Telah disetujui/diterima Pembimbing

Hari/Tanggal :
Tanda Tangan :

KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA

PROGRAM PROFESI NERS

Asuhan Keperawatan pada Tanggal 31 Agustus – 4 September 2020

di Ruang Anyelir kamar 103 Rumah Sakit Umum Daerah
Embung Fatimah Batam

LAPORAN PENDAHULUAN

Oleh :
ROSFADILA
NIM : 716080719018

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PENDIDIKAN

PROFESI NERS STIKes MITRA BUNDA PERSADA
TAHUN 2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

DENGUE HEMORAGIC FEVER (DHF)

A. Konsep Penyakit
1. Defenisi
Dengue Hemoragic Fever (DHF) adalah penyakit demam akut yang disebabkan oleh
empat serotip virus dengue dan ditandai dengan empat gejala klinis utama yaitu demam
yang tinggi, manifestasi perdarahan, hepatomegali dan tanda-tanda kegagalan sirkulasi
sampai timbulnya perdarahan sebagai akibat kebocoran plasma yang dapat menyebabkan
kematian (Soegijanto, 2012)
Dengue Haemoragic Fever (DHF) adalah penyakit yang terdapat pada anak-anak dan
orang dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi yang biasanya
memburuk setelah 2 hari pertama. (Nabiel 2014)
Dengue Haemoragic Fever (DHF) adalah penyakit demam akut dengan ciri-ciri
demam manifestasi perdarahan, dan bertendensi mengakibatkan renjatan yang dapat
menyebabkan kematian (Mansjoer, Arif 2008)
Dengue Haemoragic Fever (DHF) adalah contoh dari penyakit yang disebabkan oleh
vektor. Penyakit ini disebabkan oleh virus yang disebarkan melalui populasi manusia
yaitu oleh aedes aegypti ( Smeltzer, 2011)
Kesimpulannya : dengue hemorogik fever atau demam berdarah dengue merupakan
deman oleh infeksi akut yang disebabkan oleh virus atau arto virus dengan melalui
gigitan nyamuk aedes dengan ditandai pelebaran permiabilitas kapiler, kelainan
nomeostasis, perdarahan dan bertendensi menyebabkan syok.
2. Etiologi
a) Virus dengue
Virus dengue yang menjadi penyebab penyakit ini termasuk ke dalam Arbovirus
(Arthropodborn virus) group B, tetapi dari empat tipe yaitu virus dengue tipe 1,2,3
dan 4 keempat tipe virus dengue tersebut terdapat di Indonesia dan dapat dibedakan
satu dari yang lainnya secara serologis virus dengue yang termasuk dalam genus
flavivirus ini berdiameter 40 nonometer dapat berkembang biak dengan baik pada
berbagai macam kultur jaringan baik yang berasal dari sel – sel mamalia misalnya sel
 BHK (Babby Homster Kidney) maupun sel – sel Arthropoda misalnya sel aedes
Albopictus. (Soedarto, 2000).
b)     Vektor
Virus dengue serotipe 1, 2, 3, dan 4 yang ditularkan melalui vektor yaitu
nyamuk aedes aegypti, nyamuk aedes albopictus, aedes polynesiensis dan beberapa
spesies lain merupakan vektor yang kurang berperan. Infeksi dengan salah satu
serotipe akan menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotipe bersangkutan
tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotipe jenis yang lainnya (Arief Mansjoer
&Suprohaita; 2012)
Nyamuk Aedes Aegypti maupun Aedes Albopictus merupakan vektor penularan
virus dengue dari penderita kepada orang lainnya melalui gigitannya nyamuk Aedes
Aegyeti merupakan vektor penting di daerah perkotaan (Viban) sedangkan di daerah
pedesaan (rural) kedua nyamuk tersebut berperan dalam penularan. Nyamuk Aedes
berkembang biak pada genangan Air bersih yang terdapat bejana – bejana yang
terdapat di dalam rumah (Aedes Aegypti) maupun yang terdapat di luar rumah di
lubang – lubang pohon di dalam potongan bambu, dilipatan daun dan genangan air
bersih alami lainnya ( Aedes Albopictus). Nyamuk betina lebih menyukai menghisap
darah korbannya pada siang hari terutama pada waktu pagi hari dan senja hari.
c)      Host
Jika seseorang mendapat infeksi dengue untuk pertama kalinya maka ia akan
mendapatkan imunisasi yang spesifik tetapi tidak sempurna, sehingga ia masih
mungkin untuk terinfeksi virus dengue yang sama tipenya maupun virus dengue tipe
lainnya. Dengue Haemoragic Fever (DHF) akan terjadi jika seseorang yang pernah
mendapatkan infeksi virus dengue tipe tertentu mendapatkan infeksi ulangan untuk
kedua kalinya atau lebih dengan pula terjadi pada bayi yang mendapat infeksi virus
dengue untuk pertama kalinya jika ia telah mendapat imunitas terhadap dengue dari
ibunya melalui plasenta. (Soedarto, 2010).
3. Anatomi dan fisiologi
Sistem hematologi tersusun atas darah dan tempat darah diproduksi, termasuk sum-
sum tulang dan nodus limfa. Darah merupakan medium transport tubuh, volume darah
manusia sekitar 7%-10% berat badan normal dan berjumlah sekitar 5 liter.

Darah terdiri atas 2 komponen utama, yaitu sebagai berikut :

