SURAT pPERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan mengambil alih lahan milik
An. La Ode Muhlisi, A.Kep. M.Kes., seluas :…………………………………. dengan batas-batas
sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatas dengan :

Sebelah Barat berbatas dengan :
Sebelah Timur berbatas dengan :
Sebelah Selatan berbatas dengan :

Selanjutnya saya hanya mengolah dan menanam tanaman jangka pendek selama yang punya lahan
belum mengolah/mengambil alih.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan apabila saya mengingkari/melanggar maka saya
bersedia dituntut sesuai peraturan yang berlaku.

Raha, 24 Agustus 2020

Yang Menyatakan,

___________________

Saksi- saksi:

1.
2.
3.
4.
Mengetahui
Kepala

________________