PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

(INSTALASI GAWAT DARURAT)

Nama Mahasiswa : Irba Tartila Amtiyaz, S.Kep.,

NIM : 192311101144
Tempat Pengkajian : Ruang IGD RSUD dr. Seobandi Jember
Tanggal : 06 Oktober 2020

I. Identitas Klien
1. Nama : Tn.A
2. No. RM : 0000030474x
3. Tanggal lahir/ Umur : 03-06-1973
4. Alasan masuk RS :
Pasien datang ke rumah sakit dengan rujukan dari puskesmas dengan riwayat jatuh dari
ketinggian.

5. Diagnosa medis: : COR + V.Appertum regio parietal sinistra + monoplegia ekutrivitar kanan
bawah + spinal cord injury C6

II. Pengkajian
A. Primary Survey
1. Respon
GCS pasien E-4, V-5, M-6. Pasien mampu menjawab pertanyaan dengan baik dan sesuai dengan
konteks pertanyaan, mampu mengikuti perintah dengan baik.

2. Airway
Klien mampu berbicara, saluran nafas pasien paten, tidak ada sumbatan saluran pernafasan.
Tidak ada snoring, tidak ada gurgling. Pasien terpasang fiksasi di leher karena dicurigai
mengalami fraktur servical.

3. Breathing
Respiratory rate pasien 24x/menit, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, tidak ada suara
nafas tambahan, tidak ada pernafasan cuping hidung, saturasi oksigen 100%, tidak ada tanda
sianosis,

4. Circulation
Frekuensi nadi 81 x/menit, irama teratur, tekanan darah 85/50 mmHg, capillary refill <2 detik,
akral hangat, suhu tubuh 37oC. produksi urin 100 cc.

5. Disability
Pasien mampu merespon suara dengan tepat, mampu menjawab pertanyaan yang diajukan sesuai
dengan konteks pertanyaan, mampu mengikuti perintah.
6. Exposure
Terdapat luka di bagian kepala, telah dilakukan hecting oleh perujuk, terdapat luka di kaki
kanan, terdapat luka di kedua tangan. Tidak dapat perdarahan aktif.

B. Secondary Survey
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke rumah sakit dengan rujukan dari puskesmas pada pukul 10.30 dengan Riwayat
jatuh dari ketinggian. Berdasarkan data yang didapatkan dari keluarga pasien, pasien jatuh dari
ketinggian sekitar 1,5-1,8 meter dengan kepala jatuh terlebih dahulu. Setelah jatuh pasien
sempat tidak sadarkan diri selama 5 menit, tidak ada mual, tidak ada muntah, tidak ada kejang.
Keluarga segera membawa pasien ke puskesmas. Dari catatan rujukan puskesmas, didapatkan
data bahwa pasien datang dengan luka di kepala, perdarahan aktif di kaki dan kaki kanan tidak
dapat digerakkan. GCS 4-5-6, TD 100/70 mmHg, nadi 100x/menit, suhu tubuh 36 oC, serta hasil
rapid test non-reaktif serta pasien dipasang DC di puskesmas.
2. Riwayat Kesehatan Terdahulu :
a. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan belum pernah melakukan pemeriksaan gula darah, tidak memiliki
Riwayat darah tinggi.

b. Alergi (Obat, Makanan, dll).

Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan maupun obat-obatan.

c. Obat-obat yang digunakan

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak sedang dalam mengobatan apapun.
Obat-obatan yang diberikan di puskesmas sebelum dirujuk:
- Piracetam 1 gram
- Antrain 500 mg
- Rehidrasi RL 500 ml
3. Pengkajian Head To Toe

Keadaan Umum
GCS pasien 456, pasien nampak sedikit gelisah,

Tanda-tanda Vital & Nyeri

TD : 85/50 mmHg
Nadi : 81 x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 37oC
SpO2 : 100%
Nyeri :
P : trauma
Q : perih dan terasa pegal
R : pasien mengatakan nyeri paling terasa di tangan kiri, kepala
S: 8
T : terus menerus
a. Kepala
Inspeksi : Terdapat luka dikepala bagian kiri, tidak terdapat perdarahan aktif di luka, luka telah
di hecting sebelum dirujuk. Konjungtiva pasien tidak anamis dikedua mata.

