BUPATI TANAH BUMBU

PENGUMUMAN
Nomor : 800/410/BKD-P2I.1/I/2019

TENTANG
HASIL INTEGRASI NILAI SELEKSI KOMPETENSI DASAR DAN NILAI SELEKSI KOMPETENSI BIDANG
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL KABUPATEN TANAH BUMBU TAHUN 2018

Menindaklanjuti Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Republik Indonesia Nomor K26-
30/B6810/XII/18.01 Tanggal 01 Januari 2019 Perihal Penyampaian Hasil Integrasi Nilai SKD-SKB CPNS
Pemerintah Kab. Tanah Bumbu Tahun 2018, maka disampaikan hal-hal sebagai berikut :
I. HASIL INTEGRASI NILAI SKD DAN SKB
Hasil Akhir Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tanah
Bumbu Tahun 2018 berupa integrasi nilai Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan Seleksi Kompetensi Bidang
(SKB) adalah sebagaimana termuat dalam lampiran pengumuman ini, adalah :
a. Lampiran I : Rekap Hasil Integrasi Nilai SKD dan SKB
b. Lampiran II : Hasil integrasi SKD dan SKB (rincian)
II. KETENTUAN PESERTA DINYATAKAN LULUS
a. Peserta yang dinyatakan LULUS seleksi akhir CPNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tanah
Bumbu Tahun Anggaran 2018 adalah peserta yang memenuhi peringkat sesuai formasi yang telah
ditetapkan berdasarkan hasil integrasi nilai Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan nilai Seleksi
Kompetensi Bidang (SKB) yang dilakukan oleh Panitia Seleksi Nasional (PANSELNAS) pada lampiran
Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Republik Indonesia Nomor K26-30/B6810/XII/18.01 Tanggal
01 Januari 2019 Perihal Penyampaian Hasil Integrasi Nilai SKD-SKB CPNS Pemerintah Kab. Tanah
Bumbu Tahun 2018 .
b. Maksud atau arti dari kode pada kolom keterangan dalam lampiran pengumuman ini yaitu :
1. Kode “P1/L” adalah peserta yang Lulus SKD berdasarkan Nilai Ambang Batas dan Peringkat
Terbaik sesuai Permenpan RB No 37 Tahun 2018 dan setelah dilakukan integrasi Hasil SKD-SKB
dinyatakan Lulus Seleksi Akhir CPNS;
2. Kode “P2/L” adalah peserta yang Lulus SKD berdasarkan Ketentuan Peringkat Terbaik sesuai
Permenpan RB No 61 Tahun 2018 dan setelah dilakukan integrasi Hasil SKD-SKB dinyatakan
Lulus Seleksi Akhir CPNS;
3. Kode “P2/L-2” adalah peserta yang Lulus SKD berdasarkan Ketentuan Peringkat Terbaik sesuai
Permenpan RB No 61 Tahun 2018 dan setelah dilakukan integrasi Hasil SKD-SKB dinyatakan
Lulus Seleksi Akhir CPNS setelah perpindahan formasi antara lokasi formasi dalam jabatan atau
pendidikan yang sama.
4. Kode “P1/TL” adalah peserta yang Lulus SKD berdasarkan Nilai Ambang Batas dan Peringkat
Terbaik sesuai Permenpan RB No 37 Tahun 2018 dan setelah dilakukan integrasi Hasil SKD-SKB
dinyatakan Tidak Lulus Seleksi Akhir CPNS karena tidak masuk peringkat sesuai kebutuhan
formasi;
5. Kode “P2/TL” adalah peserta yang Lulus SKD berdasarkan Ketentuan Peringkat Terbaik sesuai
Permenpan RB No 61 Tahun 2018 dan setelah dilakukan integrasi Hasil SKD-SKB dinyatakan
Tidak Lulus Seleksi Akhir CPNS karena tidak masuk peringkat sesuai kebutuhan formasi;
6. Kode “P2/TH” adalah peserta yang Lulus SKD berdasarkan Ketentuan Peringkat Terbaik sesuai
Permenpan RB No 61 Tahun 2018 dan setelah dilakukan integrasi Hasil SKD-SKB dinyatakan
Tidak Lulus Seleksi Akhir CPNS karena tidak mengikuti atau tidak hadir pada saat SKB.
III. DAFTAR ULANG PESERTA YANG DINYATAKAN LULUS
Bagi Peserta yang dinyatakan LULUS seleksi akhir, diwajibkan melakukan registrasi dan pemberkasan