1)        Plasma darah, bagian cair darah yang sebagian besar terdiri atas air, elektrolit,
dan protein darah.
2)        Butir-butir darah (blood corpuscles), yang terdiri atas komponen sebagai
berikut:
a.       Sel darah merah (eritrosit)
Merupakan cairan bikonkav dengan diameter sekitar 7 mikron, yang
memungkinkan gerakan oksigen masuk dan keluar sel secara cepat dengan
jarak yang pendek antara membrane dan inti sel, warnanya kuning kemerah-
merahan karena didalamnya mengandung hemoglobin.
Sel darah merah
Komponen eritrosit :
Ø  membran eritrosit
Ø  sistem enzim
Ø  hemoglobin, komponennya terdiri atas :
1)   Heme yang merupakan gabungan protoporfirin dengan besi
2)   Globin  : bagian protein yang terdiri aats 2 rantai alfa dan 2 rantai beta.
Terdapat sekitar 300 molekul Hb dalam setiap sel darah merah. Tugas
akhir Hb adalah menyerap karbondioksida dan ion hydrogen serta
membawanya ke paru tempat zat-zat tersebut dilepaskan dari Hb.
            Sifat-sifat sel darah merah :
1)   Normositik = sel yang ukurannya normal.
2)   Normokromik = sel dengan jumlah hemoglobin yang normal.
3)   Mikrositik = sel yang ukurannya terlalu kecil.
4)   Makrositik = sel yang ukurannya terlalu besar.
5)   Hipokromik = sel yang jumlah hemoglobinnya terlalu sedikit.
6)   Hiperkromik = sel yang jumlah hemoglobinnya terlalu banyak.
b.   Sel darah putih (Leukosit)
Bentuknya dapat berubah-ubah dan dapat bergerak dengan perantaraan
kaki palsu. Sel darah putih dibentuk di sumsum tulang dari sel-sel
bakal.  Jenis-jenis dari golongan sel ini adalah golongan yang tidak
bergranula, yaitu limfosit T dan B: monosit dan makrofag serta golongan
yang bergranula,yaitu eosinofil, basofil, dan neutrofil.
Fungsi sel darah putih adalah :
1)   Sebagai serdadu tubuh yaitu membunuh dan memakan bibit penyakit atau
bakteri yang masuk ke dalam tubuh jaringan sistem retikulo endotel.
2)   Sebagai pengangkut yaitu mengangkut atau membawa zat lemak dari
dinding usus melalui limfa terus ke pembuluh darah.
Jenis-jenis sel darah putih:
Sel darah putih terdiri atas beberapa jenis sel darah sebagai berikut:
1)   Agranulosit
Memiliki diameter sekitar 10-12 mikron. Granulosit terbagi menjadi 3
kelompok:
a) Neutrofil : granula yang tidak berwarna mempunyai inti sel yang
terangkai, kadang seperti terpisah-pisah, protoplasmanya banyak
berbintik-bintik halus atau granula, banyaknya sekitar 60-70%.
b) Eosinofil : berwarna merah dengan pewarnaan asam, ukuran dan
bentuknya hampir sama dengan neutrofil banyaknya kira-kira 24%.
c) Basofil : berwarna biru dengan pewarnaan basa, sel ini lebih kecil dari
pada eosinofil, mempunyai inti yang bentuknya teratur banyaknya kira-
kira 0.5%  disumsum merah. Basofil bekerja sebaga limfosit  sel mast
dan mengeluarkan peptide vasoaktif.
2)  Granulosit
Terdiri atas limfosit dan monosit:
a)   Limfosit
Memiliki nucleus besar bulat dengan menempati sebagian besar sel
limfosit berkembang dalam jaringan limfe. Ukurannya sekitar 7-15
 mikro, banyaknya 20-25 % dan fungsinya membunuh dan memakan
bakteri yang masuk dalam jaringan tubuh.
Limfosit ada 2 macam, yaitu limfosit T dan B.
Limfosit T : meninggalkan susmsum tulang dan berkembang lama,
kemudian bermigrasi menuju ketimus, kemudian sel-sel beredar dalam
darah sampai mereka bertemu dengan antigen-antigen dimana mereka
telah diprogramkan untuk mungenalinya. Setelah dirangsang oleh
antigennya. Sel ini akan mengahasilkan bahan-bahan kimia yang
menghancurkan mikroorganisme dan memberitahu sel-sel darah putih
lainnya bahwa telah terjadi infeksi.
Limfosit B : terbentuk di sumsum tulang lalu bersirkulasi dalam darah
sampai menjumpai antigen dimana mereka telah diprogram untuk
mengenalinya. Pada tahap ini, limfosit B mengalami pematangan lebih
lanjut dan menjadi sel plasma serta menghasilkan antibody.
b)   Monosit
Ukurannya lebih besar dari limfosit, protoplasmanya besar, warna biru
sedikit abu-abu serta mempunyai bintik-bintik sedikit kemerahan.
Monosit dibentuk didalam sumsum tulang masuk kedalam sirkulasi
dalam bentuk hematom dan mengalami proses pematangan menjadi
makrofag setelah masuk ke jaringan. Fungsinya sebagai fagosit,
jumlahnya 34 % dari total komponen yang ada di sel darah putih.
Jumlah sel darah putih.
Pada orang dewasa, jumlah sel darah putih total 4,0-11,0 x 10 9/l yang
terbagi sebagi berikut.
Granulosit :
a)      Neutrofil 2,5 – 7,5 x 109
b)      Eosinofil 0,04 – 0,44 x 109
c)      Basofil 0 – 0,10 x 109
Limfosit 1,5 – 3,5 x 109
Monosit 0,2 – 0,8 x 109
c.     Keping darah (Trombosit)
 Trombosit adalah bagian dari beberapa sel-sel besar dalam sumsum
tulang yang berbentuk cakram bulat, oval, bikonveks, tidak berinti,
dan hidup sekitar 10 hari.
Jumlah trombosit antara 150 dan 400 x 109/liter (150.000-
400.000/milimeter), sekitar 30-40% terkonsentrasi di dalam limpa dan
sisanya bersirkulasi dalam darah.
Fungsi trombosit yaitu berperan penting dalam pembentukan bekuan
darah diantaranya mengubah bentuk dan kualitas setelah berikatan
dengan pembuluh yang cedera.
d.      Plasma darah
Plasma darah adalah bagian darah yang encer tanpa sel-sel darah,
warnanya bening kekuning-kuningan hamper 90% dari plasma darah
terdiri atas air.
Zat-zat yang terdapat dalam plasma darah sebagai berikut :
1.      Fibrinogen yang berguna dalam peristiwa pembekuan darah.
2.      Garam-garam mineral seperti garam kalsium, kalium, natrium,
dan lain-lain yang berguna dalam metabolisme dan juga
mengadakan osmotik.
3.      Protein darah (albumin dan globulin) menigkatkan viskositas
darah juga menimbulkan tekanan osmotic untuk memelihara
keseimbangan cairan dalam tubuh
4.      Zat makanan (asam amino, glukosa, lemak, mineral, vitamin).
5.      Hormone, yaitu zat yang dihasilkan dari kelenjar tubuh.
6.      Antibody.
e.       Limpa
Merupakan organ lunak kurang lebih berukuran 1 kepalan tangan.
Limpa terletak pada pojok atas kiri abdomen di bawah costa, limpa
terdiri atas kapsula limpa fibroelastin, folikel (masa jaringan limpa)
dan pulpa merah (jaringan ikat, sel eritrosit, sel leukosit).
4. Patofisiologi

