GROBOGAN

Standar No urut Elemen Penilaian

Kriteria.1.1.1. 1 disediakan berdasarkan prioritas
2 jadwal pelayanan.
3 masyarakat.
4 atau kegiatan lainnya.
5 promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
6 misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Kriteria 1.1.2. 1 pelayanan Puskesmas
2 masyarakat tentang mutu pelayanan
3 pelayanan.
Kriteria 1.1.3. 1 perbaikan
2 kebutuhan sumber daya
3 kepada pengguna pelayanan.
Kriteria 1.1.4. 1 melalui analisis kebutuhan masyarakat.
2 Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
3 lintas program dan lintas sektoral.
4 dari berbagai Upaya Puskesmas.
5 (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Kriteria 1.1.5. 1 dengan perencanaan operasional.
2 hasil pelayanan.
3 maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
4 kebijakan pemerintah.
Kriteria 1.2.1 1 kebutuhan dan harapan masyarakat
2 disediakan tersebut.
Kriteria 1.2.2. 1 Puskesmas
2 terkait.
Kriteria 1.2.3. 1 pelayanan
2 pelayanan
3 ditentukan.
4 terhadap masyarakat.
5 pelayanan.
6 kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
Kriteria 1.2.4. 1 Puskesmas.
2 bersama.
3 rencana yang disusun
Kriteria 1.2.5. 1 pelayanan.
2 kegiatan didokumentasikan.
3 agar tidak terulang kembali
4 upaya pencegahan.
5 memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
6 kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait.
7 kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
8 membutuhkan
9 dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
10 keterlambatan.
11 pimpinan Puskesmas
Kriteria 1.2.6. 1 Puskesmas.
2 diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
3 keluhan dan umpan balik.
4 keluhan/umpan balik.
Kriteria 1.3.1. 1 Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
 2 Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
3 penilaian kinerja
4 Kesehatan Kabupaten/Kota
5 Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Kriteria 1.3.2. 1 diumpan balikkan pada pihak terkait
2 Puskesmas lain
3 Puskesmas
4 perencanaan periode berikutnya
5 Kabupaten/Kota
 Fakta dan Analisis Rekomendasi
disediakan
bentuk Leaflet brosur poster neon box banner
bukti pelaksanaannya
menggambarkan proses masyarakat
dokumen belum menggambarkan proses rekaman yang mampu telusur
penyusunan RUK dan RPK
kepuasan SMD amp MMD
dokumen yang menggambarkan proses kegiatan yg mampu telusur
kebutuhan masyarakat melalui papan informasi
menggambarkan proses berkesinambungan PDCA
sumber daya
memfasilitasi kelompok khusus
proses analisis kebutuhan masyarakat dokumentasikan proses
anggaran BLUD dan bOK
proses megacu pada pedoman manajemen puskesmas
berbagai Upaya Puskesmas
Puskesmas
yang mampu telusur kegiatan yg mampu telusur
indikator kinerja
proses kegiatan yg mampu telusur
dilakukan revisi anggaran dokumentasikan proses
Peraturan Perundangan Kaji kembali ttg layanan imunisasi di puskesmas
pengumuman leaflet brosur TV
saat penggalangan komitmen
pertemuan
amp alur pelayanan mudah diikuti
pelayanan mudah diikuti
ditentukan
pemanfaatan teknologi informasi komunikasi
media komunikasi
memperoleh pelayanan serta ada bukti rekaman
amp luar gedung pelanggan
kesepakatan
dan di sepakati amp di komunikasikan
dokumen yg mampu telusur kegiatan yg mampu telusur
pengndalian dokumen shg terjadi overlaping
dukung dengan bukti rekam kegiatan lakukan kajian dan dokumentasikan
rekam kegiatan lakukan kajian dan dokumentasikan
scr periodik amp tahunan
rekaman kegiatan
pemasangan petunjuk arah informasi
langsung melalui telepon sms atau wA
sektor
sebagian SOP tertib administrasi sudah ada kepatuhan
pimpinan Puskesmas
kepuasa amp pertemuan
dokumen belum menggambarkan proses mampu telusur
dg dokumen yg mampu telusur mampu telusur
keluhan umpan balik berjalan efektif
mampu telusur dokumetasikan rekam kegiatan
Ada forum lokmin yang fokus membahas kinerja
penilaian kinerja
Kesehatan
menggambarkan proses menggambarkan proses yag sebenarnya
dan lintas sektor Analisis hasil penilaian kinerja menjadi informasi
Puskesmas dan kaji banding
mampu telusur kegiatan yg mampu telusur
dokumen yg mampu telusur kegiatan yg mampu telusur
Dinas Kesehatan Kabupaten Kota
GROBOGAN