secara langsung (tidak boleh diwakilkan), yang akan dilaksanakan pada :
a. Waktu dan Tempat Daftar Ulang.
Tanggal : 09 s.d 24 Januari 2019 dengan ketentuan :
Senin s.d Jum’at : 09.00 s.d 15.00 wita
Istirahat Senin s.d Kamis : 12.00 s.d 13.00 wita
Istirahat Jum’at : 11.45 s.d 13.30 wita
b. Ketentuan Daftar Ulang
Bagi Peserta Seleksi yang telah dinyatakan lulus seleksi namun sampai batas akhir dari waktu yang
ditentukan tidak melakukan registrasi/daftar ulang, maka yang bersangkutan dianggap mengundurkan
diri dan wajib membuat surat pengunduran diri.
c. Tempat Daftar Ulang.
Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Tanah Bumbu
Jl. Dharma Praja Gunung Tinggi Batulicin Kabupaten Tanah Bumbu.
d. Kelengkapan Dokumen Daftar Ulang.
1) Surat lamaran yang ditulis tangan sendiri menggunakan huruf Balok dengan tinta hitam/ballpoin
(Boxy/sejenisnya) di atas kertas double folio bergaris serta diberi materai dan tanda tangan yang
bersangkutan, ditujukan kepada BUPATI TANAH BUMBU Up. Kepala Badan Kepegawaian
Daerah.
2) Fotokopi sah Ijazah/STTB beserta Transkrip Nilai sesuai kualifikasi formasi yang dilamar dan telah
dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang serta memperlihatkan Ijazah/STTB aslinya, dengan
ketentuan :
a) Diploma (D-II, D-III) Perguruan Tinggi Negeri/Swasta terakreditasi dilegalisir oleh Direktur,
Dekan, Pembantu Dekan Bidang Akademik, Ketua.
b) Sarjana (S1 dan D.IV) Perguruan Tinggi Negeri/Swasta terakreditasi dilegalisir oleh Rektor,
Dekan, Pembantu Dekan Bidang Akademik, Ketua.
c) Dilampirkan fotokopi legalisir Surat Keputusan/ Keterangan yang menunjukkan peringkat
akreditasi program studi dan perguruan tinggi dari Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi
(BAN PT), LamPT-KES dan Pusdiknakes.
3) Fotokopi KTP, Kartu Keluarga, ijazah SD, SMP dan SMA rangkap 2 (dua).
4) Mengisi Daftar Riwayat Hidup. (format terlampir)
5) Pas photo TERBARU berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 8 (delapan) lembar, berpakaian
warna putih lengan panjang dengan latar belakang warna merah.
6) Pas photo TERBARU berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 8 (delapan) lembar, berpakaian
warna putih lengan panjang dengan latar belakang warna merah.
7) Asli dan Fotokopi legalisir Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) setempat yang masih
berlaku.
8) Asli dan Fotokopi legalisir Surat Keterangan Sehat dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah yang
masih berlaku.
9) Asli dan Fotokopi legalisir Surat Keterangan Bebas Narkoba dan Hasil Tes dari Dokter Rumah
Sakit Pemerintah yang masih berlaku.
10) Asli dan Fotokopi legalisir Kartu Pencari Kerja (AK.l) yang masih berlaku.
11) Mengisi Surat Pernyataan yang dibubuhi materai Rp. 6.000,- berisi tentang :
a) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan Pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan ;
b) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai Pegawai BUMN/BUMD dan Pegawai Swasta;
c) Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
d) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan
oleh Pemerintah;
e) Tidak menjadi anggota dan atau pengurus Partai Politik.
Bagi yang sebelumnya menjadi pengurus dan atau anggota Partai Politik, harus melampirkan
ASLI surat pernyataan telah melepaskan keanggotaan dan atau kepengurusan dari partai
politik yang diketahui oleh pengurus partai politik yang bersangkutan.
