Petunjuk Pengisian
Berilah tanda (√ ) pada jawaban yang menurut bapak / ibu sesuai jawaban boleh lebih
dari satu.
I. Biodata Keluarga
Nama KK : ………………………..
RT / RW : ………………………..
Desa / Kelurahan : ………………………..
Kecamatan : ………………………..
Anggota keluarga : ..................................
1 2 3 1 2 3 4 1 2 3
Wawancara kesehatan :
(√) Ya
( ) Kadang – kadang
( ) Tidak
Vektor yang banyak disekitar
rumah dan membahayakan
Observasi
B. Sumber Air
1. Dari mana air untuk masak
dan minum : 1. Jenis lantai :
( ) sumur pompa ( ) tanah
( ) sumur gali ( ) plester
( ) sungai ( ) tegel /keramik
( ) mata air
(√) papan
( ) kolam
( √ ) PAM 2. Dinding rumah terbuat dari
: ( ) tembok penuh
( √ ) papan kayu
2. Dari mana air untuk mandi ( ) gedek / bilik
dan mencuci : ( ) ½ tembok
( ) sumur pompa ( ) lain –lain.
( ) sumur gali
3. Luas jendela/lubang angin
seluruhnya :
( ) < 10 % luas lantai
(√ ) > 10 % luas lantai
4. Cahaya matahari :
( √ ) masuk kedalam rumah
( ) tidak masuk kedalam
rumah
5. Kebersihan dalam rumah :
( √ ) bersih ( ) tidak bersih
Bila tidak bersih, disebabkan
oleh:
( ) banyak sisa makanan
( ) sampah
( √ ) debu
6. Pemanfaatan halaman :
( √ ) tidak dimanfaatkan
( ) untuk kandang ternak
( ) untuk berkebun
( ) untuk perikanan
7. Keadaan kebersihan halaman :
( √ ) bersih ( ) tidak bersih
( ) < 10 m ( ) > 10 m
( √ ) PAM
C. Tempat Penampungan Air
1. Keadaan gentong / bak
mandi :
( ) berlumut
( √ ) tidak berlumut
( ) ada jentik nyamuk
( ) tidak ada jentik nyamuk
2. Penampungan air munum :
( √ ) tertutup ( ) terbuka
C. Komunikasi
Melalui apakah Bapak / Ibu / Saudara menerima informasi tentang kesehatan :
( ) radio ( ) televisi
( ) Koran / majalah ( √ ) penyuluhan di Puskesmas / Posyandu
( ) edaran dari desa ( ) papan pengumuman RW / desa
D. Ekonomi
1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah Bapak / Ibu / Saudara:
( √ ) Pasar ( ) KUD
( ) Perusahaan ( ) Bank
( ) Lain – lain, sebutkan : a. …………………………
b. …………………………
2. Industri apa yang ada di wilayah Bapak/Ibu/saudara :
( ) pakaian
( ) peralatan rumah tangga
( ) makanan
( √ ) lain –lain, sebutkan : a. Pabrik Padi
b. …………………….
3. Berapakah penghasilan rata – rata keluarga per bulan :
( ) < Rp.250.000 ( ) Rp.250.000 – Rp.500.000
WAWANCARA OBSERVASI
STATUS GIZI BAYI DAN BALITA
1. Apakah bayi / balita ibu mempunyai 2. Adakah kartu KMS :
KMS : ( √ ) Ya
( √ ) Ya ( ) Tidak ( ) Tidak
Jika tidak, apa alasannya : 3. Grafik KMS …………….
( ) Tidak pernah ke posyandu, 4. Berat badan hasil pembagian
alasan : ………………… di KMS :
( ) Tidak sempat ke posyandu, ( √ ) Meningkat setiap bulan
alasan : ………………… ( ) Datar setiap bulan
( ) Tidak ada posyandu ( ) Menurun setiap bulan
( ) Tidak
Jika ya, apakah ibu dapat ( ) lain –lain, sebutkan : …
menginterprestasikan grafik KMS : 5. Test keluarga dalam membaca
( √ ) Ya ( ) Tidak grafik KMS : ……………….