Standar No urut Elemen Penilaian

KRITERIA 2.1.1. 1 ketersediaan pelayanan kesehatan
2 ruang daerah
3 kesehatan
4 Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
KRITERIA 2.1.2. 1 yang permanen.
2 tinggal atau unit kerja yang lain.
3 lingkungan yang sehat.
KRITERIA 2.1.3. 1 dan kebutuhan pelayanan
2 dan kenyamanan.
3 usia lanjut
KRITERIA 2.1.4. 1 kebutuhan
2 terhadap prasarana Puskesmas
3 prasarana Puskesmas
4 Puskesmas yang ada
5 monitoring
KRITERIA 2.1.5. 1 jenis pelayanan yang disediakan
2 terhadap peralatan medis dan non medis
3 peralatan medis dan non medis
4 medis dan non medis
5 monitoring
6 non medis yang perlu dikalibrasi
7 memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
KRITERIA 2.2.1. 1 Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
2 2.?Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
3 3.?Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
4 ditetapkan.
KRITERIA 2.2.2. 1 disediakan
2 tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
3 tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
4 yang bekerja di Puskesmas
5 dipenuhi
KRITERIA 2.3.1. 1 Kabupaten/Kota
2 jawab Program/Upaya Puskesmas
3 pada posisi-posisi yang ada pada struktur
KRITERIA 2.3.2. 1 organisasi Puskesmas
2 penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
3 uraian tugas
KRITERIA 2.3.3. 1 Puskesmas secara periodik
2 penyempurnaan struktur
KRITERIA 2.3.4. 1 Kegiatan.
2 kompetensi.
3 berdasarkan kebutuhan
4 keterampilan dan pengalaman
5 pelayanan
6 terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
KRITERIA 2.3.5. 1 untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
2 orientasi.
3 di tempat lain.
KRITERIA 2.3.6. 1 Puskesmas
2 pelayanan, dan masyarakat
 3 pengguna pelayanan
4 tata nilai Puskesmas.
KRITERIA 2.3.7. 1 tanggung jawab mereka.
2 untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
3 Upaya Puskesmas yang efektif.
4 dibakukan.
KRITERIA 2.3.8. 1 pelaksanaan, dan evaluasi.
2 berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
3 dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
KRITERIA 2.3.9. 1 pelayanan.
2 Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
3 dan tindak lanjut.
KRITERIA 2.3.10. 1 Puskesmas diidentifikasi.
2 Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
3 koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
4 Puskesmas.
KRITERIA 2.3.11. 1 panduan mutu/kinerja Puskesmas.
2 dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
3 kebutuhan.
4 pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
5 pedoman dan prosedur.
KRITERIA 2.3.12. 1 internal di semua tingkat manajemen.
2 Ada prosedur komunikasi internal.
3 dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
4 didokumentasikan.
5 rekomendasi hasil komunikasi internal.
KRITERIA 2.3.13. 1 lingkungan.
2 dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
3 untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
KRITERIA 2.3.14. 1 wilayah kerja Puskesmas
2
3 sesuai rencana.
4 pembinaan
5 kesehatan
KRITERIA 2.3.15. 1 penggunaan anggaran.
2 keuangan Puskesmas.
3 dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
4 Ada kejelasan pembukuan.
5 Puskesmas.
6 Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
KRITERIA 2.3.16. 1 Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
2 keuangan.
3 operasional.
4 dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
5 keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
KRITERIA 2.3.17. 1 harus tersedia di Puskesmas.
2 dan retrieving (pencarian kembali) data.
3 menjadi informasi.
4 informasi.
5 pengelolaan data dan informasi.
KRITERIA 2.4.1. 1 Puskesmas.
2 mereka.
3 terhadap hak dan kewajiban pengguna.
KRITERIA 2.4.2. 1 Pelayanan Puskesmas.
2 misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
KRITERIA 2.5.1. 1 Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
2 berlaku.
3 kerja.
KRITERIA 2.5.2. 1 kegiatan.
2 berdasarkan indikator dan standar kinerja.
3 evaluasi
KRITERIA 2.6.1. 1 Puskesmas.
2 Puskesmas.
3 peralatan Puskesmas.
4 sesuai program kerja.
5 peralatan yang memenuhi persyaratan.
6 Puskesmas.
7 sesuai dengan program kerja.
8 roda empat maupun roda dua.
9 program kerja
10 Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
 Fakta dan Analisis Rekomendasi
Puskesmas dibangun sebelum tahun 2014
tdd
tdd
2019
yang permanen
unit kerja yang lain
lingkungan yang sehat
persyaratan kebutuhan pelayanan
Berpagar bersih nyaman dan informatif
kelompok khsusus difabel lansia amp anak
kebutuhan
Puskesmas serta dokumentasikan bukti pelaksanaan
terdokumentasi dengan baik rencana yg telah d buat
sebagian prasarana Puskesmas prasarana dan detail yang perlu di uji fungsi
monitoring berupa usulan ke dinkes
berdasarkan ASPAK 56 dg jenis pelayanan yg disediakan
pelaksanaannya peralatan selalu dlm keadaan terpelihara
tapi belum menggambarkan proses apakah pelaksanaan sesuai dengan rencana
Puskesmas medis dan detail yang perlu di uji fungsi
bukti rekam kegiatan dokumentasikan
amp non medis yg perlu di kalibrasi
yang memerlukan izin
Puskesmas Penuhi persyaratan sesuai peraturan yg ada
Manajemen Puskesmas oleh Dinas Kesehatan sebagai acuan
Puskesmas
Sudah d buat usulan ke dinas kesehatan
sudah terpenuhi
kompetensi utk tiap jenis tenaga
Kesehatan
yang ada
masing masing
ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
Ada SK PJ Program Upaya Puskesmas
struktur proses sudah berjalan antara penanggung jawab dengan pelaksana
amp tanggung jawab Kapus PJ Pelaksana
memahami tugas tgg jwb dan perannya tempel di ruangan masing masing
belum didukung dokumen rekaman dokumentasikan
organisasi penyempurnaan struktur
nya kesehatan
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan Mengacu pd regulasi pedoman yang ada
maupun anggaran sendiri
berdasarkan kebutuhan
update
pengembangan berupa sertifikat
nya dokumentasiakn
mengikuti program orientasi
belum menggambarkan kegiatan pelaksanaan amp laporan
tempat lain
Puskesmas
komunikasi
visi misi tata nilai amp tujuan
Dibahas pada sat pelaksanaan lokmin
telepon sms wA
dokumen rekam yang telah di buat
Upaya Puskesmas yang efektif
dibakukan
masyarakat
posyandu poskesdes
maupun media komunikasi amp informasi
mampu telusur dokumentasikan
buat dan tetapkan kriteria oleh tim kredensial
berjalan tp tdk ada bukti rekam kegiatan umpan balik
pelayanan puskesmas
Kepala Puskesmas pihak lintas sektor dengan SK Camat
lintas sektor sudah berjalan baik
pihak terkait pada pelaksanaan pihak terkait
mutu amp kinerja Puskesmas
Puskesmas ketetapan
Puskesmas UKM UKP ketetapan
rekaman pelaksanaan kegiatan Patuhi dokumen internal yang sudah dibuat
pelaksanaan belum sesuai Patuhi dokumen internal yang sudah dibuat
internal
Ada prosedur Komunikasi internal
Puskesmas
dokumentasikan dokumentasikan dengan cat Log book
komunikasi internal
kegiatan puskesmas terhadap lingkungan
dan panduan manajemen risiko penanganan limbah fogging fokus dll
lingkungan nya
wilayah kerja
jaringan dan jejaring
pembinaan yg disusun pd jaringan amp jejaring jaringan amp jejaring
pembinaan yang telah dilakukan
didokumentasikan
pertemuan lokbul anggaran
puskesmas
Ada panduan sesuai sumber dana
sumber dana
laporan keuangan pelaksanaan
puskesmas
keuangan
keuangan
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran
kas Umum
Kesehatan
sediakan di puskesmas
pencarian data dan informasi Buat SOP sesuai dengan tata naskah
menjadi informasi Buat SOP sesuai dengan tata naskah
kepada pihak terkait Buat SOP sesuai dengan tata naskah
data amp informasi tp belum terdokumentasi Dokumentasikan proses yang dilakukan
pelayanan Puskesmas
brosur penyuluhan
informasi menjaga privacy dsb prosedur SOP
disepakati bersama
tujuan Puskesmas
kontrak pelatihan Pengadaan Barang amp Jasa PBJ
berlaku
jelas
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan
terkait tp belum terdokumentasi dengan baik telusur
dan evaluasi dan tindak lanjutnya dokumentasikan
puskesmas
inventaris ruangan
sempurna bagaimana pelaksananya
kerja peralatan sesuai program kerja
peralatan tapi belum tersusun rapi yang akan di hapus arsip dsb
puskesmas dalam pelaksanaan sudah berjalan bagaimana kegiatan akan dilaksanakan
rutin tanpa program kerja sesuai program kerja yang telah disusun
dalam pelaksanaan sudah berjalan mingguan bulanan sesuai kebutuhan
dilaksanakan sesuia program kerja dengan program kerja yang telah disusun
melalui ASPAK
GROBOGAN

Standar No urut Elemen Penilaian

KRITERIA 3.1.1. 1 jawab manajemen mutu.
2 jawab Penanggung jawab manajemen mutu.
3 dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
4 sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
5 kinerja secara konsisten dan berkesinambungan.
KRITERIA 3.1.2. 1 kinerja Puskesmas.
2 dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
3 rekomendasi untuk perbaikan
4 manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.
KRITERIA 3.1.3. 1 meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
2 Puskesmas.
3 Puskesmas ditindaklanjuti.
KRITERIA 3.1.4. 1 Puskesmas.
2 yang ditetapkan.
3 dan kegiatan Puskesmas.
4 rekomendasi dari hasil audit internal.
5 diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
KRITERIA 3.1.5. 1 dari pengguna tentang kinerja Puskesmas.
2 pengguna terpenuhi.
3 ditindaklanjuti.
KRITERIA 3.1.6. 1 peningkatan kinerja pelayanan.
2 kinerja penyelenggaraan pelayanan
3 Ada prosedur tindakan korektif.
4 Ada prosedur tindakan preventif.
5 preventif.
KRITERIA 3.1.7. 1 banding.
2 menyusun instrumen kaji banding.
3 rencana kaji banding.
4 mengidentifikasi peluang perbaikan.
5 Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
6 kegiatan.
7 banding, tindak lanjut dan manfaatnya.
 Fakta dan Analisis Rekomendasi
Puskesmas
jawab manajemen mutu
Ada pedoman manual mutu
dalam pedoman manual mutu Lakukan kajian secara berkala
komitmen bersama
menggambarkan proses evaluasi
Puskesmas sebagian sudah diakukan yang tersusun
kepuasan dan penilaian kinerja
manajemen sudah di tindak lanjuti Dokumentasikan proses
seluruh pegawai amp keselamatan pasien audit internal dsb
serta pihak terkait baik
dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti
kinerja Puskesmas
pada unit yang berbeda serta dokumentasikan
kepada kepada PJ Manajemen mutu perbaikan
internal tapi belum sepenuhnya mampu telusur
ke Dinas Kesehatan dan lintas sektor
pertemuan
pertemuan
terhadap harapan amp kebutuhan pengguna
peningkatan kinerja pelayanan
tapi belum terdokumentasi dengan baik dokumetasikan
Ada prosedur tindakan korektif
Ada prosedur tindakan preventif
koreksi dan tindakan preventif
menggambarkan proses evaluasi
dengan informasi yg ingin di dapat meningkatkan mutu kinerja amp layanan
rencana susun
mampu telusur dengan data yg ada serta dokumentasikan
dukung dg dokumen yg mampu telusur dilakukan
dukung dg dokumen yg mampu telusur yang telah dibuat dokumentasikan proses
terhadap pelaksanaan kaji banding dengan rencana serta dokumentasikan
GROBOGAN