Respon imun yang diketahui berperan dalam patogenesis DHF adalah:

a.   Respon humoral berupa pembentukan antibodi yang berperan dalam proses netralisasi
virus, sitolisis yang dimediasi komplemen dan sitotoksisitas yang dimediasi antibodi.
Antibodi terhadap virus dengue berperan dalam mempercepat replikasi virus pada
monosit dan makrofag. Hipotesis ini disebut antibody dependent enchancement
(ADE).
b.   Limfosit T baik T-helper (CD 4) dan T sitotoksik (CD 8) berperan dalam respon imun
seluler terhadap virus dengue. Diferensiasi T helper yaitu TH 1 akan memproduksi
interferon gamma, IL 2 dan limfokin, sedangkan TH2 memproduksi IL 4, IL 5,IL6 dan
IL 10;
c.   Monosit dan makrofag berperan dalam fagositosis virus dengan opsonisasi antibodi,
namun proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan replikasi virus dan sekresi
sitokin oleh makrofag
d.   Aktivasi komplemen oleh kompleks imun menyebabkan terbentuknya c3a dan c5a
Akibat aktivasi C3 dan C5 akan dilepaskan C3a dan C5a, dua peptida berdaya untuk
melepaskan histamin dan merupakan mediator kuat sebagai faktor meningginya
permeabilitas dinding pembuluh darah dan menghilangnya plasma melalui endotel
dinding itu sebaliknya diperlukan waktu yang cukup lama untuk sampai terjadinya
DIC (Disseminated intravaskular coagulated) disamping trombositopenia ,
menurunnya fungsi trombosit dan menurunnya faktor koagulasi (protrombin, faktor
V,VII, IX ,X dan fibrinogen) merupakan faktor penyebab terjadinya perdarahan hebat,
terutama perdarahan traktus gastrointestinal pada DHF.
Pemeriksaan mikroskopis menunjukkan berbagai derajat perdarahan dihampir
semua organ, yang berupa diapedesis beberapa eritrosit sekitar pembuluh darah kecil
sampai perdarahan sekitar pembuluh darah kapiler dan arteriol. Sel endotel arteriol dan
kapiler membengkak.
Kemerahan atau bercak-bercak merah yang menyebar dapat terlihat pada wajah,
leher, dan dada dada selama separuh pertama periode demam dan ruam yang jelas
yang kemungkinan makulopapular ataupun menyerupai bentuk demam skarlatina akan
muncul pada hari ketiga atau hari keempat. Menjelang akhir periode demam atau
setelah fase defervesens, ruam diseluruh tubuh mulai menghilang secara bertahap dan
kumpulan bintik merah yang terlokalisasi akan muncul didaerah punggung kaki,
tungkai dan dilengan serta tangan. Pertemuan ruam dan bintik merah ditandai dengan
bidang-bidang bulat yang pucat dan menyebar pada kulit normal. Ruam kadang
disertai gatal. Pada uji torniket hasil positif dan atau ptekhie. Trombositopenia sedang
sampai berat yang disertai hemokonsentrasi dapat dibedakan dengan hasil temuan
laboratorium klinis. Komplikasi perdarahan seperti epistaksis, gusi berdarah,
perdarahan gastrointestinal, hematuria dan hipermenorhi mungkin menyertai.
Perubahan patologis utama yang menentukan tingkat keparahan penyakit DHF dan
membedakannya dengan DF adalah hemostatis yang abnormal dan kebocoran plasma
yang dimanifestasikan dengan trombositopenia dan jumlah hematokrit yang
meningkat.
Trombositopenia dan hemokonsentrasi merupakan temuan tetap dalam kasus
DHF. Penurunan jumlah trombosit dalam jumlah drastis sampai dibwah 100.000/mm 3
biasanya ditemukan pada hari ketiga dan kedelapan penyakit. Peningkatan jumlah
hematokrit pada kasus DHF terutama kasus syok. Peningkatan hemokonsentrasi dan
hematokrit sampai 20% atau lebih dianggap sebagai bukti objektif aanya peningkatan
permeabilitas pembuluh darah dan kebocoran plasma
Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme:
1.      Supresi sumsum tulang
2.      Destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit.
 Gambaran sumsum tulang pada awal infeksi (<5 hari) menunjukkan keadaan
hiposeluler dan supresi megakariosit. Setelah keadaan nadi tercapai akan terjadi
peningkatan proses hematopoesis termasuk megakariosit. Kadar trombopoetin dalam
darah pada saat terjadi trombositopenia justru menunjukkan kenaikan,hal ini
menunjukkan terjadinya stimulasi trombopoesis sebagai mekanisme kompensasi
terhadap keadaan trombositopenia. Destruksi trombosit terjadi melalui pengikatan
fragmen C3g, terdapatnya antibodi VD, konsumsi trombosit selama proses koagulopati
dan sekuentrasi diperifer. Gangguan fungsi trombosit terjadi melalui mekanisme
gangguan mekanisme gangguan pelepasan ADP, peningkatan kadar b-tromboglobulin
dan PF4 yang merupakan petanda degranulasi trommbosit.
Koagulopati terjadi sebagai akibat interaksi virus dengan endotel yang
menyebabkan disfungsi endotel. Berbagai penelitian menunjukkan terdinya
koagulopati konsumtif pada demam berdarah dengue stadium III dan IV. Aktivasi
koagulasi pada demam berdarah dengue terjadi melalui aktivasi jalur ekstrinsik (tissue
factor pathway). Jalur intrinsik juga berperan melalui faktor XIa namun tidak melalui
aktivasi kontak (Kalikrein C1-inhibitor complex )
 PATHWAY

Virus Dengue (Arbovirus)

Melalui Gigitan Nyamuk

Re Infection Oleh Virus Dengue Dengan Serotip Berbeda

Bereaksi Dengan Antibody Potensian Terjadinya

Pendarahan

RESIKO PENDARAHAN

Menimbulkan Respon Terbentukkomplek Antibody Trombositopenia

Peradangan Dalam Sirkulasi Darah

Menstimulasi Pengaktifan System Complement perubahan status

Hipertermia Medulla Dan Dilepakannya Anvilaktoksin kesehatan anak
Vimiting C3a Dan C5a
Anak harus hospitalisasi

Mual Dan Melepaskan Histamine Yang

Muntah Bersifat Vasoaktif Perubahan Peran
Keluarga

Anoreksia Permeabilitas Dinding

Pembuluh Darah

Intake Nutrisi
Kurang RESIKO DEFISIT
VOLUME CAIRAN

MK : Gangguan
5. Manifestasi klinik
Pemenuhan Kebutuhan
Nurisi
 a)         Demam tinggi selama 5 – 7 hari
b)         Mual, muntah, tidak ada nafsu makan, diare, konstipasi.
c)         Perdarahan terutama perdarahan bawah kulit, ptechie, echymosis, hematoma.
d)        Epistaksis, hematemisis, melena, hematuri.
e)         Nyeri otot, tulang sendi, abdoment, dan ulu hati.
f)          Sakit kepala.
g)         Pembengkakan sekitar mata.
h)         Pembesaran hati, limpa, dan kelenjar getah bening.
i)           Tanda-tanda renjatan (sianosis, kulit lembab dan dingin, tekanan darah menurun,
gelisah, capillary refill lebih dari dua detik, nadi cepat dan lemah).
6. Pemeriksaan diagnostic

a.       Uji rumple leed / tourniquet positif

Darah, akan ditemukan adanya trombositopenia, hemokonsentrasi, masa

perdarahan memanjang, hiponatremia, hipoproteinemia.
Air seni, mungkin ditemukan albuminuria ringan
b.      Serologi
Dikenal beberapa jenis serologi yang biasa dipakai untuk menentukan adanya
infeksi virus dengue antara lain : uji IgG Elisa dan uji IgM Elisa
c.       Isolasi virus
Identifikasi virus dengan melakukan fluorescence anti body technique test secara
langsung / tidak langsung menggunakan conjugate (pengaturan atau penggabungan)
d.      Identifikasi virus
Identifikasi virus dengan melakukan fluorescence anti body tehnique test secara
langsung atau tidak langsung dengan menggunakan conjugate
e.       Radiologi
Pada fhoto thorax selalu didapatkan efusi pleura terutama disebelah hemi thorax
kanan
7. Komplikasi