 12) Surat Pernyataan bersedia mengabdi di Kabupaten Tanah Bumbu selama minimal 20 (dua puluh)
tahun yang dibubuhi materai Rp. 6.000,-
13) Khusus formasi TENAGA KESEHATAN melampirkan fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR).
14) Kelengkapan berkas beserta lampirannya dibuat dalam 2 kelompok dokumen dan dimasukkan ke
dalam 2 (dua) map berwarna yaitu :
a. Bagi Tenaga GURU : KUNING
b. Bagi Tenaga TEKNIS : HIJAU
c. Bagi Tenaga KESEHATAN : MERAH
15) Surat Pernyataan Tidak Mengundurkan Diri sebagai CPNSD Kabupaten Tanah Bumbu.
e. Pakaian Peserta Daftar Ulang
Pada saat pemberkasan, peserta yang dinyatakan lulus Seleksi CPNS Tahun 2018 diwajibkan
mengenakan kemeja atas berwarna putih polos (tidak bermotif) dan celana panjang/rok berwarna hitam
(tidak diperkenankan memakai kaos, celana berbahan jeans dan sandal). Bagi perempuan yang
memakai jilbab, diwajibkan memakai jilbab berwarna hitam.
IV. KETENTUAN LAIN-LAIN BAGI PESERTA YANG DINYATAKAN LULUS
a. Seluruh peserta wajib mengisi Surat Pernyataan Tidak Mengundurkan Diri sebagai CPNSD Kabupaten
Tanah Bumbu.
b. Dalam hal penulisan nama, tempat tanggal lahir harus sama dengan Ijazah/STTB yang terakhir (seperti
pada Surat Lamaran, Surat Keterangan, Surat Pernyataan serta Daftar Riwayat Hidup dan lain-lain)
dengan menggunakan Huruf Balok (Tinta Hitam/Boxy).
c. Pada Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari POLRI dan Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Rumah Sakit Pemerintah dan Surat Keterangan Bebas Narkoba disebutkan untuk keperluan :
" MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK DIANGKAT MENJADI CPNS ".
d. Batas akhir penerimaan berkas kelengkapan administrasi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah adalah
tanggal 24 Januari 2019 Pukul 15.00 Wita, di luar waktu tersebut tidak dilayani lagi, kecuali dengan
alasan yang dapat dipertanggungjawabkan.
e. Apabila dijumpai kesulitan dalam hal kelengkapan persyaratan administrasi, segera dikonsultasikan
kepada Panitia.
f. Hal-hal lain yang belum tercantum dalam pengumuman ini akan diatur lebih lanjut oleh Panitia.
g. Peserta seleksi yang sudah dinyatakan lulus, wajib membuat surat pernyataan bersedia mengabdi
pada Pemerintah Kabupaten Tanah Bumbu dan tidak mengajukan pindah baik pindah antar unit dalam
lingkungan Pemerintah Kabupaten Tanah Bumbu maupun pindah instansi dengan alasan apapun
sekurang-kurangnya selama 20 (dua puluh) tahun sejak TMT CPNS (disediakan panitia pada saat
pemberkasan).
h. Dalam hal peserta seleksi sudah dinyatakan lulus oleh Pejabat Pembina Kepegawaian tetapi tetap
mengajukan pindah sebelum 20 (dua puluh) tahun, yang bersangkutan dianggap mengundurkan diri
sebagai CPNS/PNS.
i. Dalam hal peserta yang sudah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi dan sudah mendapat persetujuan
NIP kemudian mengundurkan diri, kepada yang bersangkutan diberikan sanksi tidak boleh mendaftar
pada penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) untuk periode berikutnya.
j. Bagi pelamar yang memberikan keterangan tidak benar/palsu pada saat pendaftaran, pemberkasan
maupun setelah diangkat menjadi CPNS/PNS, Pemerintah Kabupaten Tanah Bumbu berhak
membatalkan kelulusan serta memberhentikan status sebagai CPNS/PNS.
k. Keputusan Panitia bersifat MUTLAK dan tidak dapat diganggu gugat.
Demikian pengumuman ini dikeluarkan untuk diketahui sebagaimana mestinya.