Standar No urut Elemen Penilaian

KRITERIA 4.1.1. 1 yang merupakan sasaran kegiatan.
2 UKM Puskesmas.
3 masukan untuk penyusunan kegiatan.
4 individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
5 maupun individu yang menjadi sasaran.
6 pelaksanaan kegiatan UKM
7 rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
KRITERIA 4.1.2. 1 UKM Puskesmas.
2 dan dianalisis.
3 dengan lintas sektor terkait.
4 rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
5 kegiatan.
KRITERIA 4.1.3. 1 pedoman/acuan.
2 teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.
3 sektor terkait.
4 dievaluasi.
5 Kesehatan Kabupaten/Kota.
KRITERIA 4.2.1. 1 dengan rencana.
2 yang kompeten.
3 diinformasikan kepada sasaran.
4 yang ditetapkan.
5 pelaksanaan kegiatan.
KRITERIA 4.2.2. 1 yang menjadi sasaran.
2 lintas program terkait.
3 lintas sektor terkait.
4 program, dan lintas sektor terkait.
5 penyampaian informasi.
KRITERIA 4.2.3. 1 masyarakat.
2 atau sasaran.
3 dengan jelas kepada masyarakat.
4 pelaksanaan UKM Puskesmas.
5 dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
6 UKM
KRITERIA 4.2.4. 1 kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
2 sektor terkait.
3 direncanakan.
4 sasaran dan tempat pelaksanaan.
5 Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
KRITERIA 4.2.5. 1 pelaksanaan kegiatan.
2 pelaksanaan.
3 pelaksanaan kegiatan.
4 Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
5 lanjut yang dilakukan.
KRITERIA 4.2.6. 1 masyarakat/sasaran.
2 terhadap keluhan yang disampaikan.
3 terhadap keluhan.
4 lanjut terhadap keluhan.
5 dilakukan untuk menanggapi keluhan.
KRITERIA 4.3.1. 1 pedoman/acuan.
2 indikator yang ditetapkan.
3 ditetapkan.
4 perbaikan.
5 didokumentasikan.
 Fakta dan Analisis Rekomendasi
tanggal kegiatan dilengkapi tanggal kegiatan
sudah disusun
rencana kegiatan UKM
Puskesmas ada
ada namun belum spesifik pada pokok bahasan diupayakan lebih spesifik pada pokok bahasan
notulen upayakan lengkap dan fokus
kepala Puskesmas
dengan dokumen penyusunannya
umpan balik sudah ada
pembahasan tindak lanjut pembahasan ada
UKM lengkap
perbaikan yang dilakukan ada
Puskesmas tetapi belum lengkap kegiatan
mengatasi permasalahan belum lengkap capaiannya dibandingkan target harus jelas
kurang lengkap lengkap dan fokus
lanjut terhadap hasil evaluasi lengkap
Kesehatan Kabupaten ada
kegiatannya
yang belum pelatihan ketrampilannya Kesehatan Kabupaten
pelaksanaan kegiatan UKM lengkap
lengkap
kegiatan lengkap
kegiatan UKM kurang lengkap sasaran kegiatan UKM
minilokakarya bulanan kurang lengkap dan foto kegiatan
sektor terkait belum lengkap daftar hadir dan foto kegiatan
sektor terkait ada
ditindak lanjuti yang perlu ditindak lanjuti
oleh penanggung jawab UKM puskesmas ada
dan tindak lanjutnya sudah lengkap
ditempel saja disosialisasikan kepada masyarakat
pelaksanaan UKM Puskesmas lengkap
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas ada
perubahan waktu lengkap
UKM dan atau masyarakat sudah sesuai
dan lintas sektor sudah ada
tanda tangan petugas
kegiatan UKM lengkap
didokumentasikan agar dilengkapi
lengkap sebutkan besarannya dibanding target
lengkap puskesmas agar dilengkapi
UKM lengkap
penanggungjawab dan pelaksana UKM ada
masalah dan hambatan tidak lengkap didokumentasikan lengkap
sasaran kegiatan UKM puskesmas ada
puskesmas sudah ada
langsung maupun melalui media ada
keluhan lengkap
lengkap kelompok maupun individu
Kesehatan Kabupaten sudah lengkap
yang ditetapkan sudah lengkap
pencapaian indikator kegiatan UKM
Puskesmas ada
Puskesmas ada
GROBOGAN

Standar No urut Elemen Penilaian

KRITERIA 5.1.1. 1 Puskesmas.
2 persyaratan kompetensi.
3 Puskesmas.
4 Puskesmas.
KRITERIA 5.1.2. 1 orientasi.
2 maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.
3 sesuai dengan kerangka acuan.
4 ditugaskan.
KRITERIA 5.1.3. 1 Kepala Puskesmas.
2 lintas program dan lintas sektor terkait.
3 dipahami dengan baik.
KRITERIA 5.1.4 1 melaksanakan kegiatan.
2 yang berlaku.
3 waktu tertentu sesuai kebutuhan.
4 lintas program dan lintas sektor terkait.
5 lintas program dan lintas sektor terkait.
6 Puskesmas.
7 lintas sektor.
KRITERIA 5.1.5. 1 pelaksanaan kegiatan.
2 pelaksana melakukan analisis risiko.
3 dan minimalisasi risiko.
4 minimalisasi risiko.
5 minimalisasi risiko.
6 Kabupaten/Kota.
KRITERIA 5.1.6. 1 Puskesmas.
2 pemberdayaan masyarakat.
3 Puskesmas.
4 melalui media komunikasi yang ditetapkan.
5 masyarakat serta kontribusi swasta.
KRITERIA 5.2.1. 1 dalam RUK Puskesmas.
2 dalam RPK Puskesmas.
3 APBD, swasta, dan swadaya masyarakat.
4 oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
5 UKM Puskesmas dan Pelaksana.
KRITERIA 5.2.2. 1 health analysis) dilakukan.
2 dilakukan
3 dalam penyusunan RUK.
4 harapan sasaran dalam penyusunan RPK.
5 sasaran.
KRITERIA 5.2.3. 1 monitoring pelaksanaan kegiatan.
2 prosedur yang jelas.
3 jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
4 masyarakat atau sasaran.
5 dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.
6 didokumentasikan.
7 perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.
KRITERIA 5.3.1. 1 Puskesmas.
2 oleh Kepala Puskesmas.
3 kewenangan.
4 integrasi.
 5 pengemban tugas
6 pengemban tugas.
7 program terkait.
KRITERIA 5.3.2. 1 tugas.
2 melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
3 monitoring.
4 tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
KRITERIA 5.3.3. 1 uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
2 penangung jawab dan pelaksana.
3 dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
4 jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.
KRITERIA 5.4.1. 1 pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
2 masing-masing lintas program terkait.
3 masing-masing lintas sektor terkait.
4 didokumentasikan dalam kerangka acuan.
5 pertemuan lintas sektor.
KRITERIA 5.4.2. 1 prosedur komunikasi dan koordinasi program.
2 terkait, dan lintas sektor terkait.
3 terkait, dan sasaran.
4 pelaksanaan kegiatan.
KRITERIA 5.5.1. 1 pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
2 format dokumen yang digunakan dikendalikan.
3 sebagai dokumen eksternal.
4 dikendalikan.
KRITERIA 5.5.2. 1 kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
2 monitoring.
3 kebijakan dan prosedur monitoring.
4 ketentuan yang berlaku.
5 setiap tahun.
KRITERIA 5.5.3. 1 evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
2 evaluasi kinerja.
3 kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.
4 sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5 Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.
KRITERIA 5.6.1. 1 dengan prosedur yang ditetapkan.
2 dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
3 didokumentasikan.
KRITERIA 5.6.2. 1 pelaksanaan kegiatan.
2 kinerja.
3 hasil penilaian kinerja.
4 dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
5 Puskesmas.
KRITERIA 5.6.3. 1 kinerja.
2 sedikit dua kali setahun.
3 didokumentasikan, dan dilaporkan.
KRITERIA 5.7.1. 1 acuan.
2 lintas sektor terkait.
KRITERIA 5.7.2. 1 Pelaksana.
2 Pelaksana memahami aturan tersebut.
3 Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
4 yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.
 Fakta dan Analisis Rekomendasi
UKM Puskesmas Grobogan sudah ada
kompetensi sesuai
jawab UKM puskesmas ada
surat ke Dinkes Kabupaten usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
baru
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas sudah ada
baru dan sudah mengikuti orientasi gizi dan jiwa
UKM ada
acuan program kegiatan UKM
lengkap pertemuan
lengkap daftar hadir dan foto kegiatan 5 W 1 H
lengkap didokumentasikan pembinaan
pelaksanaan kegiatan belum lengkap pertemuan dimaksud
pelaksanaan pembinaan kurang lengkap dilengkapi
jadual pelaksanaan kegiatan belum lengkap UKM puskesmas dan didokumentasikan
program dan lintas sektor belum lengkap foto kegiatan
minilokakarya bulanan maupun tribulanan
program dan lintas sektor belum lengkap lebih fokus
masyarakat ada
lengkap
lengkap didokumentasikan
lengkap
minimalisasi risiko lengkap