Dalam penyakit DHF atau demam berdarah jika tidak segera di tangani akan
menimbulkan kompikisi adalah sebagai berikut :
1.     Perdarahan
Perdarahan pada DHF disebabkan adanya perubahan vaskuler, penurunan
jumlah trombosit (trombositopenia) <100.000 /mm³ dan koagulopati,
trombositopenia, dihubungkan dengan meningkatnya megakoriosit muda dalam
sumsum tulang dan pendeknya masa hidup trombosit. Tendensi perdarahan terlihat
pada uji tourniquet positif, petechi, purpura, ekimosis, dan perdarahan saluran cerna,
hematemesis dan melena.
2.      Kegagalan sirkulasi
DSS (Dengue Syok Sindrom) biasanya terjadi sesudah hari ke 2 – 7, disebabkan
oleh peningkatan permeabilitas vaskuler sehingga terjadi kebocoran plasma, efusi
cairan serosa ke rongga pleura dan peritoneum, hipoproteinemia, hemokonsentrasi
dan hipovolemi yang mengakibatkan berkurangnya aliran balik vena (venous return),
prelod, miokardium volume sekuncup dan curah jantung, sehingga terjadi disfungsi
atau kegagalan sirkulasi dan penurunan sirkulasi jaringan.
DSS juga disertai dengan kegagalan hemostasis mengakibatkan aktivity dan
integritas system kardiovaskur, perfusi miokard dan curah jantung menurun, sirkulasi
darah terganggu dan terjadi iskemia jaringan dan kerusakan fungsi sel secara
progresif dan irreversibel, terjadi kerusakan sel dan organ sehingga pasien meninggal
dalam 12-24 jam.
3.      Hepatomegali
Hati umumnya membesar dengan perlemakan yang berhubungan dengan nekrosis
karena perdarahan, yang terjadi pada lobulus hati dan sel sel kapiler. Terkadang
tampak sel netrofil dan limposit yang lebih besar dan lebih banyak dikarenakan
adanya reaksi atau kompleks virus antibodi.
4.      Efusi pleura
Efusi pleura karena adanya kebocoran plasma yang mengakibatkan ekstravasasi
aliran intravaskuler sel hal tersebut dapat dibuktikan dengan adanya cairan dalam
rongga pleura bila terjadi efusi pleura akan terjadi dispnea, sesak napas.
8. Penatalaksanaan mandiri dan medis
a. Penatalaksanaan mandiri
Demam tinggi, anoreksia dan sering muntah menyebabkan pasien dehidrasi dan
haus. Pada pasien ini perlu diberi banyak minum, yaitu 1,5 sampai 2 liter dalam 24
jam. Dapat diberikan teh manis, sirup, susu, dan bila mau lebih baik oralit. Cara
memberikan minum sedikit demi sedikit dan orang tua yang menunggu dilibatkan
dalam kegiatan ini. Jika anak tidak mau minum sesuai ang dianjurkan tidak
dibenarkan pemasangan sonde karena merangsang resiko terjadi perdarahan.
b. Penatalaksaan medis
DHF tanpa renjatan
Keadaan hiperpireksia diatasi dengan obat anti piretik dan kompres dingin. Jika
terjadi kejang diberi luminal atau anti konfulsan lainnya. Luminal diberikan dengan
dosis : anak umur kurang 1 tahun 50 mg IM, anak lebih 1 tahun 75 mg. Jika 15 menit
kejang belum berhenti lminal diberikan lagi dengan dosis 3 mg/kg BB. Anak diatas 1
tahun diveri 50 mg, dan dibawah 1 tahun 30 mg, dengan memperhatikan adanya
depresi fungsi vital.
Infus diberikan pada pasien DHF tanpa renjatan apabila :
1)     Pasien terus-menerus muntah, tidak dapat diberikan minum sehingga mengancam
terjadinya dehidrasi.
2)      Hematokrit yang cenderung meningkat
Hematokrit mencerminkan kebocoran plasma dan biasanya mendahului
mnculnya secara klinik perubahan fungsi vital (hipotensi, penurunan tekanan
nadi), sedangkan turunya nilai trombosit biasanya mendahului naiknya
hematokrit. Oleh karena itu, pada pasien yang diduga menderita DHF harus
diperiksa Hb, Ht dan trombosit setiap hari mlai hari ke-3 sakit sampai demam
telah turun 1-2 hari. Nilai hematokrit itlah yang menentukan apabila pasien perlu
dipasang infus atau tidak.
b.      DHF disertai renjatan (DSS)
Pasien yang mengalami renjatan (syok) harus segera sipasang infus sebagai
penganti cairan yang hilang akibat kebocoran plasma. Caiaran yang diberikan
bisanya Ringer Laktat. Jika pemberian cairan tidak ada respon diberikan plasma atau
 plasma ekspander, banyaknya 20-30 ml/kgBB. Pada pasien dengan renjatan berat
diberikan infs harus diguyur dengan cara membuka klem infus.
Apabila renjatan telah teratasi, nadi sudah jelas teraba, amplitudo nadi besar,
tekanan sistolik 80 mmHg /lebih, kecepatan tetesan dikurangi 10 l/kgBB/jam.
Mengingat kebocoran plasma 24-48 jam, maka pemberian infus dipertahankan
sampai 1-2 hari lagi walaupn tanda-tanda vital telah baik.
Pada pasien renjatan berat atau renjaan berulang perlu dipasang CVP (Central
Venous Pressure) untuk mengukur tekanan vena sentral melalui vena magna atau
vena jugularis, dan biasanya pasien dirawat di ICU.
Tranfusi darah diberikan pada pasien dengan perdarahan gastrointestinal yang
berat. Kadang-kadang perdarahan gastrointestinal berat dapat diduga apabila nilai
hemoglobin dan hematokrit menutun sedangkan perdarahanna sedikit tidak kelihatan.
Dengan memperhatikan evaluasi klinik yang telah disebut, maka engan keadaan ini
dianjurka pemberian darah.

