LEMBAR PEMETAAN PASANGAN USIA SUBUR (PUS)

DALAM UPAYA GERAKAN CEGAH PUTUS PAKAI PEMAKAIAN KONTRASEPSI

1. KABUPATEN/KOTA : PASER
2. KECAMATAN : MUARA SAMU
3. DESA/KELURAHAN : RANTAU ATAS
4. NAMA PKB/PLKB : ASTER
5. NAMA KADER : SITI JUMRIANI NO. HP : 081347726813
6. RT : 002

PASANGAN USIA SUBUR

NAMA KONDISI
NO KONTRASEPSI TANGGAL TANGGAL SAAT INI PESERTA
UMUR JUMLAH
YANG PEMASANGAN/ PENCABUTAN/ (HAMIL/ JKN/
ISTERI ANAK
DIGUNAKAN PEMAKAIAN ULANGAN TIDAK TIDAK
ISTERI SUAMI
HAMIL)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 Rusitah Bahrudin 45 3 pil tidak hamil JKN

2 Rustati Asnawi 35 2 pil tidak hamil JKN

3 Sri Kartika Rahmad Hidayat 23 2 pil tidak hamil Tidak

4 Ayu Sarah Johansyah 31 2 pil tidak hamil JKN

5 Siti Patimah Badri 40 5 pil tidak hamil JKN

6 Isna Niah Jainudin 17 1 suntik tidak hamil Tidak

7 Armiah Yasrul Yasir 21 2 IUD tidak hamil Tidak

8 Miun Jainal Arifin 26 2 pil tidak hamil Tidak
9 Nurmila Wati Taufik Rahman 38 3 Implan tidak hamil Tidak

10 Sabdiah Muhrin 43 3 Implan tidak hamil JKN

11 Rusidah Sulkani 33 3 suntik tidak hamil JKN

12 siti patimah Sipiansyah 26 2 suntik tidak hamil

13 Nana Rahmawati Arif Nur Rahman 27 1 pil tidak hamil Tidak

14 Iim Nurhayati Nanang Kosim 35 2 pil tidak hamil Tidak

15 Wati Junaldi 38 4 Hamil Tidak

16 Erliani Samlan 40 5 pil tidak hamil JKN

17 Norliani Ariansyah 45 - ingin anak tidak hamil JKN

18 Malianor Muliansyah 3 pil tidak hamil JKN

19 Nur Halimah Samsudin 3 pil tidak hamil Tidak

20 Herwin Ekowati M. Yanto 34 1 ingin anak tidak hamil Tidak

21 Rukayah Nur Ajidin 29 3 suntik tidak hamil Tidak

22 Hatmiyati Saipul Anwar 38 3 suntik tidak hamil Tidak

23 Salasiah Samsudin 2 suntik tidak hamil JKN

24 Dahlia Jahri 34 2 suntik tidak hamil Tidak

25 Masriah M.Dinor 33 3 suntik tidak hamil Tidak

26 Salmiah Giat 44 1 pil tidak hamil JKN

27 Mastri Handayani Yunianto 27 2 Nipas tidak hamil Tidak
28 Siti Aminah Abdul Rahman 2 pil tidak hamil

29 Siti Murtiningsih Arpansyah 38 7 suntik tidak hamil JKN

30 Tina Ahmani suntik tidak hamil

31 Mian Usup 49 2 suntik tidak hamil JKN

32 Anita Sahril 30 2 pil tidak hamil JKN

33 Setia Aliansyah 42 3 Implan tidak hamil Tidak

34 Jubaidah Armansyah 31 3 suntik tidak hamil Tidak

35 Hatna Wati Arbain 3 pil tidak hamil JKN

36 Asmiah Sariani 43 3 pil tidak hamil JKN

37 Wayat Lumbardin 39 2 ingin anak tidak hamil JKN

38 Yus Nana Supardi 32 2 suntik tidak hamil JKN

39 Lisa Niah Mardikansyah 44 2 pil tidak hamil Tidak

40 Erna Wati Surkati 43 2 pil tidak hamil

41 Jubaidah Juhransyah 41 2 pil tidak hamil JKN

42 Nurliani Misransyah 37 3 pil tidak hamil JKN

43 Lurah Wati Kiki 33 2 ingin anak tidak hamil JKN

44 Salasiah saat ingin anak tidak hamil

45 Laminsyah Sahyudi 37 3 pil tidak hamil JKN

46 Hanipah Arbaniansyah 37 2 pil tidak hamil JKN
47 Samsiah Hasan Efendi 31 1 ingin anak tidak hamil JKN

48 Arbayah Mardikansyah 29 2 pil tidak hamil

49 Hanah Iyus P 34 3 suntik tidak hamil JKN

50 Mira Wati Rahmadi Susanto 27 3 suntik tidak hamil Tidak

51 Rusmini Ahmad Jais 3 pil tidak hamil Tidak

52 Aina Endek 32 2 pil tidak hamil JKN

53 Hersita Mansur 31 2 pil tidak hamil JKN

53 Ana Daniati Kristenis 33 2 pil tidak hamil JKN

54 Sri Ana Pinta 45 3 pil tidak hamil JKN

55 Nina Roni 1 ingin anak tidak hamil JKN

56 Rima Muliadi 33 2 pil tidak hamil JKN

57 Maria Bambang 2 pil tidak hamil JKN

58 senah Jainudin 38 2 pil tidak hamil JKN

59 Rina Samsudin Nor 51 1 pil tidak hamil

60 Dalipah Heli Yanor 33 2 Hamil JKN

61 Agus Dayanti Purwanto 29 1 suntik tidak hamil Tidak

62 Nurmilah Juriansyah 47 4 suntik tidak hamil JKN

63 Sabariah Erwin Budiana 22 1 suntik tidak hamil

64 Cau Riati Rudi Hartono 41 2 pil tidak hamil JKN