BAB III

LAPORAN KASUS

Status Orang Sakit

No. Rekam Medis : 05.75.21

Tanggal masuk : 27 Agustus 2018
Jam : 08.15 WIB
Dokter PJP : dr. Kurniawan Silalahi, Sp.OT
Ruang : Ruang 2 Kamar 1

ANAMNESA PRIBADI :
Nama : Tamrin Dongoran
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Batak
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Lingkungan I Pinangsori

ANAMNESA PENYAKIT:
Keluhan utama : Luka robek dengan tulang ter-expose pada pergelangan kaki
sebelah kiri.
Telaah :
Os bernama Tuan Tamrin Dongoran , Laki-laki berusia 25 tahun, datang ke
Rumah Sakit Putri Hijau Medan tepatnya di ruangan Instalasi Gawat Darurat
(IGD) dengan keluhan luka robek dan tampak tulang ter-expose pada pergelangan
kaki sebelah kiri. Berdasarkan anamnesis diketahui bahwa luka ini dialami setelah

24
kecelakaan lalu lintas ± 12 jam yang lalu. Setelah kecelakaan pasien mengaku
tetap dalam keadaan sadar, nyeri dirasakan sangat berat dan sebelumnya pasien
sudah dibawa ke RSUD Pandan, Kabupaten Tapanuli Tengah dan diberikan
penanganan awal di rumah sakit tersebut. Namun karena dokter dan fasilitas yang
tidak memadai di rumah sakit tersebut maka pasien dirujuk ke Rumah Sakit Putri
Hijau Medan. Sesampainya di Rumah Sakit Putri Hijau pada tanggal 27 Agustus
2018 pukul 08.15, Os. mendapat penanganan di ruang IGD serta dokter
memutuskan untuk dilakukan operasi debridemen + reposisi cito. Pada
pemeriksaan dijumpai Kesadaran : Composmentis, Tekanan Darah : 110/70
mmHg, Frekuensi Nadi : 72x/menit, Frekuensi Pernapasan : 20x/menit, Suhu :
36,4ᵒC.

Riwayat Penyakit Terdahulu :

 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat Diabetes (-)
Riwayat Pemakaian Obat :
 Inj. Ceftriaxone
 Inj. Ketorolac
 Inj. Ranitidine
 Inj. Tetagram
 Inj. Deksoketoprofen
Riwayat Penyakit Keluarga : (-)

ANAMNESA ORGAN
Kepala : Normocephali
Mata : Pupil : isokor Sklera: Anikterik
Konjungtiva : Merah Muda Refleks cahaya (+/+)
Telinga : Deformitas (-/-) Sekret (-/-)

25
 Serumen (-/-) Liang telinga lapang
Hidung : Deviasi septum (-) Sekret (-)
Mulut : Sianosis (-) Hipoksia (-)
Leher : TVJ (-) KGB (-)
Jantung : Angina Pectoris (-) .
Saluran Pernafasan : Sesak nafas (-) Batuk (-)
Saluran Pencernaan : Mual (+) Muntah (-)
Nyeri perut (-)
Saluran Urogenital : Sulit BAB (-) Sakit BAK (-)
Pembuluh Darah : Petechiae (-) Purpura (-)
Ekstremitas : Superior : Edema (-); Sianosis (-); Akral hangat
Inferior : Regio ankle sinistra
Edema (+); Sianosis (+); Akral dingin

PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK

STATUS PRESENS
Keadaan Umum : Sedang
Sensorium : Composmentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Heart Rate : 72 x/ i
Respiratory Rate : 20 x/ i
Temperature : 36,4ᵒ C

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALISATA
Kepala : Normocephali
Mata : Pupil : Isokor Sklera : Anikterik
Konjungtiva: Merah Muda Refleks cahaya (+/+)
Telinga : Deformitas (-/-) Sekret (-/-)

26
 Serumen (-/-)
Hidung : Deviasi septum (-) Sekret (-)
Mulut : Bibir kering (-) Perdarahan gusi (-)
Sianosis (-) Lidah Kotor (-)
Leher : TVJ (-) KGB (-)
Thoraks
a. Depan
 Inspeksi : Simetris Fusifrom
 Palpasi : Stem Fremitus (kanan=kiri)
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Vesikuler (+/+)
Ronki (-/-)
Wheezing (-/-)
b. Belakang
 Inspeksi : Simetris Fusifrom
 Palpasi : Stem Fremitus (kanan=kiri)
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Vesikuler (+/+)
Ronki (-/-)
Wheezing (-/-)
Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga V midclaviculais sinistra
 Perkusi : Batas atas : ICR II linea parasternal dekstra
Batas kanan : ICR IV linea parasternal dekstra
Batas kiri : ICR IV linea midclavicularis sinistra
 Auskultasi : Bunyi Jantung I : Normal
Bunyi Jantung II : Normal