masyarakat sudah ada

pemberdayaan masyarakat lengkap
masih 10 desa kurang 1 desa dan 1 kelurahan
UKM Puskesmas lengkap
masyarakat swasta lengkap
tiap tiap UKM sudah terintegrasi lengkap
tiap tiap UKM sudah ada
masyarakat belum ada
puskesmas lengkap
pelaksana
belum dilaksanakan pertemuan MMD lengkapi tanggal kegiatan
sasaran namun kurang lengkap didokumentasikan
sasaran
kajian kebutuhan dan harapan masyarakat
dengan usulan masyarakat sasaran
instrumen monitoring ada
monitoring sudah lengkap
pembahasan kurang pembahasan agar dilengkapi
lengkap
SOP perubahan rencana kegiatan belum ada perubahan rencana kegiatan
ada namun kurang lengkap dilengkapi tanggal
perubahan rencana kegiatan belum lengkap tajam dan fokus
puskesmas sudah ada
lengkap
tanggung jawab dan kewenangan
atasan langsung
lengkap pelaksanaan sosialisasi
semua pengemban tugas belum ada tugasnya
minilokakarya puskesmas belum lengkap dilengkapi
sebatas data penanggung jawab UKM
uraian tugas pelaksana UKM lengkap
lengkap
penyimpangan
uraian tugas SOP kajian ulang uraian tugas ada
tugas dokumen kurang lengkap uraian tugas pelaksana
Uraian tugas belum pernah direvisi
sudah sesuai
puskesmas kurang lengkap dan fokus
tiap program Puskesmas dokumentasi lengkap
program Puskesmas lengkap didokumentasikan
program dan lintas sektor puskesmas lengkap
dan lintas sektor tidak lengkap diperbaiki dan didokumentasikan
lengkap
bulanan dan tribulanan belum lengkap kegiatan
bulanan dan tribulanan tidak lengkap notulen fokus pada materi acara
program dan lintas sektor tidak tepat tajam dan fokus pada masalah yang dihadapi
dan pelaksanaan UKM lengkap
SOP lengkap
lengkap
Puskesmas ada
UKM lengkap
monitoring lengkap
monitoring baik
jawab UKM ada
monitoring ada
kepala puskesmas sudah ada
kepala puskesmas sudah ada
baik
secara periodik minimal 2x tahun
evaluasi ada
monitoring ada
bukti tindak lanjut hasil monitoring lengkap
lengkap
lengkap didokumentasikan
lengkap
UKM ada
tindak lanjut untuk kegiatan UKM ada
membahas penilaian kinerja ada kepala puslesmas dan didokumentasikan
kinerja sudah ada
belum lengkap didokumentasikan
sudah dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten
kewajiban sasaran ada
sektor terkait belum lengkap kegiatan
UKM Puskesmas lengkap
Puskesmas baik
penyelenggaraan UKM Puskesmas lengkap
pelanggaran aturan dan tidak ada pelanggaran
GROBOGAN

Standar No urut Elemen Penilaian

KRITERIA 6.1.1. 1 berkesinambungan.
2 pelaksanaan UKM Puskesmas.
3 pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
4 kegiatan UKM Puskesmas.
5 Puskesmas.
6 UKM Puskesmas.
KRITERIA 6.1.2. 1 dilakukan.
2 Kesehatan Kabupaten/Kota.
3 berkesinambungan.
4 penilaian kinerja.
5 secara berkesinambungan.
KRITERIA 6.1.3. 1 evaluasi kinerja.
2 perbaikan kinerja.
3 perbaikan kinerja.
4 kinerja.
KRITERIA 6.1.4. 1 untuk perbaikan kinerja.
2 perbaikan kinerja.
3 perencanaan perbaikan kinerja.
4 pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
KRITERIA 6.1.5. 1 kinerja.
2 sesuai prosedur yang ditetapkan.
3 sektor terkait.
KRITERIA 6.1.6. 1 banding.
2 menyusun instrumen kaji banding.
3 banding.
4 dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
5 dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
6 evaluasi kegiatan kaji banding.
7 dilakukan kaji banding.
 Fakta dan Analisis Rekomendasi
komitmen sudah ada
pelaksanaan UKM puskesmas
ada
kegiatan UKM puskesmas baik
Puskesmas
fokus pelaksana lintas program dan lintas sektor
tidak fokus pada pokok bahasan notulen dokumen foto harus runtut
Kabupaten berikut hasilnya
tribulanan ada
didokumentasikan dengan lengkap
kinerja lengkap
lengkap pertemuan serta foto kegiatan
lintas sektor terkait ada
kinerja ada
kinerja belum lengkap didokumentasikan kinerja dan didokumentasikan
masyarakat 1 tahun 2 kali
harus tepat pada sasaran
rencana perbaikan kinerja lengkap
pelaksanaan perbaikan kinerja lengkap
penyusun SK dan SOP
dengan prosedur
spesifik dimaksud
dilaksanakan
akan dipelajari pada puskesmas yang dituju puskesmas yang dituju
puskesmas
banding sudah ada
namun belum tepat kegiatan
dilaksanakan belum lengkap dan didokumentasikan lengkap
sesudah kegiatan kaji banding belum tepat spesifik dan fokus pada materi yang dikaji
GROBOGAN

