Formulir Dokumen # Rev #:

UMG-C3.2-01 00
Judul: Halaman:
1 dari 1
Wisuda Tanggal:
3/10/2020

Tahun Akademik : 2 0 1 9 / 2 0 2 0

1. Fakultas : T E K N I K
2. Jurusan : I N D U S T R I
3. Program : D3 D4 √ S1 S2
4. Nama Lengkap : M U H A M M A D C H U S N U L F I
(nama sesuai ijazah terakhir / SMA) K R Y
5. Tempat Lahir (sesuai ijazah SMA) : G R E S I K
6. Tanggal Lahir (sesuai ijazah SMA) : 2 4 Tanggal 0 1 Bulan 1 9 9 9 Tahun
7. NIM : 1 6 6 1 1 0 1 8
8. Tanggal Lulus Ujian Skripsi : 2 8 Tanggal 0 7 Bulan 2 0 2 0 Tahun
9. Indek Prestasi Kumulatif : 3 , 4 1 ( IPK )
10. Asal SMA / Tahun Lulus : S M K P G R I 1 G R E S I K
∕ 2 0 1 6
11. Alamat Rumah : J L G U B E R N U R S U R Y O 1
1 A / N O 7 3
12. Alamat Email : f i k r y 6 4 6 @ g m a i l c o m

13. NO. Hand Phone : 0 8 2 3 3 3 8 4 6 9 3 5

14. Tanggal Lulus Yudisium : 1 3 Tanggal 0 9 Bulan 2 0 2 0 Tahun
15. Saat ini Bekerja Sebagai :
16. Nama Instansi / Perusahaan :

17. Alamat Instansi / Perusahaan :

18. Judul Skripsi *) : USULAN PENINGKATAN KUALITAS PELAYANAN BENGKEL ATIM

MOTOR DENGAN METODE SERVICE QUALITY DAN QUALITY
FUNCTION DEPLOYMENT
19. Nilai TOEFL : 3 8 0
20 TGL Pengisian Link Tracer Study : 2 4 0 8 2 0 2 0
Gresik, _______________________
Hormat Saya,

( ____________________________ )
Nama Terang

Penyerahan Formulir dilengkapi dengan :

1. Surat Pernyataan Data Akademik Calon Wisudawan (Form dari Panitia)
2. Foto Copy KTP Asli
3. Foto Copy Ijazah legalisir terakhir (SLTA atau sederajat) sejumlah 2 (dua) Lembar
4. Foto hitam putih kertas Dop : 4 x 6 (4 lembar) berjas Almamater (berdasi bagi laki-laki)
5. Foto hitam putih kertas Dop : 3 x 4 (6 lembar) berjas Almamater (berdasi bagi laki-laki)
6. Transkrip Nilai Akademik
7. Form Bukti Pengisian Tracer Study yang telah di validasi Bag. Kemahasiswaan (Form dari Panitia)
8. Form Portofolio SKPI dan fotocopy sertifikat kegiatannya yang dilegalisir (beserta softcopynya)
*) Diisi dengan huruf balok