B. Asuhan keperawatan
1) Pengakajian
Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam menentukan
status kesehatan dan pola pertahanan penderita, mengidentifikasikan, kekuatan dan
kebutuhan penderita yang dapat diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan fisik,
pemerikasaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya.
1.      Identitas klien
2.      Keluhan utama
3.      Riwayat Kesehatan
a)      Riwayat Kesehatan Dahulu
b)      Alasan Masuk Rumah Sakit
c)      Riwayat Kesehatan Sekarang
5.      Kondisi lingkungan
Sering terjadi pada daerah yang padat penduduknya dan lingkumgan yang
kurang bersih (seperti yang mengenang dan gantungan baju yang di kamar).
6.      Pola kebiasaan

 Nutrisi dan metabolisme : frekuensi, jenis, pantangan, nafsu makan

berkurang, dan nafsu makan menurun.
 Eliminasi BAB: kadang-kadang anak mengalami diare atau konstipasi.
Sementara DHF grade III-IV bisa terjadi melena.
 Eliminasi BAK : perlu dikaji apakah sering kencing, sedikit atau banyak,
sakit atau tidak. Pada DHF grade IV sering terjadi hematuria.
 Tidur dan istirahat : anak sering mengalami kurang tidur karena
mengalami sakit atau nyeri otot dan persendian sehingga kualitas dan
kuantitas tidur maupun istirahatnya kurang.
 Kebersihan : upaya keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan
lingkungan cenderung kurang terutama untuk membersihkan tempat
sarang nyamuk aedes aegypti.
 Perilaku dan tanggapan bila ada keluarga yang sakit serta Lupa untuk
menjaga kesehatan.
8.      Pemeriksaan fisik
Meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi dari ujung rambut sampai
ujung kaki. Berdasarkan tingkatan grade DHF, keadaan fisik anak adalah :
a.       Kesadaran : Apatis
b.      Vital sign : TD : 110/70 mmHg
c.       Kepala : Bentuk mesochepal
d.      Mata : Simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, mata
anemis
e.       Telinga : Simetris, bersih tidak ada serumen, tidak ada gangguan
Pendengaran
f.       Hidung : Ada perdarahan hidung / epsitaksis
g.      Mulut : Mukosa mulut kering, bibir kering, dehidrasi, ada
perdarahan pada rongga mulut, terjadi perdarahan gusi.
h.      Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kekakuan leher
tidak ada, nyeri telan
 i.        Dada
Inspeksi : Simetris, ada penggunaan otot bantu pernafasan
Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan
Perkusi : Sonor
Palpasi : Taktil fremitus normal
j.        Abdomen :
Inspeksi : Bentuk cembung, pembesaran hati (hepatomegali)
Auskultasi : Bising usus 8x/menit
Perkusi : Tympani
Palpasi : Turgor kulit elastis, nyeri tekan bagian atas
k.      Ekstrimitas : Sianosis, ptekie, echimosis, akral dingin, nyeri otot, sendi
tulang
l.        Genetalia : Bersih tidak ada kelainan di buktikan tidak terpasang kateter
9.      Sistem integumen

Adanya petekie pada kulit, turgor kulit menurun, dan muncul keringat
dingin dan lembab. Kuku sianosis atau tidak.
a. Kepala dan leher
Kepala terasa nyeri, muka tampak kemerahan karena demam (flusy), mata
anemis, hidung kadang mengalami perdarahan (epistaksis) pada grade II,III,
IV. Pada mulut didapatkan bahwa mukosa mulut kering, terjadi perdarahan
gusi, dan nyeri telan. Sementara tenggorokan mengalami hyperemia pharing
dan terjadi perdarahan telingga (grade II, III, IV).
b.      Dada
Bentuk simetris dan kadang-kadang sesak. Pada fhoto thorax terdapat
adanya cairan yang tertimbun pada paru sebelah kanan, (efusi pleura), rales,
ronchi, yang biasanya terdapat pada grade III dan IV.
c.       Abdomen
Mengalami nyeri tekan, pembesaran hati (hepatomegali) dan asites.
Ekstremitas : akral dingin, serta terjadi nyeri otot, sendi, serta tulang.
 10.  Pemeriksaan Penunjang
a.       Uji rumple leed / tourniquet positif

Darah, akan ditemukan adanya trombositopenia, hemokonsentrasi,

masa perdarahan memanjang, hiponatremia, hipoproteinemia.
Air seni, mungkin ditemukan albuminuria ringan
b.      Serologi
Dikenal beberapa jenis serologi yang biasa dipakai untuk menentukan
adanya infeksi virus dengue antara lain : uji IgG Elisa dan uji IgM Elisa
c.       Isolasi virus
Identifikasi virus dengan melakukan fluorescence anti body technique
test secara langsung / tidak langsung menggunakan conjugate
(pengaturan atau penggabungan)
d.      Identifikasi virus
Identifikasi virus dengan melakukan fluorescence anti body tehnique
test secara langsung atau tidak langsung dengan menggunakan conjugate
e.       Radiologi
Pada fhoto thorax selalu didapatkan efusi pleura terutama disebelah
hemi thorax kanan
2) Diagnosa keperawatan
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia , mual dan muntah
2. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus.
3. Risiko deficit volume cairan berhubungan dengan pindahnya cairan intravaskuler ke
ekstravaskuler
4. Risiko terjadinya perdarahan berhubungan dengan penurunan faktor-faktor perdarahan

3) Intervensi

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1. Ketidakseimbangan NOC : NIC :
nutrisi kurang dari Setelah dilakukan tindakan Nutrition MAnagement
kebutuhan tubuh dalam ….x 24 jam diharapkan Kaji adanya alergi makanan
: Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Nutritional Status :
Food and Fluid Intake
Weight Control
Kriteria hasil :
Adanya peningkatan BB
sesuai tujuan
BB Ideal sesuai dengan TB
Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda – tanda
malnutrisi
Menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dari
menelan
Tidak terjadi penurunan BB
yang berarti
Nutrition Monitoring
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan klien
Anjurkan klien untuk meningkatkan
intake
Anjurkan klien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih
( Sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi )
Ajarkan klien bagaiman membuat
catatan makanan harian
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan klien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan.
Motivasi ibu untuk memberikan ASI
eksklusif sesering mungkin
Pasang OGT / NGT bila perlu
Kolaborasi dalam pemberian TPN
BB Klien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan BB
Monitor tipe dan jumlah aktivitas
yang dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua

2 Hipertermi berhubungan Suhu tubuh normal setelah
dengan proses infeksi dilakukan tindakan
virus dengue. keperawatan selama 3x24 jam.  Menganjurkan klien untuk banyak
KH :
1.      Suhu tubuh antara 36-37,5 0   Menganjurkan klien untuk memakai baju
C tipis dan menyerap keringat
2.      Klien mengatakan tidak
panas lagi.
selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan , rambut kusam
dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin , total
protein , HB dan kadar HT
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
Monitor pucat , kemerahan dan
kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nutrisi
Catat adanya edema , hyperemik,
hypertonik papila , lidah dan cavitas
oral
Catat jika lidah berwarna magenta ,
scarlet.
  Mengkaji suhu tubuh klien
  Memberi kompres air hangat
minum
  Mengobservasi intake dan output, tanda
vital
  Kolaborasi pemberian cairan intravena
dan pemberian obat sesuai program
3 Risiko deficit volume Tidak terjadi deficit volume   Mengobservasi vital sign tiap 3 jam
cairan berhubungan cairan setelah dilakukan   Mengobservasi capillary refill
dengan pindahnya cairan tindakan keperawatan selam   Mengobservasi intake output, catat
intravaskuler ke 3x24 jam warna urine, konsentrasi, bj urine
ekstravaskuler KH :   Menganjurkan klien untuk banyak
- Intake dan output seimbang minum
- Vital sign dalam batas   Kolaborasi pemberian cairan intravena
normal
- Tidak ada tanda presyok.
- Akral hangat
- Capillary refill < 2 dtk
4 Risiko terjadinya Tidak terjadi perdarahan   Memonitor tanda-tanda penurunan
perdarahan berhubungan setelah dilakukan tindakan jumlah trombosit yang disertai tanda
dengan penurunan faktor- keperawatan selama 3x24 jam. klinis.
faktor perdarahan KH :   Menganjurkan klien untuk bedrest
-Tidak ada perdarahan lebih   Memberikan penjelsaan kepada klien
lanjut dan keluarga untuk melaporkan jika ada
- Nilai trombosit dalam batas tanda perdarahan seperti hematemesis,
normal. epistaksis, melena.
  Mengantisipasi adanya perdarahan,
-TD 100/60 mmHg, N: 80_100
x/mnt, pulsasi kuat, reguler. gunakan sikat gigi yang lunak, pelihara
kebersihan mulut, berikan tekanan 5-10
menit setiap selesai mengambil darah.
  Kolaborasi dalam memonitor nilai
trombosit setiap hari.
 DAFTAR PUSTAKA

Judith, M. W., & Nancy, R. A. (2012). Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC. Jakarta: EGC.

Nurarif, Amin, H. K., & Hardhi. (2013). Aplikasi Asuhan Keperawatan NANDA NIC-
NOC. Jakarta: Medi Action Publishing.

PADILA. (2012). Keperawatan Medikal Bedah . Yogyakarta: Nuha Medika.

Resti. (2014, September). Asuhan Keperawatan DHF. Retrieved Desember 27, 2015, from
Tersemangat: http://www.tersemangat.com/2014/09/laporan-pendahuluan-dengue-
hemoragic.html

Smeltzer, & Suzanne, C. (2011). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddart (8
ed.). Jakarta: EGC.
 Telah disetujui/diterima Pembimbing
Hari/Tanggal :
Tanda Tangan :

KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA

PROGRAM PROFESI NERS

Asuhan Keperawatan pada Tanggal 31 Agustus – 4 September 2020

di Ruang Anyelir kamar 103 Rumah Sakit Umum Daerah
Embung Fatimah Batam

LAPORAN KASUS

Oleh :
ROSFADILA
NIM : 716080719018

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PENDIDIKAN

PROFESI NERS STIKes MITRA BUNDA PERSADA
TAHUN 2020
 KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA
PRODI SARJANA KEPERAWATAN DAN PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKes MITRA BUNDA PERSADA
Jl. SERAYA NO. 1 BATAM

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Rosfadila

Tempat Praktek : Ruang Anyelir
Tanggal Praktek : 31 Agustus 2020

A. Identitas Anak
Nama : An. A Alamat : Batu Aji
TTL : 21 Maret 2004 Agama : Kristen
Usia : 15 Tahun Suku Bangsa : Batak
Nama Ayah : Tn.M Nama Ibu : Ny.A
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta Pekerjaan Ibu : IRT
Pendidikan Ayah : SMA Pendidikan Ibu : SMP
Diagnosa Medik : DHF
No RM : 50730

B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Riwayat Masuk Rumah Sakit :
Klien masuk dengan demam ±4 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit dengan
suhu 37,9c telah berobat ke puskesmas dan diberikan obat paracetamol setelah 3 hari
demam belum turun dibawa lagi ke puskesmas dan dirujuk ke RSUD embung fatimah.
Klien mendapatkan terapi obat paracetamol tablet dan asamefenamat. BAK ada BAB
ada, nafsu makan berkurang hanya menghabiskan1/4 porsi makan

b. Keadaan pasien saat pengkajian :

 Ku sedang kesadaran composmentis, sesak tidak ada, demam ada, batuk tidak ada,
mual ada, muntah tidak ada, nafsu makan menurun, BAK ada BAB ada
Observasi tanda-tanda vital
S : 37,8c
RR : 20x/i
HR : 84x.i
SPO2 : 98%

2. Riwayat Kesehatan masa lalu

a. Riwayat penyakit yang sama, riwayat faktor resiko terjadinya penyakit saat ini
Keluarga klien mengatakan Pada saat klien berusia 8 tahun klien memiliki riwayat
penyakit yang sama
b. Riwayat alergi
Klien menfatakan tidak ada alergi terhadap makanan dan obat-obatan.
c. Riwayat kecelakaan
Klien mengatakan tidak ada mengalami kecelakaan
d. Riwayat dirawat
Keluarga klien mengatakan bahwa klien pernah di rawat di RSUD Embung fatimah
pada usia 8 tahun dengan diagnosa yang sama
e. Riwayat operasi
Keluarga klien mengatakan tidak pernah dilakukan operasi
f. Riwayat pemakaian obat keluarga
Klien mengatakan hanya ingat obat yang dikonsumsi oleh klien obat paracetamol dan
asamefenamat.
g. Riwayat Kehamilan
1) Prenatal
Keluhan selama hamil : ( - ) Mual, ( - ) Muntah, ( - ) Hipertensi
( - ) Lain-lain tidak ada
Pemakaian obat selama hamil: Tidak ada

2) Intranatal
 Penolong persalinan : Dukun beranak
Tempat persalinan : di rumah Dukun beranak
Lain-lain : Tidak ada
3) Postnatal
BB lahir : 3000 gram
Panjang badan : 48 cm
Kondisi saat lahir : Saat lahir bayi segera menangis dan normal
h. Riwayat Imunisasi
Keluarga mengatakan imunisasi An.A lengkap
2. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan dianggota keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit
menular dan penyakit turunan.