Standar No urut Elemen Penilaian

KRITERIA 7.1.1. 1 Tersedia prosedur pendaftaran.
2 Tersedia bagan alur pendaftaran.
3 tersebut.
4 ditetapkan.
5 puas terhadap proses pendaftaran.
6 puas
7 pendaftaran.
KRITERIA 7.1.2. 1 di tempat pendaftaran
2 dengan yang dibutuhkan
3 informasi lain yang dibutuhkan
4 petugas
5 fasilitas rujukan lain
6 dengan fasilitas rujukan lain
KRITERIA 7.1.3. 1 pasien dan/keluarga
2 pendaftaran
3 masing
4 keluarga pasien
5 ruang pendaftaran
6 dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan
7 pelayanan
8 proses pemberian pelayanan di Puskesmas
KRITERIA 7.1.4. 1 yang dipahami oleh petugas
2 prosedur pelayanan klinis
3 berserta jadwal pelayanan
4 rujuakn konsultatif)
KRITERIA 7.1.5. 1 masyarakat yang dilayani
2 membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
3 Upaya tersebut telah dilaksanakan.
KRITERIA 7.2.1. 1 penunjang medis dan keperawatan
2 kompeten untuk melakukan kajian
3 standar profesi dan standar asuhan
4 terjadi pengulangan yang tidak perlu
KRITERIA 7.2.2. 1 dalam rekam medis
2 keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
3 waktu
KRITERIA 7.2.3. 1 emergensi.
2 ini.
3 kebutuhan.
4 kemampuan lebih tinggi
KRITERIA 7.3.1. 1 profesional dan kompeten
2 diperlukan penanganan secara tim
3 sesuai kewenangannya)
4 yang memenuhi persyaratan
KRITERIA 7.3.2. 1 awal pasien secara paripurna
2 tempat pelayanan
3 menjamin keamanan pasien dan petugas
KRITERIA 7.4.1. 1 penanganan secara tim.
2 terpadu
3 dengan kebijakan dan prosedur
4 kebijakan dan prosedur
 5 hasil tindak lanjut.
KRITERIA 7.4.2. 1 layanan
2 dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
3 pasien
4 memilih tenaga/ profesi kesehatan
KRITERIA 7.4.3. 1 kesehatan dan pasien/keluarga pasien
2 tahapan waktu yang jelas
3 sumber daya manusia
4 rencana layanan
5 diinformasikan
6 dalam rekam medis
7 pendidikan/penyuluhan pasien.
KRITERIA 7.4.4. 1 yang berisiko yang akan dilakukan
2 medis/pengobatan tertentu yang berisiko
3 persetujuan tersebut
4 didokumentasikan.
5 pelaksanaan informed consent.
KRITERIA 7.5.1. 1 jejaring fasilitas rujukan
2 kelangsungan layanan
3 keluarga pasien untuk dirujuk
4 menerima rujukan.
KRITERIA 7.5.2. 1 pasien
2 dilakukan
3 lain untuk menjamin kelangsungan asuhan
KRITERIA 7.5.3. 1 bersama pasien.
2 Resume klinis memuat kondisi pasien.
3 tindakan lain yang telah dilakukan
4 pelayanan lebih lanjut
KRITERIA 7.5.4. 1 kompeten.
2 dengan kondisi pasien.
KRITERIA 7.6.1. 1 klinis
2 berlaku
3 dan prosedur yang berlaku
4 layanan
5 didokumentasikan
6 berdasarkan perkembangan pasien.
7 Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis
8 informed consent.
KRITERIA 7.6.2. 1 tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
2 pasien gawat darurat (emergensi)
3 pasien berisiko tinggi
4 gawat darurat 24 jam
5 dalam penanganan pasien berisiko tinggi.
KRITERIA 7.6.3. 1 dan prosedur yang baku
2 kebijakan dan prosedur
KRITERIA 7.6.4. 1 menilai pelaksanaan layanan klinis.
2 kualitatif
3 pelaksanaan layanan klinis
4 dikumpulkan
5 tersebut untuk perbaikan layanan klinis
KRITERIA 7.6.5. 1 selama pelaksanaan asuhan
2 menindaklanjuti keluhan tersebut
3 Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
 4 tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
KRITERIA 7.6.6. 1 dalam pelaksanaan layanan
2 menjamin kesinambungan pelayanan
3 tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
KRITERIA 7.6.7. 1 pengobatan.
2 dari keputusan mereka.
3 mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.
4 alternatif pelayanan dan pengobatan.
KRITERIA 7.7.1. 1 sesuai kebutuhan di Puskesmas
2 oleh tenaga kesehatan yang kompeten
3 dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
4 pasien
5 dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
KRITERIA 7.7.2. 1 melaksanakan pembedahan
2 pembedahan berdasarkan hasil kajian.
3 kepada pasien/keluarga pasien
4 pasien
5 yang ditetapkan
6 medis
7 dituliskan dalam rekam medis
KRITERIA 7.8.1. 1 pasien/keluarga pasien
2 di Puskesmas dan PHBS.
3 tidak bisa membaca
4 layanan yang diberikan
KRITERIA 7.9.1. 1 tersedia secara reguler
2 pasien rawat inap.
3 dan kebutuhan pasien
4 kondisi dan kebutuhan pasien
5 menyediakan makanan bagi pasien.
KRITERIA 7.9.2 1 mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
2 mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
3 khusus
KRITERIA 7.9.3. 1 nutrisi, mendapat terapi gizi.
2 pemberian asuhan gizi
3 Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor
4 dalam rekam medis
KRITERIA 7.10.1. 1 lanjut pasien
2 proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
3 pasien
4 sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.
5 rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan
KRITERIA 7.10.2. 1 yang lain
2 pasien
3 pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
KRITERIA 7.10.3. 1 proses rujukan.
2 sarana pelayanan yang diinginkan
3 rujukan
4 pasien/keluarga pasien
 Fakta dan Analisis
standar
diketahui pasien terkait alur pendaftaran
alur pendaftaran yang telah dibuat
petugas
belum spesifik
puas
tidak puas dijelaskan lagi sampai pasien puas
keseragaman informasi yang akan diberikan
informasi jenis pelayanan perlu diseragamkan
mendapatkan informasi
sudah mengerti atau belum
dengan Puskesmas
dengan Puskesmas
kewajiban pasien
saat prosespendaftaran
yang isi hak dan kewajiban petugas
terkait hak dan kewajiban pasien
lainnya
prosedur
dengan prosedur yang telah dibuat
paham apa saja hak dan kewajiban pasien
dipahami oleh petugas
yang diberikan oleh petugas
terdapat di Puskesmas
kelangsungan pelayanan klinis
namun dapat diatasi dan ada dilaporkan
di Puskesmas
rekap dan ditindaklanjuti
penunjang medis dan keperawatan
dilakukan oleh dokter
pelayanan klinis
menjamin pengulangan yang tidak perlu
medis
kajian layanan klinis
memakai rujukan internal
proses triase di ruang gawat darurat tindakan
dokter mendapat pelatihan ACLS BCTLS
dan pemilahan pasien berdasarkan triase
rujukan untuk menerima rujukan
yang kompeten sesuai dengan persyaratan
berdasarkan rujukan internal
pendelegasian
pendelegasian wewenang
paripurna
pemeliharaan peralatan pelayanan
menjamin keamanan pasien
secara tim
terapi dan atau rencana layanan terpadu
kebijakan dan prosedur
kebijakan dan prosedur
Rekomendasi
dengan prosedur
terkait alur pendaftaran
untuk survey kepuasan pelanggan
pelaksanaan pasien puas atau tidak puas
ditindaklanjuti bila pasien tidak puas
terkait informasi yang ada
yang dibutuhkan oleh pasien
sesuaikan yang tertera di ruang2 pelayanan
bagian mana pelanggan yang tidak puas
Lakukan sosialisasi hak dan kewajiban pasien
proses pendaftaran
Lakukan sosialisasi hak dan kewajiban pasien
yang tdk sesuai dengan kompetensi
memahami akan hak dan kewajiban pasien
yang ditemukan saat pelayanan di Puskesmas
mengatasi hambatan
prosedur yang sudah ditetapkan
penunjang medis
sesuai dengan prosedur yang sudah ditetapkan
sesuai dengan prosedur yang sudah ditetapkan
yang lain
lainnya
prosedur yang sudah dibuat
pelayanan
pelaksanaannya
pendelegasian wewenang secara berkala
dengan prosedur yang telah dibuat
sudah dipahami oleh petugas
prosedur
kebijakan dan prosedur
dengan kebijakan dan prosedur
consent
dicapai Lengkapi rencana layanan di dalam rekam medis
sosial spiritual dan tata nilai budaya pasien medis
dilakukan sesuai dengan prosedur yang telah dibuat
pasien sudah dilaksanakan dan dokumentasikan di dalam Rekam medis
kejelasan tujuan yang ingin dicapai
internal di setiap unit unit pelayanan
baik dalam bentuk informed consent
pengobatan
di dalam rekam medis rekam medis secara lengkap
pendidikan penyuluhan pasien
rujukan kepada pasien
pelayanan
memperoleh persetujuan pelayanan
rekam medis secara lengkap consent dan catat di dalam rekam medis
detail dokumentasikan
rujukan
kelangsungan layanan
rujukan
lain yang menjadi rujukan di dalam rekam medis
oleh pasien
rujukan dan kapan harus dilakukan kapan harus dilakukan
rujukan
pasien di dalam form rujukan pasien untuk semua pasien yang dirujuk
dilakukan untuk semua pasien yang membutuhkan
dirujuk lain yang telah dilakukan
pasien akan pelayanan lebih lanjut dalam form rujukan
rujukan berupa formulir monitoring Buat bukti monitoring selama proses rujukan
pasien
SOP pelayanan klinis
berlaku
belum semua tertulis secara lengkap dalam rekam medis
secara lengkap di dalam rekam medis rekam medis
dalam rekam medis klinis di dalam rekam medis
medis
di dalam rekam medis perubahan layanan klinis bila dibutuhkan
informasi sebelum memberikan persetujuan tindakan yang dilakukan
tinggi yang biasa ditangani
darurat
pasien berisiko tinggi beresiko tinggi
Pelayanan di Puskesmas 24 jam
dalam penanganan pasien berisiko tinggi mungkin diperoleh akibat pelayanan
prosedur yang baku kebijakan dan prosedur yang baku
intra vena dan pelaksanaannya sudah dilakukan
klinis
klinis dengan menggunakan indikator yang ada
klinis
yang dikumpulkan analisis dari data yang diperoleh secara berkala
untuk perbaikan layanan klinis perbaikan layanan klinis secara berkala
pelaksanaan layanan
jelas dalam pelaksanaan pasien secara berkala
jelas terlihat pasien secara berkala
keluhan pasien yang telah didokumentasikan balik dari keluhan pelanggan
pengulangan yang tidak perlu
menjamin kesinambungan pelayanan pelayanan yang berkesinambungan
rekam medis yang berkesinambungan
atau tidak melanjutkan pengobatan
tidak melanjutkan pengobatan dari pasien keluarga akan layanan klinis
pelaksanaan pengobatan
alternatif pelayanan dan pengobatan dalam rekam medis
lokal yang dapat dilakukan di Puskesmas
tenaga kesehatan yang berkompeten
anastesi lokal
dan sedasi yang ditulis di dalam rekam medis dalam rekam medis
dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien anestesi lokal dan sedasi
melaksanakan pembedahan buat di dalam rekam medis
berdasarkan hasil kajian dalam rekam medis
pasien keluarga pasien pasien keluarga pasien
dilakukan melakukan tindakan medis
berdasarkan prosedur yang ditetapkan yang ditetapkan catat di dalam rekam medis
ditulis dalam rekam medis ditetapkan
rekam medis dan segera setelah pembedahan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan pasien didokumentasikan
PHBS dengan kebutuhan pasien
penerima informasi pasien disabilitas atau pasien khusus lainnya
yang diberikan ada di ruang farmasi
sudah dibuat
makanan deberikan kepada pasien rawat inap
dengan kebutuhan pasien
dan kebutuhan pasien
pembatasaan diit pasien pembatasan diit pasien
makanan terkontaminasi
mengurangi kontaminasi
waktu yang sudah ditetapkan
Terapi gizi telah dilakukan oleh petugas gizi
memonitor pemberian asuhan gizi
belum dimonitor secara berkala asuhan gizi secara berkala
didalam rekam medis terhadap asuhan gizi
tindak lanjut pasien
proses pemulangan pasien
dan tindak lanjut pasien
prosedur yang akan dilaksanakan
menerima pasien
atau pemula ngan pasien
yang telah diberikan petugas
evaluasi secara periodik penyampaian informasi
selama proses rujukan
untuk memilih
melaksanakan rujukan
consent kepada pasien keluarga
GROBOGAN