b. Leher
Inspeksi : terpasang fiksasi di leher pasien karena dicurigai tedapat fraktur servical

c. Dada
Jantung:
Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak
Palpasi: Ic teraba di ICS ke 5 mid klavikula sinestra
Perkusi: suara nafas pekak
Auskultasi: Bunyi jantung I dan II lup dup
Paru-paru:
Inspeksi: Tidak ada jejas di dada
Palpasi: Pengembangan dada kuat angkat ka/ki
Perkusi: Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi: Suara nafas vesikuler
d. Abdomen
Inspeksi: Tidak ada jejas
Auskultasu: Bising usus terdengar 23x/menit
Kuadran I sonor kuadran II, III, IV tympani
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan

e. Urogenital
Terpasang DC.

f. Ekstremitas
Atas
Look : terdapat luka ditangan kanan dan kiri tidak terdapat pembengkakan,
Feel : CRT: <2 detik, akral hangat
Move : kekuatan otot 5/5
Bawah : terdapat luka dikaki kanan dan kiri, terdapat memar di kaki kanan
Feel : akral hangat
Move : kekuatan otot 1/5

g. Punggung
Tidak dilakukan pemeriksaan pada punggung karena pasien dicurigai mengalami fraktur servical

7. Tindakan Pre-Hospital
Keluarga mengatakan segera membawa pasien ke puskesmas setelah kejadian.

8. Pemeriksaan Penunjang
- CT Scan
- ECG

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

Serologi-imunologi
IgM anti SARS-Cov-2 non-reaktif non-reaktif
IgG anti SARS-Cov-2 non-reaktif non-reaktif
Gula darah
Gula darah sewaktu 134 <200 Mg/dL
Hematologi lengkap
Hemoglobin 9.8 13.5 – 17.5 Gr/dL
Lekosit 15.8 4.5 – 11.0 109/L
Hitung jenis 2/-/-/86/7/5
Hematokrit 29.5 41 – 53 %
Trombosit 312 1150 – 450 109/L
Faal hati
SGOT 48 10 – 35 U/L(37oC)
SGPT 29 9 – 43 U/L(37oC)
Elektrolit
Natrium 138.9 135 – 155 mmol/L
Kalium 3.29 3.5 – 5.0 mmol/L
Clorida 105.1 90 – 110 mmol/L
Faal Ginjal
Kreatinin Serum 1.1 0.6 – 1.3 Mg/dL
BUN 16 6 – 20 Mg/Dl
Urea 34 12 – 43 Mg/dL

Pengambil data,
Selasa, 6 Oktober 2020

(Irba Tartila Amtiyaz)

NIM.192311101144
III. Daftar diagnosa/ Masalah Keperawatan
1. Hipovolemia berhubungan dengan
2. Nyeri akut
3. Risiko infeksi

IV. Rencana Keperawatan

1. Observasi tanda gejala hipovolemia
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Monitor output urine
4. Monitor tanda gejala infeksi
5. Berikan terapi oksigen jika pasien mengalami sesak nafas
6. Kolaborasi pemberian cairan IV issotonis
7. Kolaborasi pemberian analgetik dan obat injeksi
 CATATAN PERKEMBANGAN

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

10.00
1. Memonitor tanda-tanda vital Tartila Waktu : 12.00
2. Memonitor pola nafas Tartila S : Pasien mengatakan nyeri masih terasa
3. Memonitor panas, kemerahan, nyeri, - P : trauma
Tartila
atau bengkak pada ekstrimitas - Q : perih dan pegal di tangan, nyut-nyutan di
4. Melakukan hidrasi cairan sebanyak kepala
2000 ml - R : esktrimitas, kepala
Tartila
5. Mengkolaborasikan pemberian obat - S:8
injeksi IV: - T : hilang timbul
- ondansentron 8mg Tartila O : pasien nampak gelisah dan terus menerus
- OMZ 40mg menggerakkan tangan dan kaki kiri, TD : 90/60
- Kalnek 500mg mmHg. N : 104 x/menit. RR: 24/menit. GCS 456,
6. Mengkolaborasikan injeksi IM : urine output 200 cc, CRT <2 detik
- Tetagram 250mg A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
- Maintenance cairan
- Observasi urine
Tartila
- Observasi nyeri
- Observasi TTV
- Kolaborasikan pemeriksaan penunjang CT
Scan.