Lampiran

Perkonsil No.9 Tahun 2012

SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

UNTUK DAPAT MELAKSANAKAN PRAKTIK KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Belyza Khairunnisa Chaniago

NPA IDI : 152884

SIP : 503/640-Dinkes/SIPTM/Dum.2/VIII/2019
Jabatan : Dokter Pemeriksa Kesehatan di IDI Cabang Cirebon Kota

Menerangkan bahwa dokter di bawah ini :

Nama : Sinta Denok

Umur : 27 tahun

Alamat : Jatirokeh Rt 006/ Rw 003 Kec. Songgom Kab. Brebes Jawa Tengah

Spesialisasi : Dokter Umum

Hasil Pemeriksaan :

- Dapat melakukan praktik

- Dapat melakukan praktik bersyarat
- Tidak dapat melakukan praktik

Tempat : Cirebon
Tanggal : 9 Oktober 2021

(dr. Belyza Khairunnisa Chaniago)

NPA IDI 152884, SIP 503/640-Dinkes/SIPTM/Dum.2/VIII/2019