Standar No urut Elemen Penilaian

KRITERIA 8.1.1. 1 Puskesmas
2 pelayanan
3 analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
4 berpengalaman
KRITERIA 8.1.2. 1 spesimen
2 Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium
3 pelaksanaan prosedur tersebut
4 penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
5 di luar jam kerja)
6 darah dan lainnya)
7 laboratorium
8 kesehatan dan keselamatan kerja
9 pemeriksaan laboratorium
10 laboratorium
11 sesuai dengan prosedur
KRITERIA 8.1.3. 1 diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
2 yang urgen/gawat darurat diukur.
3 waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
KRITERIA 8.1.4. 1 hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
2 kritis untuk setiap tes
3 diagnostik harus dilaporkan
4 di dalam rekam medis pasien
5 dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
KRITERIA 8.1.5. 1 yang harus tersedia
2 tersedia
3 kemasan
4 memberikan hasil yang akurat dan presisi
5 lengkap dan akurat
KRITERIA 8.1.6. 1 dilaksanakan
2 dilaporkan
3 luar harus mencantumkan rentang nilai
4 seperlunya
KRITERIA 8.1.7. 1 mutu pelayanan laboratorium
2 sesuai prosedur
3 kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
4 tindakan perbaikan
5 kompeten
6 diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
7 pemantapan mutu internal dan eksternal
KRITERIA 8.1.8. 1 yang mendapat pelayanan laboratorium.
2 keselamatan di Puskesmas
3 terjadi insiden keselamatan
4 berbahaya
5 risiko keselamatan di laboratorium
6 kerja
7 maupun peralatan yang baru.
KRITERIA 8.2.1. 1 penggunaan obat
2 penggunaan obat
3 Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
4 ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada
 5 darurat
6 Tersedia daftar formularium obat Puskesmas
7 formularium
8 peresepan dengan formularium.
KRITERIA 8.2.2. 1 memberikan resep
2 obat dengan persyaratan yang jelas
3 pelatihan khusus
4 pemesanan, dan pengelolaan obat
5 kepada pasien
6 Kabupaten/Kota secara teratur
7 (misal psikotropika dan narkotika)
8 oleh pasien/ keluarga pasien
9 dan dikendalikan secara ketat
KRITERIA 8.2.3. 1 Terdapat persyaratan penyimpanan obat
2 persyaratan
3 penggunaannya)
4 pasien
5 efek yang tidak diharapkan
6 penyimpanan obat di rumah
7 obat yang kedaluwarsa/rusak
8 kebijakan dan prosedur.
KRITERIA 8.2.4. 1 Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat
2 rekam medis
3 termasuk kesalahan pemberian obat
4 ditindaklanjuti dan didokumentasikan
KRITERIA 8.2.5. 1 melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
2 tepat waktu menggunakan prosedur baku
3 pelaporan diidentifikasi
4 pengelolaan dan pelayanan obat.
KRITERIA 8.2.6. 1 emergensi
2 dari kehilangan atau pencurian
3 digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak
KRITERIA 8.3.1. 1 berlaku.
2 kebutuhan pasien.
KRITERIA 8.3.2. 1 unit kerja
2 atau bila ada kejadian
3 dan peraturan yang berlaku.
4 dan berbahaya.
5 timah, badge radiasi dan yang sejenis)
6 keselamatan
7 bahan berbahaya
KRITERIA 8.3.3. 1 pemeriksaan diagnostik
2 pemeriksaan radiodiagnostik
3 memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.
4 pemeriksaan
5 memenuhi kebutuhan pasien
KRITERIA 8.3.4. 1 waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
2 diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti
3 pasien
KRITERIA 8.3.5. 1 dan dilaksanakan
2 Program termasuk inventarisasi peralatan
3 peralatan
4 peralatan
 5 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
6 testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
KRITERIA 8.3.6. 1 penting ditetapkan
2 lain tersedia
3 sesuai dengan pedoman
4 untuk akurasi dan hasilnya.
5 dan akurat
KRITERIA 8.3.7. 1 seseorang yang kompeten
2 yang kompeten.
3 ditetapkan dan dilaksanakan.
4 dan dilaksanakan.
5 ditetapkan dan dilaksanakan.
6 me-review pelayanan radiologi yang disediakan
KRITERIA 8.3.8. 1 radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
2 tes.
3 harian hasil pemeriksaan.
4 cepat bila ditemukan kekurangan.
5 perbaikan.
KRITERIA 8.4.1. 1 sistematis
2 (minimal 10 besar penyakit)
3 standar nasional atau lokal
KRITERIA 8.4.2. 1 petugas terhadap informasi medis
2 dan tanggung jawab
3 sesuai dengan kebijakan dan prosedur
4 keamanan informasi
KRITERIA 8.4.3. 1 baku
2 kepada pasien
3 berlaku.
KRITERIA 8.4.4. 1 asuhan yang diberikan
2 kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
3 medis
KRITERIA 8.5.1. 1 secara rutin.
2 jawab
3 listrik/api apabila terjadi kebakaran
4 pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
5 prosedur dan jadwal yang ditetapkan
6 dilakukan.
KRITERIA 8.5.2. 1 penggunaan bahan berbahaya
2 berbahaya
3 prosedur penanganan bahan berbahaya
4 prosedur penanganan limbah berbahaya
KRITERIA 8.5.3. 1 lingkungan fisik yang aman
2 untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
3 pemantauan, dan evaluasi
4 terhadap pelaksanaan program tersebut.
KRITERIA 8.6.1. 1 peletakannya
2 disterilkan
3 prosedur secara berkala
4 alat tersebut dapat dipenuhi
KRITERIA 8.6.2. 1 ada di Puskesmas
2 secara teratur, dan ada buktinya
3 dan perawatan secara rutin
4 Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan
 5 mengganggu pelayanan
KRITERIA 8.7.1. 1 kualifikasi.
2 kewenangan
3 sertifikasi dan lisensi
4 kualifikasi
KRITERIA 8.7.2. 1 berkala
2 hasil evaluasi
3 pelayanan klinis
KRITERIA 8.7.3. 1 yang memberikan pelayanan klinis
2 peluang tersebut
3 penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
4 dilakukan oleh tenaga kesehatan.
KRITERIA 8.7.4. 1 wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
2 untuk diberi kewenangan khusus
3 diberikan
4 setiap tenaga kesehatan
 Fakta dan Analisis Rekomendasi
mikrobiologi
latar belakang tenaga analis
laboratorium yaitu tenaga analis D4
berpengalaman terhadap pemeriksaan laboratorium
pengambilan dan penyimpanan spesimen
pemeriksaan laboratorium dengan prosedur
dilakukan secara berkala
diupdate secara berkala hasil pemeriksaan secara rutin
sederhana
dan lainnya
petugas
kesehatan dan keselamatan kerja tindaklanjuti
dengan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja
laboratorium reagen agar selalu terpenuhi
apakah sesuai dengan prosedur sesuai dengan prosedur
penyampaian hasil lab untuk urgen sudah ada
evaluasi secara rutin pemeriksaan gawat darurat
pasien memenuhi kebutuhan pasien
kritis dan pemeriksaan diagnostik bentuk notulen rapat
ambang kritis untuk semua tes sudah ditetapkan ambang kritis untuk semua tes
meminta pemeriksaan laboratorium
rekam medis terkait hasil pemeriksaan lab pemeriksaan laboratorium
lanjut terhadap penyampaian hasil kritis
lain yang harus tersedia
dalam bentuk buffer stok
sesuai pedoman dari produsen
reagensia agar memberikan hasil yang akurat hasil yang akurat dan presisi
lengkap dan akurat terhadap reagensia dan selalu dimonitor
untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan
dilaporkan catatan klinis hasil nilai rentang rujukan
