Waktu 12.7 detik 9.4-11.3 H
protrombin
PPT kontrol 10.3 detik
Waktu 43.4 detik 27.7-40.2
thromboplastin
APTT 31.3 detik

X-Foto thorax

Kesan:
Kardiomegali (LVH, LAH)
Elongasi-dilatasi aorta
Gambaran edem pulmonum disertai efusi pleura kiri

EKG

PEMERIKSAAN HASIL
Irama Sinus
Frekuensi 100x/menit,irreguler
Axis normal axis defiation
Gelombang P 0,08 detik, P mitral (-),P pulmonal (-)
PR interval 0,08 detik
QRS complex 0,04 detik
Q patologis -
Segmen ST isoelektrik
Gelombang T T tall (-), T inverted (-)
S di V1 + R V5/V6 =
Kesan Sinus , left axis deviation, LVH, LAE

Daftar Abnormalitas
1. Nyri kepala (+)
2. Tangan-kaki kanan sulit digerakkan
3. Dyspneu d’effort
4. Orthopneu (+)
5. Batuk (+)
6. Tidur dengan 3 bantal
7. Demam
8. JVP R+3
9. RBK +/+ seluruh lap. Paru
10. GCS :E3M5Vsusp. Avasia
11. TD 170/90
12. RR 32x/menit
13. Lekositosis 39.200
14. Trombositosis 710.000
15. Ureum 70 kreatinin 2.5
16. X-foto thorax : cardiomegali, edem pulmo, efusi pleura kiri

NO MASALAH DAFTAR
ABNORMALITAS

1 CHF NYHA IV 3,2,6,8,9,16

2 Hipertensi stage II 11

3 Azotemia 15
 4 Pneumona 3, 12 , 13, 14

5 Penurunan kesadaran ass SNH 1,2,10,7

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. CHF NYHA III
Assessment : Diagnosis anatomi : LVH, LAE
Diagnosis etiologi : HHD
Diagnosis fungsional : fungsi sistolik dan diastolik
Initial Plan
Dx : Echocardiography
Rx : O2 nasal canul 10 lpm
Posisi semi fowler
Pasang DC
Diet lunak jantung, rendah garam, rendah lemak jenuh, protein 0,8 gram/kgbb/hari
Infus NaCl 0,9% 8 tpm
Inj. Furosemide 40 mg/12 jam (IV)
Captopril 25mg/24 jam
Mx : keluhan sesak, tanda vital, saturasi, balance cairan
Ex : membatasi asupan cairan, jangan mengejan, akan dilakukan pemeriksaan tambahan
untuk mengetahui fungsi jantungnya

Problem 2. Hipertensi St II
Assessment : Faktor risiko penyakit jantung lainnya
Komplikasi
Initial Plan
Dx : Urin rutin, funduscopy, profil lipid, asam urat
Rx : Inf NaCl 0,9% 8 tpm
Captopril 25mg/24jam PO
Mx : Tekanan darah
Ex : Akan dilakukan pemeriksaan mata, tampung urin untuk pemeriksaan
Problem 3. Azotemia
Assessment : Acute on CKD e.c nefropati hipertensi
AKI
Initial Plan
Dx : Urine rutin, USG abdomen
Rx : Bicnat 500 mg/12 jam
Mx : Produksi Urine, Balance Cairan
Ex : Akan dilakukan pemeriksaan tambahan untuk mengetahui
penyakitnya
Problem 4. Penurunan kesadaran
Assessment : SNH
SH
Initial Plan
Dx : MSCT kepala polos
Rx :Konsul TS Neuro
Mx : GCS
Ex : akan dilakukan pemeriksaan MSCT kepala polos untuk mengetahui etiologi
Problem 4. Pneumoniae
Assessment : etiologi : non spesifik
Spesifik
Initial Plan
Dx : pemeriksaan sputum BTA 3X, pengecatan gram, jamur, kultur sputum
Rx :paracetamol 1 gr/8 jam IV
levofloxacin 750mg/24 jam
Mx : keadaan umum, TTV, sesak
Ex : menjelaskan kepada keluarga bahwa pasien mengalami penyakit pada paru dan akan
dilakukan pemeriksaan tambahan berupa pemeriksaan sputum untuk melihat penyebab
pneumoniae yang diderita pasien