Batulicin, 03 Januari 2018

BUPATI TANAH BUMBU

H. SUDIAN NOOR
 Pagatan, 03 Januari 2019

Kepada
Yth. Bupati Tanah Bumbu
up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Tanah Bumbu
di-
Batulicin

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD, S.Pd
Tempat, Tanggal lahir : Banjarmasin, 14 Juli 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan Terkahir : S.1 – Pendidikan Bahasa Inggris
Jabatan/Formasi : Guru Bahasa Inggris Ahli Pertama
Alamat : Komplek Perumahan Batu Cadas RT.15 Blok X No.12
Plajau Kecamatan Simpang Empat Kode Pos 72213
Kabupaten Tanah Bumbu
No Telp./HP : 0811 50 4218
email : muh4mm4d@gmail.com
dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar kiranya dapat diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri
Sipil (CPNS) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tanah Bumbu dengan jabatan Guru Bahasa Inggris Ahli
Pertama, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Asli Daftar Riwayat Hidup (masing-masing telah dibubuhi Pas Foto Berwarna) sebanyak 2 (dua) rangkap
2. Fotocopy Ijazah sesuai kualifikasi formasi legalisir sebanyak 2 (dua) lembar
3. Fotocopy Transkrip Nilai legalisir sebanyak 2 (dua) lembar
4. Fotocopy legalisir Bukti Perguruan Tinggi Dalam Negeri dan Program Studi yang terakreditasi dalam Badan
Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi Negeri (BAN-PT)/LamPT-Kes/Pusdiknakes sebanyak 2 (dua) lembar
5. Pas Foto berwarna terbaru (kondisi sekarang) :
* Ukuran 3 x 4 cm = 8 lembar (telah dibubuhi nama dibagian belakang)
* Ukuran 4 x 6 cm = 8 lembar (telah dibubuhi nama dibagian belakang)
6. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP) sebanyak 2 (dua) lembar
7. Fotokopy Kartu Keluarga sebanyak 2 (dua) lembar
8. Fotokopy Ijazah SD, SMP dan SMA sebanyak 2 (dua) lembar
9. Asli dan Copy legalisir SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
10. Asli dan Copy legalisir Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah
11. Asli dan Copy legalisir Surat Keterangan Bebas Narkoba dari dokter pemerintah
12. Asli dan Fotocopy legalisir Kartu Pencari Kerja (AK.I)
13. Asli Daftar Riwayat Hidup sebanyak 2 (dua) rangkap
14. Asli dan Fotocopy Surat Pernyataan Tidak Pernah di Hukum yang telah dibubuhi materai Rp. 6.000,-
15. Asli dan Fotocopy Surat Pernyataan bersedia mengabdi selama 20 Tahun pada Pemerintah Kabupaten
Tanah Bumbu yang telah dibubuhi materai Rp. 6.000,-
16. Asli dan Fotocopy Surat Pernyataan tidak mengundurkan diri sebagai CPNS.
*17. Bagi Tenaga Kesehatan : Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) sebanyak 2 (dua) lembar
*18. Bagi yang sebelumnya menjadi pengurus dan atau anggota Partai Politik :
Asli dan Fotocopy surat pernyataan telah melepaskan keanggotaan dan atau kepengurusan dari partai politik
yang diketahui oleh pengurus partai politik yang bersangkutan.
Demikian surat lamaran ini saya buat dengan sebenarnya, atas perkenan Bapak saya ucapkan
terima kasih.

Hormat Saya,
Materai
Rp. 6.000

MUHAMMAD, S.Pd
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN
TIDAK MENGAJUKAN PINDAH TUGAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................................................

Nama Ayah Kandung : ..........................................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ..........................................................................................................

Pendidikan Terakhir : ..........................................................................................................

/ Jurusan

Alamat Sekarang : ..........................................................................................................

(lengkap) ..........................................................................................................
..........................................................................................................

dengan ini menyatakan :

1. Apabila saya telah diterima dan lulus sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Tahun 2018
Kabupaten Tanah Bumbu, saya tidak akan mengajukan PINDAH TEMPAT TUGAS (antar unit kerja
dalam kabupaten /ke luar kabupaten) sebelum memiliki masa kerja 20 (dua puluh) tahun sejak saya
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan selama menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Kabupaten Tanah Bumbu.
2. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Kabupaten Tanah Bumbu sesuai dengan surat keputusan
pengangkatan menjadi CPNS Kabupaten Tanah Bumbu yang saya terima.
3. Bersedia diberhentikan dengan tidak hormat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil
Kabupaten Tanah Bumbu apabila saya tidak memenuhi pernyataan yang saya sebutkan di atas.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tidak dalam paksaan dari pihak manapun dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya

…………………….,…… ………………..2019

Mengetahui dan Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan

Orang Tua / Wali / Suami / Istri
Materai
Rp. 6.000

……………………………………………… ……………………………………..
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ...................................................................................................
Agama : ...................................................................................................
Alamat lengkap : ...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan :
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh
pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

…………………………….,…………………………….. 2019
Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6.000

……………………….
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI CPNS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ...................................................................................................
Agama : ...................................................................................................
Alamat lengkap : ...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................

dengan ini menyatakan :

1. Apabila saya dinyatakan Lulus Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Tanah Bumbu, saya bersedia dan sanggup bekerja sesuai dengan jabatan yang telah ditentukan serta
bersedia tidak akan mengundurkan diri.
2. Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku dan atau / membayar ganti rugi sebesar Rp. 250.000.000 (dua ratus lima puluh juta rupiah)
yang akan disetorkan ke Kas Daerah Pemerintah Kabupaten Tanah Bumbu.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

…………………………….,…………………………….. 2019
Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6.000

……………………….