mencantumkan rentang nilai nilai rentang
rentang nilai hasil evaluasi dan tindak lanjut pemeriksaan dan tindaklanjuti hasil evaluasi
terhadap mutu pelayanan di laboratorium
secara berkala instrumen secara berkala
validasi instrumen secara rutin dan dokumentasikan
penyimpangan bukti perbaikan yang segera dilakukan
pemantapan mutu eksternal laboratorium berkompeten
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien tidak dilakukan di Puskesmas
sudah ditetapkan sudah ditetapkan yang dilakukan secara berkala
program
keselamatan di Puskesmas
pengelola program keselamatan di Puskesmas KNC KTC sekurang kurangnya setahun sekali
dan pembuangan bahan berbahaya dibuat
resiko resiko secara berkala
keselamatan keamanan kerja keamanan kerja secara berkala
diberikan kepada staf laboratorium baru yang diberikan kepada staf laboratorium
obat
penggunaan obat
bertugas di gudang
yang menjamin ketersediaan obat
di dalam SK dan SOP memberikan pelayanan gawat darurat
Puskesmas berdasarkan Fornas
dibandingkan dengan formularium Puskesmas rutin
belum ada tindak lanjutnya peresepan dengan formularium obat
berhak memberikan obat
berhak menyediakan obat
persyaratan obat jika belum sesuai dengan persyaratan
dan pengelolaan obat
kepada pasien
dari Dinkes Kabupaten
yaitu yang berhak adalah dokter dokter gigi
pasien
dan memberikan narkotika selalu dipegang oleh dua petugas
penyimpanan
standar bila diluar jam kerja dalam batas yang ditentukan
dengan SOP
sesuai dengan SOP kepada setiap pasien
dibuat dalam bentuk rekapan diharapkan secara lengkap dan buat catatannya
memberikan informasi kepada pasien penyimpanan obat di rumah
yang kedaluwarsa rusak dengan prosedur yang berlaku
pemusnahan di Puskesmas dengan prosedur yang berlaku
namun tidak ada pelaporan efek samping obat agar dilaporkan secara rutin
samping obat karena tidak ada kejadian ESO efek samping obat bila ada kasus ditemukan
termasuk kesalahan pemberian obat
laporannya nihil kejadian
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
hasil nihil pemberian obat dan KNC secara rutin
pelaporan diidentifikasi yaitu dalam bentuk SK
pertemuan pertemuan
yang bersifat emergensi tindakan pelayanan dan monitoring secara rutin
dalam 1 tempat dengan prosedur yang telah ditetapkan
ruangan bila obat dipakai dalam laporan buku monitoring
Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas
Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas
Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas
Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas
Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas
Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas
Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas
Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas
Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas
Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas
Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas
Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas
Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas
Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas
Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas
Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas
Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas
Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas
Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas
Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas
Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas
Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas
Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas
Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas
Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas
Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas
Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas
Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas
Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas
Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas
Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas
Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas
Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas
Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas
Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas
Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas
Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas
Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas
Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas
sistematis
berdasarkan ICD X
standar nasional
informasi medis
dan tanggung jawab
sendiri akses terhadap rekam medis
Puskesmas oleh petugas Puskesmas
dengan metoda identifikasi yang baku
kepada pasien
belum tersosialisasi kepada petugas Puskesmas disosialisasikan kepada petugas di Puskesmas
diberikan asuhan yang diberikan secara lengkap
dan ketepatan isi rekam medis kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
medis siapa saja yang dapat mengakses rekam medis
Puskesmas dipantau secara rutin bukti pelaksanaannya
jawab berkala
APAR perlu dilakukan monitoring masalah Listrik APAR
pemantauan pemeliharaan dan perbaikan
pemantauan pemeliharaan dan perbaikan alat lanjut
perbaikan belum ada dilakukan secara berkala perbaikan bila yang telah dilakukan
bahan berbahaya
limbah belum ada prosedur
dan prosedur penanganan bahan berbahaya penanganan bahan berbahaya
dan prosedur penanganan limbah berbahaya penanganan limbah berbahaya
lingkungan fisik yang aman di Puskesmas
menjamin lingkungan fisik yang aman
dan evaluasi belum dilaksanakan lingkungan fisik
terdapat lingkungan fisik yang aman
khusus untuk peletakannya
disterilkan dan ada ruang sterilisasi yang perlu disterilisasi
proses sterilisasi alat alat sterilisasi alat alat
dapat dipenuhi alat tersebut dapat dipenuhi
ditiap ruangan yang ada di Puskesmas
sejenis secara teratur
dan perawatan secara rutin kontrol peralatan
secara rutin kontrol peralatan dan dokumentasikan
mengganggu pelayanan
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
penunjang misalnya ijasah sertifikat
sertifikasi dan lisensi yang dilakukan
dan sebagian sudah dilakukan secara bertahap
pemberi layanan klinis secara berkala
evaluasi yang dilaksanakan
mutu klinis
pasien
peluang tersebut
workshop dan pelatihan2
dilakukan oleh tenaga kesehatan
pemahaman dari petugas
untuk diberi kewenangan khusus
khusus yang diberikan
dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
dengan prosedur
segera ditindaklanjuti
sertifikat secara rutin dan terupdate
berkala dan tetap di update
memberikan pelayanan klinis secara berkala
secara berkala
didokumentasikan
mengenai peluang pendidikan dan pelatihan
peluang pendidikan dan pelatihan
pelatihan yang telah diikuti oleh petugas
dilakukan oleh tenaga kesehatan
tambahan
diberi pendelegasian wewenang
khusus yang diberikan
setiap tenaga kesehatan
GROBOGAN