Genogram Keluarga (Minimal Tiga generasi)

: laki-laki x : Meninggal

: Perempuan

C. Riwayat Sosial
 1. Yang mengasuh : Orang tua
2. Hubungan dengan anggota keluarga: Baik
3. Hubungan dengan teman sebaya : Baik
4. Pembawaan secara umum : Baik

D. Kebutuhan Dasar
No Pola Kebiasaan Sebelum Sakit Saat dirawat
1. Pola makan (frekuensi, jumlah, 3 X 1 porsi makan 3X ¼ porsi makan
komposisi) lauk dan nasi lauk nasi dan sayur
(Makanan Biasa)
2. Pemenuhan Cairan (jumlah, jenis) 2000 ml Air 3000 ml Air

3. Pola Eliminasi (frekuensi, jumlah, Bak 5-6x/hari Bak 5-6x/hari

warna, konsistensi) Bab 1x/hari Bab 1x/hari
- BAK
- BAB
4. Pola Istirahat dan Tidur 8 Jam (Tidur 8 Jam (Sering
nyenyak) Terbangun)
5. Personal Hygiene Gosok gi 2x/hari Gosok gi 1x/hari
Mandi 2x/hari Mandi 1x/2hari
6. Aktivitas Fisik/Bermain Bermain dengan Bermain dengan
adiknya dan teman adiknya
sebaya

E. Pemeriksaa Fisik
1. Keadaan Umum : Composmentis
2. TB/BB : 170 Cm / 66 Kg
3. L. Kepala / L. Dada : 57Cm / 94Cm
4. Tanda-tanda Vital
TD :110/90 mmHg Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit Suhu : 37,8C
5. Kepala : Normocephali
6. Muka : simetris kiri kanan, Normal
7. Rambut : Rambut tebal, warna rambut Hitam, tidak mudah rontok
8. Mata : Mata simetris kiri kanan, sklera non ikterik, konjungtiva anemis
9. Hidung : Simetris kiri kanan
Nasal flaring : Tidak ada pembengkakan
Secret : Tidak ada
Polip : Tidak ada
Nyeri sinus : Tidak ada
Perdarahan : Tidak ada
10. Tenggorok : Tidak ada peradangan
11. Mulut : Mulut bersih, Normal
Gigi : Gigi lengkap, letak gigi teratur, gusi berdarah
Telinga : Simetris kiri kanan, tidak ada peradangan, Bersih
12. Dada dan Paru – Paru
a. Inspeksi
Massa : Tidak ada massa
Bentuk dada : Simetris kiri kanan
Simetris : Simetris kiri kanan
Pernafasan : 20x/Menit
Retraksi : Tidak ada
b. Palpasi
Pengembangan dada : Teratur
Fremitus raba (Ka/Ki) : Lebih Bergetar
c. Perkusi
Batas paru – jantung : Teraba di ics ke 3 sampai ics 4
Batas paru – hati : Teraba di ics ke 4 sampai ics 6
Batas diafragma : Teraba di ics ke 5
d. Auskultasi
Suara nafas dasar : Vesikuler
Suara nafas tambahan : Tidak ada
13. Jantung
a. Inspeksi : Tidak ada oedema.
b. Palpasi : Normal
 c. Perkusi : Normal
d. Auskultasi - Bunyi jantung: ( ) S1 / ( ) S2 / ( ) Bising / ( ) Gallop
14. Abdomen
a. Inspeksi : Simetris kiri kanan
b. Palpasi : Turgor : <3 detik
Nyeri tekan : Tidak ada
Massa : Tidak ada.
Hati : Normal
Limpa : Normal
Ginjal : Normal
c. Perkusi : Normal
d. Auskultasi : Suara peristaltik usus : 18kali/menit
15. Punggung : Tidak ada oedema
16. Genitalia
a. Laki-laki
Orifisium uretra : Normal
Penis :Bersih dan normal
Skrotum :Normal dan tidak ada oedema
Testis : Normal
17. Anus dan Rektum
a. Anus : Ada dan tidak ada kelainan
b. Rektum : Ada
18. Ekstremitas : pergerakan normal dengan kekeuatan otot 3 3
19. Kulit : Suhu : 37,8c
Kulit : utuh, petekie
Warna kulit : terdapat bintik bintik di tangan
Lecet : Tidak ada
Ekimosis : Tidak ada
Lain-lain Tidak ada

F. Pemeriksaan Status Nutrisi

 1. Keadaan klinik :
Berat Badan
IMT =
Tinggi Badan(m) x tinggi badan(m)
66
=
1,7 x 1,7
= 22,8 %
= Normal
G. Pemeriksaan Perkembangan Anak
Alat Ukur: Kuesioner Pra Skrining Pertumbuhan (KPSP) (terlampir)
Interpretasi : Perkembangan anak sesuai dengan usianya
Catatan yang perlu diperhatikan:
1. Motorik Kasar : Sesuai dengan usia tumbang
2. Motorik Halus : Sesuai dengan usia tumbang
3. Bahasa : Sesuai dengan usia tumbang
4. Personal sosial : Sesuai dengan usia tumbang
H. Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium
Tanggal 31 Agustus 2020
Hemoglobin : 16,3 gr/dl
Leokosit : 4,000/ul
Hematoktrit : 47%
Trombosit : 28 ribu/ul
MCV : 80,6fL
MCH : 31,6pg
MCHC : 38,8g/dl
Hitung jenis lekosit
Basofil :1%
Eosinofil : 1%
Netrofil segment : 41%
Limposit : 42%
Monosit :15%
Tanggal 1 September 2020
 Hemoglobin : 17,2 gr/dl
Leokosit : 5,400/ul
Hematoktrit : 44%
Trombosit : 4,4 ribu /ul
MCV : 81,5fL
MCH : 31,6pg
MCHC : 38,8g/dl
Hitung jenis lekosit
Basofil :1%
Eosinofil : 1%
Netrofil segment : 41%
Limposit : 42%
Monosit :15%

Tanggal 2 September 2020

Hemoglobin : 15,7 gr/dl
Leokosit : 5,900/ul
Hematoktrit : 45%
Trombosit : 71 ribu/ul
MCV : 80,1fL
MCH : 27,8pg
MCHC : 34,7g/dl
Hitung jenis lekosit
Basofil :0%
Eosinofil : 5%
Netrofil segment : 39%
Limposit : 43%
Monosit :13%
I. Terapi
cek Darah rutin/hari
Infus RL : 75 TPM/Jam
 Ondansentron : 2x4mg
Ranitidin : 2x1ampl
PCT : 3x1 Tab
Trolit Sach : 3x1 saset

ANALISA DATA
Etiologi Masalah
No Data
(Pohon Masalah) Keperawatan
1 DS: Kekurangan intake Hipovolemi
Klien mengatakan susah minum air putih cairan
Klien mengatakan hanya menghabiskan
450ml air mineral
DO :
- Klien tampak lemah
dan lesu
- Mukosa kering
- Urine kuning pekat
- BB Awal : 72 Kg
- BB sekarang : 66 Kg
- Klien menghabiskan
450ml air
- Terpasang infus RL
75Tpm/Jam
- S : 37,8C
- TD : 110/60 mmHg
- HR : 80x/i
- RR : 20x/i
2 DS : Trombositopenia Resiko
Klien mengatakan bab berwarna hitam perdarahan
Klien mengatakan gusi berdarah
DO:
- Bab klien berwarna
hitam
- Gusi klien berdarah
- Kulit petekie
- Hemoglobin
: 17,2 gr/dl
- Leokosit
: 5,400/ul
- Hematoktrit
: 44%
- Trombosit
: 4,4 ribu /ul
- MCV
: 81,5fL
- MCH
: 31,6pg
- MCHC
: 38,8g/dl
- Hitung jenis lekosit
- Basofil
:1%
- Eosinofil
: 1%
- Netrofil segment
: 41%
- Limposit
: 42%
- Monosit
:15%
- S : 37,8C
- HR : 80x/i
 - RR : 20x/i