PENGKAJIAN IMUNISASI
WAWANCARA OBSERVASI
1. Menurut Ibu, tingkat tumbang bayi / 1. Jika bayi ibu berusia 0 – 3 bulan :
balitanya : ( ) Dapat menggerakkan kedua tungkai
( √ ) Normal dan lengan sama mudahnya teknik
( ) Mengalami perlambatan terlentang
( ) Tidak normal ( ) Memberikan reaksi dengan melihat ke
sumber cahaya
2. Apakah ibu / keluarga mengetahui cara – ( ) Mengoceh dan memberikan reaksi
cara menstimulasi dan deteksi dini terhadap suara
tumbang pada bayi / balitanya :
( √ ) Ya
( ) Tidak 2. Jika bayi ibu berusia 3 – 6 bulan :
3. ( ) Mengangkat kepala dengan tegak
pada posisi tengkurap
3. Jika YA, informasi tentang stimulasi dan
( ) Meraih benda yang menarik / mainan
deteksi dini didapat dari mana :
( ) Media cetak yang terjangkau olehnya
( ) Televisi ( √ ) Menengok ke arah sumber suara
( ) Radio ( ) Mencari benda yang dipindahkan
(√ ) Penyuluhan
( ) Lain – lain, sebutkan : ………… 4. Jika bayi berusia 6 – 9 bulan :
( ) Ketika didudukkan, bisa
mempertahankan posisi duduk dengan
4. Dari hasil observasi jika perkembangan
kemampuan kurang dari 3 karakteristik kepala tegak
(tidak sesuai perkembangan normal) ( ) Memindahkan benda dari tangan yang
alasannya : satu ke tangan yang lain
( ) Tdk tahu ttg perkembangan ( ) Tertawa, berteriak bila melihat banda
bayi / balita yang menarik
( ) Tahu tetapi tdk mau melatih ( ) Makan biscuit tanpa dibantu
motorik / psikomotor
( ) Sibuk / tdk sempat melatih 5. Jika Bayi berusia 9 – 12 bulan :
( ) Lain – lain : Sebutkan : ……… ( ) Berjalan dengan berpegangan
( ) Mengambil benda kecil sebesar biji
5. Siapa yang paling dominan dalam jagung dan meraupnya
mengasuh bayi / balita : ( ) Mengatakan dua suku kata yang
(√ ) Ortu sama : mama, Papa, dada, dll
( ) Kakek / nenek ( ) Dapat bermain ci-luk-ba
( ) Tetangga
( ) Kakak 6. Jika bayi / balita ibu berusia 12 – 18 bulan :
( ) Saudara ( ) Berjalan sendiri tanpa jatuh
( ) Lain –lain, sebutkan : ………… ( ) Mengambil benda kecil sebesar biji
jagung dengan ibu jari dan
telunjuknya (menjepit)
( ) Mengungkapkan keinginan secara
sederhana : mimi, mama, ee…
( ) Minum sendiri dari gelas tanpa tumpah
2. Jika Ya, berapa kali ( episode serangan ) dalam 1 tahun terakhir tersebut
: ( ) < 3 kali ( ) 3 – 6 kali ( ) > 6 kali
4. Apa yang bapak / ibu lakukan dirumah jika balita menderita batuk pilek :
( √ ) Memberi obat ( ) Memberi penurun
panas ( ) Memberi jeruk nipis dan
kecap / madu
( ) Memberikan obat dari tenaga
kesehatan ( ) Memberi banyak minum
( ) Jika demam diberi kompres / pakaian
tipis ( ) Membersihkan ingus dengan kain
bersih
( ) Memantau kondisi anak apakah semakin memburuk
2. Apa yang dilakukan bapak / ibu dirumah jika anak menderita diare
: ( ) memberikan minum lebih banyak dari biasanya
( ) Memberikan makanan seperti biasa
( √ ) Membawa ke petugas kesehatan jika kondisi semakin memburuk atau ada
tanda dehidrasi berat
( ) Lain – lain : Sebutkan : …………………..
3. Lakukan pemeriksaan :
BB : kg TB : cm
TD : / mmHg
HPHT : Taksiran Partus :
Palpasi Leopold : I : ………………………………….
II : ………………………………….
III : ………………………………….
IV : ………………………………….
4. Jarak kehamilan dengan sebelumnya :
( ) > 3 tahun ( ) < 3 tahun
18. Apakah ibu hamil dapat menjelaskan jumlah makanan yang benar selama
kehamilan :
( ) Ya ( ) Tidak
4. Pada PUS yang menggunakan alat kontrasepsi pil atau suntik, alasan
pemilihan :
( √ ) Mudah cara penggunannya
( ) Petugas yang memilih
( ) Tidak tahu
5. Bila PUS pernah menjadi akseptor KB dan saat ini tidak menjadi aksepktor
KB lagi, alasannya :
( ) Tidak cocok ( efek samping )
( ) Lain – lain : sebutkan : ……………………
6.
7. Darimana mendapatkan informasi tentang KB :
( √ ) Petugas kesehatan ( ) Media TV
( ) Radio ( ) Toma / Toga
PENGAJIAN MASALAH DENGAN LANSIA
1. Adakah anggota keluarga yang berumur lansia
:(√ ) Ya ( ) Tidak
A. Tuberkulosis ( TBC )
1. Apakah dalam keluarga saat ini ada yang menderita sakit dengan keluhan
batuk lebih dari 3 minggu tidak sembuh – sembuh :
( ) Ya ( ) Tidak
4. Apakah dalam keluarga ada yang pernah menderita batuk selama 3 minggu
tidak sembuh – sembuh :
( ) Ya ( ) Tidak
6. Bila pernah mendapatkan pengobatan dan saat ini tidak menggunakan obat lagi
alasannya :
( ) Tidak ada biaya ( ) Pelayanan kesehatan jauh
( ) Malas ( ) Lain – lain : sebutkan : ………………..
7. Apa yang keluarga lakukan untuk merawat anggota keluarga yang saat ini sakit
batuk 3 minggu lebih tidak sembuh – sembuh :
( ) Menjalankan pengobatan hingga tuntas
( ) Memberikan nutrisi yang bergizi
( ) Istirahat yang cukup
( ) Lain – lain : sebutkan : …………….