Standar No urut Elemen Penilaian

KRITERIA 9.1.1. 1 pasien.
2 untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.
3 pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala.
4 hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
5 (KNC).
6 klinis.
7 dan tindak lanjut.
8 ditindaklanjuti.
9 meminimalkan risiko pelayanan klinis
10 dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
KRITERIA 9.1.2. 1 berkelanjutan.
2 diterapkan dalam pelayanan klinis
3 perbaikan
KRITERIA 9.1.3. 1 upaya keselamatan pasien.
2 disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
3 rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
KRITERIA 9.2.1. 1 dengan kriteria yang ditetapkan
2 ditingkatkan dalam organisasi
3 dalam layanan klinis
4 diperbaiki
5 jelas
6 klinis sesuai dengan rencana
7 kegiatan perbaikan pelayanan klinis
KRITERIA 9.2.2. 1 proses pelayanan
2 yang jelas
3 penyusunan standar
4 standar/prosedur layanan klinis
5 sesuai dengan prosedur
KRITERIA 9.3.1. 1 klinis yang telah disepakati bersama
2 sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.
3 nosokomial
4 tertulis dalam Pokok Pikiran
KRITERIA 9.3.2. 1 keselamatan pasien yang akan dicapai
2 dimiliki
3 tenaga profesi kesehatan yang terkait
KRITERIA 9.3.3. 1 pasien dikumpulkan secara periodik
2 pasien didokumentasikan
3 klinis dan keselamatan pasien
KRITERIA 9.4.1. 1 keselamatan pasien
2 baik
3 tim
4 disusun
KRITERIA 9.4.2. 1 keselamatan dikumpulkan secara teratur
2 masalah keselamatan pasien
3 Dilakukan analisis penyebab masalah
4 yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
5 ketersediaan sumber daya
6 direncanakan
7 memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
8 keselamatan pasien
KRITERIA 9.4.3. 1 layanan klinis dan keselamatan pasien
2 menilai adanya perbaikan
3 perubahan standar/prosedur pelayanan.
4 klinis dan keselamatan pasien
KRITERIA 9.4.4. 1 keselamatan pasien
2 pelayanan klinis
3 sosialisasi dan komunikasi tersebut
4 Kesehatan Kabupaten/Kota
 Fakta dan Analisis Rekomendasi
keselamatan pasien klinis secara rutin
daya yang tersedia dan standar pencapaian
mutu klinis dilakukan secara berkala
mutu klinis klinis
keseluruhan kejadian rutin
klinis bersama dalam bentuk pertemuan
dalam bentuk pertemuan KTD KTC dan KNC
bentuk pertemuan dalam pelayanan klinis yg dilakukan secara rutin
dalam notulen belum detail di buat rutin
KTC KPC dan KNC yang dilakukan bersama2 pasien dan lakukan secara bersama
keselamatan dan budaya perbaikan berkelanjutan yang dilakukan bersama2
pelayanan klinis
klinis dan ide ide perbaikan lengkap disebutkan
dan upaya keselamatan pasien utk perbaikan mutu layanan klinis
namun masih perlu pemahaman dari petugas monitoring dan perencanaannya
keselamatan pasien
perlu pemahaman ditetapkan
ditingkatkan dalam organisasi keselamatan pasine
dan keselamatan dalam layanan klinis mutu dan keselamatan dalam layanan klinis
keterlibatan tenaga klinis masih perlu diperkuat diperbaiki
ditetapkan dengan sasaran yang jelas sasaran yang jelas
klinis sesuai dengan rencana klinis sesuai dengan rencana
yang dibahas bersama sama kegiatan perbaikan pelayanan klinis
proses pelayanan pelaksanaan didokumentasikan
dan Prosedur layanan klinis layanan klinis
penyusunan standar
standar prosedur layanan klinis
klinis sesuai prosedur
pertemuan di dalam notulen disepakati bersama
Pokok Pikiran penetapan sasaran keselamatan
klinis mencakup aspek penilaian pasien
Pokok Pikiran pelaksanaannya dilakukan bersama sama
keselamatan pasien yang akan dicapai
sebelumnya pembahasan
bersama yang dijelaskan secara rinci di notulen yang terkait
keselamatan pasien periodik
keselamatan pasien dan didokumentasikan periodik
bentuk notulen perbaikan
keterlibatan petugas akan perannya mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien berfungsi dengan baik
masing masing mutu keselamatan pasien
dilakukan secara rutin disusun
dilakukan jelas
dilakukan bersama2 masalah keselamatan pasien
dan dibahas secara berkala klinis dan keselamatan pasien
bentuk pertemuan berdasarkan analisis masalah mutu kinerja
bersama keberhasilan dan ketersediaaan sumber daya
namun proses pelaksanaannya belum terlihat adan keselamatan pasien
pelaksanaannya belum bisa dibuktikan pelaksanaan kegiatan perbaikan
klinis dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien
keselamatan
adanya perbaikan
pelayanan dilaksanakan secara rutin
klinis dan keselamatan pasien
layanan klinis dan keselamatan pasien
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
berkala
pasien
keselamatan pasien secara berkala
pelaksanaannya dan sinkronkan hasilnya
berkala
secara berkala
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
pasien secara berkala
Kesehatan Kabupaten secara berkala
No Nama Bab Score 0
1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas 0
2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 2
3 Peningkatan Mutu Puskesmas 0
4 Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran 0
5 Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas 1
6 Sasaran Kinerja dan MDGs 0
7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien 0
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis 0
9 Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien 0
3
Score 5 Score 10 Total Nilai Bab
18 41 84.75
30 89 85.95
11 21 82.81
16 37 84.91
27 73 85.64
9 20 84.48
34 117 88.74
43 129 87.5
18 40 84.48
206 567