LAPORAN KASUS UJIAN

“Asma Bronkial”
Laporan Kasus ini Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Re
medial Kepaniteraan Klinik
di RSUD Waled Kabupaten Cirebon

Disusun oleh:
Sinta Denok (114170069)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMUKEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WALED

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI

CIREBON

2020

1
 LAPORAN KASUS

1.1 Identitas
Nama : An. T
Usia : 16 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Babakan
Anak ke : 1 dari 2 saudara
Tanggal masuk RS : 11-10-20
No.RM : 1476xxx

1.2 Anamnesis
Anamnesis didapatkan dari auto dan alloanamnesis. Alloanamnesis dilakukan terh
adap ayah pasien pada tanggal 12 oktober 2020.
 Keluhan Utama :
Sesak napas

 Riwayat Penyakit Sekarang :

Sesak napas dirasakan sejak 3 jam sebelum masuk ke rumah sakit, sekarang
pasien hari ke 2 perawatan di rumah sakit. Sesak timbul ketika malam hari sampai b
erkeringat, dan batuk dengan dahak berwarna putih kental, tidak bercampur darah d
an sulit dikeluarkan. Lkeluhan muncul secara tiba-tiba, saat udara dingin dan paling
sering saat malam hari. Pasien sudah sering mengalami hal serupa hampir setiap har
i dan sudah biasa menggunakan salbutamol inhaler, namun saat ini tidak membaik s
etelah pemakaian.

 Riwayat Penyakit Dahulu :

Anak sudah mengalami sakit seperti ini sejak kelas 6 SD sekarang anak sudah masu
k SMA. Riwayat TB paru disangkal.

 Riwayat Penyakit Keluarga :

2
 Pada keluarga ibu mengalami Asma dan sudah meninggal sejak 5 tahun lalu.

 Riwayat Pengobatan :
Pasien sudah pernah dirawat sebelumnya dengan keluhan yang sama dan r
utin menggunakan salbutamol inhaler setiap kambuh biasanya membaik namun se
karan tidak ada perbaikan.

 Riwayat Alergi :
Alergi terhadap obat-obatan, makanan disangkal. Kambuh saat cuaca dingin (+).

 Riwayat Psikososial :
Anak masih bisa beraktivas ringan dirumah. Anak makan 3 kali sehari dengan sayur
dan lauk pauk. Ayah merupakan perokok.

 Riwayat Kehamilan Ibu :

Kurang diketahui oleh ayahnya.

 Riwayat Kelahiran :
Lahir spontan di rumah ditolong bidan. Tidak ada penyulit. BB danPB kurang diket
ahui oleh ayahnya. Anak langsung menangis.

 Riwayat Pemberian Makan :

Ayah pasien tidak tau tapi asi sampai 6 bulan maih diberikan.

 Riwayat Imunisasi :
Ayah pasien tidak tau riwayat imunisasinya

 Riwayat Tumbuh Kembang :

Anak sekarang Sekolah SMA kelas 2. Menurut ayah penderita anaknya tidak ada
masalah di sekolah. Tumbuh kembang anak ayah tidak terlalu memperhatikan

3
1.3 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital
Suhu : 36,40C
Tek. Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88 kali per menit
Pernafasan : 24 kali per menit

Antropometri
BB : 49 kg
TB : 152 cm

Status Gizi
IMT : 49/1.52x1.52 = 21.2
Kesan : Berat badan ideal.

Status Generalis
Kepala : Normocephali.
Mata : Conjungtiva anemis -/-. Sklera ikterik -/-. Refleks pupil +/+
isokor.
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thoraks : Bentuk dan gerak simetris. Pernapasan Vesikuler antara kanan
dan kiri. Ronki -/-, Wheezing -/-. Bunyi Jantung I dan II murni
regular. Retraksi ICS (-)
Abdomen : Perut supel, distensi abdomen (-), Bising usus (+) normal, hepar-
lien tidak teraba, suara timpani di seluruh lapang abdomen.
Urogenital : Tidak dilakukan.
Ekstremitas
Atas : Akral hangat +/+, CRT<2 dtk +/+, edema -/-, pitting edema -

4
 Bawah : Akral hangat +/+, CRT<2 dtk +/+, edema -/-, pitting edema -

1.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium tgl 13/08/13 jam 08.17
 Hematologi rutin
Hemoglobin 14.1 11,5-15,5 g/dL
Hematokrit 48 40-50%
Eritrosit 5,37 4,5-5,8 106/ul
Leukosit 11.5 4-10 103/ul
Trombosit 257 150-450 103/ul

 Kimia Klinik
NA 147.7 136-145mg/dl
K 4.54 3.3-4.6 mg/dl
CL 109.2 98-106 mg/dl
GDS Stik 1 114 80-135 mg/dl

 Saran : dilakukan uji faal paru (spirometri)

1.5 Resume
Anamnesis : sesak nafas berkeringat dan batuk bdahak warna putih pening, sering terj
adi saaat cuaca dingin dan malam hari, riwayat asma sejak kelas 6 SD. Riwayat ibu me
miliki asma dan sudah meninggal dunia.
Pem.Fisik : Tanda vital normal. Tidak ditemukan whezing mungkin karena sudah di
obati.
Hasil lab : tidak di dapatan kelainan.

1.6 Diagnosis
Diagnosa banding :
Asma Bronkial
Rinitis
Rinosinositis

5
 Bronkiolitis
Tuberkulosis

Diagnosa Kerja :
Asma Bronkial persisten berat
1.7 Penatalaksaanaan

Terapi : tatalaksana jenjang 4

- Istirahat sampai sesak berkurang (pembatasan aktivitas)
- Menghindari faktor pencetus
- Steroid inhalasi dosis tinggi
- Teofilin lepas lambat : 130-150 satu kali sehari

1.8 Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanatiam : dubia ad bonam