27
 Abdomen :
 Inspeksi : Simetris
 Auskultasi : Peristaltik usus (+)
 Palpasi : Soepel
 Perkusi : Timpani
Saluran Urogenital : Tidak ditemukan kelainan
Ekstremitas
Superior : Edema (-); Sianosis (-); Akral hangat
Inferior : Regio ankle sinistra
Edema (+); Sianosis (+); Akral dingin
- Look : tampak luka robek dengan
tulang ter-expose keluar.
- Feel : nyeri tekan (+).
- Move : ruang gerak (-) pada os tibia
(ankle sinistra)

RESUME
ANAMNESA
Os bernama Tamrin Dongoran, Laki-laki berusia 25 tahun datang ke Rumah
Sakit Putri Hijau tepatnya di Ruang Instalasi Gawat Darurat (IGD) sebagai pasien
rujukan dari RSUD Pandan dengan keluhan luka robek dengan tulang ter-expose
pada pergelangan kaki sebelah kiri yang dialami setelah kecelakaan lalu lintas ±
12 jam yang lalu.

PEMERIKSAAN FISIK
Sensorium : Composmentis
GCS : E=4, V=5, M=6
Tekanan Darah : 110/70 mmHg

28
Heart Rate : 72x/i
Respiratory Rate : 20x/i
Temperatur : 36,4ᵒC
Ekstremitas : Inferior : Regio ankle sinistra
Edema (+); Sianosis (+); Akral dingin
- Look : tampak luka robek dengan tulang ter-expose
keluar.
- Feel : nyeri tekan (+).
- Move : ruang gerak (-) pada os tibia (ankle sinistra)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Darah Lengkap

2. Pemeriksaan Kimia Klinik
3. Pemeriksaan Imunoserologi
4. Pemeriksaan CT/BT
5. Pemeriksaan Radiologi (Foto Ankle Sinistra)

DIAGNOSA KERJA
Open Fracture Ankle Sinistra + Dislokasi

RENCANA KERJA

 Debridemen + Reposisi
 Reduksi ORIF

29
PENATALAKSANAAN
Aktivitas : Tirah baring
Suportif : IVFD Ringer Laktat 500 ml 20 gtt/i
Medikamentosa :
1. Terapi RSUD Pandan
 IVFD RL 20 gtt/I (sebelumnya sudah cor 1 fls)
 Inj. Ceftriaxone 1g / 12 jam
 Inj. Ketorolac 30mg / 8 jam
 Inj. Ranitidine 50mg / 12 jam
 Inj. Tetagram
 Inj. Dexketoprofen 1 amp bolus i.v
2. Terapi Pre-Op
 Inj. Ceftriaxone 1g / 12 jam
 Inj. Ranitidine 50mg / 12 jam
 inj. Ketorolac 30mg / 8 jam
3. Terapi Post-Op
 Inj. Ceftriaxone 1g / 12 jam
 Inj. Ranitidine 50mg / 12 jam (selama 2 hari)
 inj. Ketorolac 30mg / 8 jam
 Inj. Gentamisin 1 amp / 12 jam

30
PEMERIKSAAN LABORATORIUM/RADIOLOGI
A. Pemeriksaan Laboratorium : Darah Lengkap
Tanggal : 27 Agustus 2018
Pemeriksaan Hasil Normal
Hemoglobin 15,82 mg/dl 13-16 mg/dl
Leukosit 13.400/mm³ 5000-10000/mm³
Trombosit 217.700/mm³ 150.000-400.000/mm³
Hematocrit 46,3% 40%-48%
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil 5,13% 0,80-8,10%
Basofil 0,34% 0,20-1,50%
Monosit 6,42% 5,5-13,70%
Neutrofil 71,43% 43,50-73,50%
Limfosit 16,68% 15,30-43,30%

B. Pemeriksaan Laboratorium : Kimia Klinik

Tanggal : 27 Agustus 2018
Pemeriksaan Hasil Normal
Glukosa ad random 111 mg/dl <200 mg/dl

C. Pemeriksaan Laboratorium : Imunoserologi

Tanggal : 27 Agustus 2018
Pemeriksaan Hasil Normal
HBsAg Rapid Non-reaktif Non-reaktif

D. Pemeriksaan Laboratorium : CT/BT

Tanggal : 27 Agustus 2018
Pemeriksaan Hasil Normal
Masa Perdarahan 3’15” 1-6 Menit
Masa Pembekuan 8’30” 1-10 Menit

31
E. Pemeriksaan Radiologi (Foto Ankle Sinistra)
Tanggal : 27 Agustus 2018

32