SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
Nomor KTP : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
...................................................................................................
Telp/HP : ...................................................................................................
Orang Tua dari : ...................................................................................................
Asal Sekolah : ...................................................................................................
Sekolah Tujuan : ...................................................................................................

Pilihan paket keahlian / Jurusan :

1. .........................................................

2. .........................................................

3. .........................................................

Dengan ini menyatakan bahwa data-data yang diisi dan diberikan kepada Panitia Penerimaan
Peserta Didik Baru (PPDB) sebagai persyaratan pendaftaran adalah BENAR.

Apabila data yang kami sampaikan tidak benar dan terdapat pemalsuan data, maka secara
sepihak panitia dapat menggugurkan anak kami sebagai peserta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bersedia mempertanggung
jawabkannya sesuai dengan mekanisme peraturan perundangan dan hokum yang berlaku.

.........................., ..................... 2020

Orang Tua Siswa/Wali,

Materai

Rp. 6.000,-

...........................................
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ...................................................................................................

Pekerjaan : ...................................................................................................

Nomor KTP : ...................................................................................................

Alamat : ...................................................................................................

: ...................................................................................................

Telp/HP : ...................................................................................................

Orang Tua dari : ...................................................................................................

Asal Sekolah : ...................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa anak kami tidak mengedarkan dan atau menggunakan
narkotika dan atau obat-obatan terlarang lainnya.

Apabila terbukti pernyataan kami salah, maka secara sepihak panitia dapat menggugurkan
anak kami sebagai peserta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bersedia mempertanggung
jawabkannya sesuai dengan mekanisme peraturan perundangan dan hukum yang berlaku.

.........................., ..................... 2020

Orang Tua Siswa/Wali,

Materai

Rp. 6.000,-

...........................................
 SURAT PERNYATAAN TIDAK BUTA WARNA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ...................................................................................................

Pekerjaan : ...................................................................................................

Nomor KTP : ...................................................................................................

Alamat : ...................................................................................................

: ...................................................................................................

Telp/HP : ...................................................................................................

Orang Tua dari : ...................................................................................................

Asal Sekolah : ...................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa anak kami tidak buta warna, baik buta warna total maupun parsial
(sebagian).

Apabila pada waktu berikutnya anak kami terbukti buta warna, maka secara sepihak panitia atau
pihak sekolah dapat menggugurkan anak kami sebagai peserta/siswa.

Demikian pernyataan ini aaya buat dengan sebenar-benarnya dan bersedia Mempertanggung
jawabkannya sesuai dengan mekanisme peraturan perundangan dan hukum yang berlaku.

.........................., ..................... 2020

Orang Tua Siswa/Wali,

Materai

Rp. 6.000,-

...........................................