PROGRAM PENDIDIKAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MANDALA WALUYA

ASSESSMENT KEPERAWATAN RAWAT INAP PSIKIATRI

Sumber Informasi : perawat panti Tanggal : Jam : 08.00
Ruang Rawat Inap : melati 05/06/2020
Alasan masuk : sudah 1bulan mengurung diri Faktor Predisposisi/ presipitasi :
dikamar. klien tampak menyendiri,menangis,dan saat 1. Pernah mengalami gangguan jiwa : tidak
diajak bicara tidak mau menatap lawan bicaranya. 2. Pengobatan sebelumnya :
Klien tampak sulit diajak berkomunikasi. o Kurang berhasil
Riwayat Alergi : Tidak Frekuensi dirawat : ……….. kali
Pemeriksaan Fisik : Tempat dirawat : ………………………..
Kesadaran : Sedasi/ Sopor/ Composmentis o Tidak rutin
Tanda Vital :Assessment Nutrisi : 3. Riwayat penyakit fisik :
TD : 140/90 mmHg BB : 60 Kg o Lain-lain : tidak diperhatikan oleh
Nadi : 70 x/menit TB : 165 Cm keluarganya
RR : - x/menit ……………………………………………………………….
S : -°C 4. Riwayat anggota keluarga dengan gangguan
Assessmen Nyeri : jiwa : Tidak
Hubungan keluarga Gejala Pengobatan
Tidak ada tidak ada tidak ada
……………………………. …………. ………………….
……………………………. …………. ………………….
5. Riwayat kekerasan fisik/ kriminal
Skala Nyeri : ……………………………… Pelaku/usia Korban/usiaSaksi/usia
Assessmen Risiko Jatuh Edmonson (lembar lain)  Aniaya Fisik tidak ada tidak ada tidak ada
Psikososial  Aniaya seksual tidak ada tidak ada tidak ada
1. Genogram (3 Generasi)  Penolakan tidak ada tidak ada tidak ada
 KDRT tidak ada tidak ada tidak ada
 Tindak kriminal tidak ada tidak ada tidak ada
6. Riwayat pekerjaan
o Lain-lain : ibu rumah tangga
7. Riwayat status marital
o Lain-lain : tidak dianggap sama keluarga
8. Riwayat hubungan sosial
o Jarang bergaul

Keterangan :
____ Garis hubungan Klien
Laki-laki Perempuan
X Meninggal Keluarga
Tinggal serumah menderita
ggn jiwa

Psikososial (lanjutan) 9. Riwayat pendidikan

2. Konsep diri o Sekolah : Pendidikan terakhir -
 a. Citra tubuh : o Tidak sekolah
Klien mengatakan bagian tubuh yang paling di o Putus sekolah
sukai adalah mata karena bisa melihat o Tidak naik kelas
b. Identitas :
Klien mengatakan anak ke 2 dari 3 bersaudara Psikososial (lanjutan)
c. Peran : 3. Hubungan sosial :
Klien mengatakan didalam keluarganya tidak a. Orang terdekat : tidak ada
dihiraukan lagi b. Peran serta dalam kegiatan kelompok :
d. Ideal diri Sebelum klien sakit sering mengikuti gotong
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan royong didesanya
pulang serta keluarga bisa memperhatikannya. c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
e. Harga diri klien berdiam diri di kamar,menyendiri dan sreing
Klien mengatakan sudah tidak berdaya lagi menangis.
dan tidak diharapkan oleh keluarga kerena 4. Spiritual :
sudah 143 tahun di panti jompo. a. Nilai dan keyakinan : klien jarang melakukan
ibadah
b. Kegiatan ibadah : jarang sholat 5 waktu sehari
Status Mental (Mental Status Examination)
1. Penampilan 5. Alam perasaan
o Rambut tidak rapi o Sedih Gembira berlebihan
o Pakaian tidak sesuai o Takut
o Pakaian tidak rapi o Putus asa
o Pakaian tidak seperti biasa o Khawatir
o Wajah tegang o Marah
o Bicara sendiri o Kecewa
o Tertawa sendiri o Frustasi
2. Pembicaraan 6. Interaksi selama wawancara
o Tidak mampu memulai pembicaraan o Kontak mata mudah beralih

3. Aktivitas motorik 7. Persepsi

o Gerakan lambat Gangguan konsep diri: harga diri rendah
Penjelasan : klien merasa dilantarkan oleh
anaknya,merasa tidak berguna lagi,dan sudah tidak
dianggap sebagai orang tua.
4. Afek 8. Proses Pikir
o Datar o Pengulangan pembicaraan/ perseverasi

9. Isi Pikir 11. Memori

o Observasi : ……………………………………… Gangguan daya ingat:
o Jangka panjang
o Penjelasan : ……………………………………...
…………………………………………………… 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
o Tidak mampu berkonsentrasi
13. Kemampuan Penilaian
o Gangguan penilaian ringan
o Gangguan penilaian bermakna
10. Tingkat kesadaran/ orientasi: 14. Daya tilik diri (Insight)
 Kesadaran o Menyangkal penyakit yang diderita
o Composmentis o Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
o Bingung
o Sedasi
o Stupor
 Disorientasi
o Waktu
 o Tempat
o Orang
Assesment Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan Mandiri
2. Toileting 1. B
a. Berkemih Mandiri
B
b. Buang air besar Mandiri
3. Mandi Bantuan Total 2. B Bantuan Minimal 3. B Mandiri
4. Berpakaian BaBantuan Minimal 4. B
5. Berdandan/ berhias 5. BBantuan Total
6. Istirahat dan tidur 6. BBantuan Minimal
7. Penggunaan Obat 7. BBantuan Minimal
8. Pemeliharaan kesehatan 8. B 9. Aktifitas di dalam rumah
Perawatan lanjutan Ya Tidak ada
Sistem pendukung 9. BYa 11. B
10. B
10. Aktivitas di luar rumah
Belanja Tidak
Transportasi Tidak
12. B
Mekanisme koping
Adaptif Maladaptif
o
Lain-lain :selalu menyendiri

Assessemen Sosial, Ekonomi dan lingkungan

o Masalah dukungan kelompok: ……………………. o Masalah dengan lingkungan:………………………
…………………………………………………….. ……………………………………………………..
. o Masalah pekerjaan:………………………………...
o Masalah pendidikan:………………………………. ……………………………………………………..
…………………………………………………….. o Masalah ekonomi:…………………………………
. ……………………………………………………..
o Masalah dengan pelayanan kesehatan:…………….
……………………………………………………..
.
Assessemen Kebutuhan Komunikasi dan Edukasi
o Gangguan Jiwa o Sistem pendukung
o Penyebab gangguan jiwa o Obat-obatan dan efek samping obat
o Cara merawat pasien gangguan jiwa o Tanda-tanda kekambuhan
Aspek Medis
Diagnosis medis: Terapi medis:
Schizofrenia Haloperidol (2x5 mg) 5mg/12 jam
Trihexiperidine 100mg/12 jam (oral)
Trihesipendidile2mg/12 jam (oral)

Masalah Keperawatan
1. menarik diri b.d harga diri rendah
2. harga diri rendah b.d koping individu tidak
efektif
3. Koping individu tidak efektif b.d ketidak
adekuatan strategi koping
Kendari,05 juni 2020

Perawat,

(…………………………………..)