3 Ds: Proses infeksi virus Hipertermi

Klien mengatakan demam sejak 4 hari
sebelum masuk rumah sakit
Klien mengatakan demamnya naik turun
Klien mengatakan demamnya terjadi pada
sore hari
DO:
Klien tampak meringis
Konjungtiva anemis
S : 37,8C
HR : 80x/i
RR : 20x/i
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipovolemi berhubungan dengan kekurangan volume cairan

2. Resiko pendarahan berhubungan trombositopenia
3. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus
Nama Pasien : An.A
NO. RM : 50730
Ruang rawat : Anyelir (304)

RENCANA KEPERAWATAN
N Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
o
1 Hipovolemia Setelah dilakukan Manajemen hipovolemia
Defenisi asuhan keperawatan Observasi
Penurunan volume selama 3x24 jam - Periksa tanda dan gejala
cairan intravaskuler, hipovolemia teratasi hipovolemia
interstisial dan - Monitor intake output cairan
intraseluler Terapeutik
Penyebab - Hitung kebutuhan cairan
- Kehilangan - Berikan posisi modified
cairan aktif tredelenbung
- Kegagalan - Berikan asupan cairan oral
mekanisme Edukasi
regulasi - Anjurkan memperbanyak
- Peningkatan asupan cairan oral
permeabilitas - Anjurkan menghindari
kapiler perubahan posisi mendadak
- Kekurangan Kolaborasi
intake cairan - Kolaborasi pemberian cairan IV
- Evaporasi isotonis (mis: NaCl, RL)
Gejala & tanda mayor - Kolaborasi pemberian cairan IV
Ds : hipotonis (mis: glukosa 2,5%,
Do : NaCL 0,4%)
 - Frekuensi nadi - Kolaborasi pemberian cairan
meningkat koloid (mis albumin,
- Nadi teraba plasmanate)
lemah - Kolaborasi pemberian produk
- Tekanan darah darah
meningkat
- Tekanan nadi
menyemput
- Tugor kulit
menurun
- Membran
mukosa kering
- Volume urine
menurun
- Hematokrit
meningkat
Kondisi klinis terkait
- Penyakit addison
- Trauma//perdara
han
- Muntah
- diare

2 Risiko perdarahan Setelah dilakukan Pencegahan pendarahan

Defenisi asuhan keperawatan Observasi
Berisiko mengalami selama 3x24 jam - monitor tanda dan gejala
kehilangan darah baik resiko pendarahan pendarahan
internal ( terjadi di terkontrol dengan - monitor nilai hematokrit/
dalam tubuh) maupun kriteria hasil hemoglobin sebelum dan setelah
eksternal ( terjadi hingga kehilangan darah
keluar tubuh - monitor tanda-tanda vital
Faktor resiko ortostatik
Gangguan koagulasi - monitor koagulasi
(trombositopenia) Terapeutik
Kondisi klinis terkait - pertahankan bedrest selama
- Koagulopati perdarahan
intravaskuler - batasi tindakan invasif, jika
diseminata perlu
- trombositopenia - gunakan kasur pencegah
dekubitus
- hindari pengukuran suhu rektal
edukasi
- jelaskan tanda dan gejala
pendarahan
- anjurkan menggunakan kaus
kaki saat ambulasi
 - anjurkan meningkatkan asupan
cairan untuk menghindari
konstipasi
- anjurkan segera melapor jika
terjadi perdarahan
kolaborasi
- kolabborasi pemberian obat
pengontrol perdarahan, jika
perlu
- kolaborasi pemberian produk
darah, jika perlu
- kolaborasi pemberian pelunak
tinja, jika perlu

3 Hipertermi Setelah dilakukan Manajemen hipertermi

Definisi : suhu tubuh tindakan Observasi
meningkat diatas keperawatan selama - identifikasi penyebab hipertermia
rentang normal tubuh 3x 24 jam - monitor suhu tubuh
Penyebab hipertermi teratasi - monitor kadar elektrolit
- Dehidrasi dengan kriteria hasil - mnitor aluaran urine
- Terpapar - suhu dalam - monitor komplikasi akibat
lingkungan batas normal hipertermia
panas 36,7-37,5c terapeutik
- Proses penyakit - akral hangat - sediakan lingkungan yang dingin
(infeksi, kanker) - longgarkan atau lepaskan pakaian
- Ketidak sesuaian - basahi dan kipasi permukaan tubuh
pakaian dengan - berikan cairan oral
suhu lingkungan - hindari pemberian antipiretik atau
- Aktivitas aspirin
berlebihan - berikan oksigen jika perlu
Gejala & tanda mayor edukasi
DS : - anjurkan tirah baring
DO : Suhu tubuh diatas kolaborasi
nilai normal - kolaborasi pemberian cairan dan
Gejala & tanda Minor elektrolit intravena, jika perlu
Ds :
Do :
- Kulit merah
- Kejang
- Takikardi
- Takipnea
- Kulit terasa
hangat
Kondisi klinis terkait
- Proses infeksi
 - Hipertiroid
- Stroke
- Dehidrasi
- Trauma
- Prematuritas

Nama Pasien : An.A

NO. RM : 50730
Ruang rawat : Anyelir (304)

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/ NO Jam
Implementasi Evaluasi Ttd.
Tanggal Dx. Kep Tindakan
31 1 09.00 wib Memberikan cairan IV Jam 14.00 wib
Agustus RL 225cc/jam S: Klien mengatakan susah
2020 10.00 wib memberikan posisi kaki minum air putih
lebih tinggi dari kepala Klien mengatakan
10.30 wib Menganjurkan minum menghabiskan 200ml air
peroral mineral
11.30 wib Memberikan cairan IV O:
RL 225cc/jam - Kli
12.00 wib Mengukur tanda-tanda en tampak lemah dan
vital lesu
S : 37,6C - M
ukosa kering
 TD:110/70 mmHg - Uri
HR : 80x/i ne kuning pekat
14.00 wib RR : 18x/i - Kli

Mengukur tanda-tanda en menghabiskan 200ml

vital air

S : 37,1C - Te

TD:100/70 mmHg rpasang infus RL

HR : 82x/i 75Tpm/Jam

RR : 18x/i - S :
37,1C
- TD
: 100/70 mmHg
- H
R : 82x/i
- RR
: 18x/i
2 08.15 wib Memonitor pendarahan Jam : 14.00 wib
gusi dan BAB
S : Klien mengatakan bab
11.00 wib Memonitor nilai
hematokrit/ hemoglobin berwarna hitam
sebelum dan setelah
Klien mengatakan gusi
11.30 wib kehilangan darah
Menjelaskan tanda dan berdarah
gejala pendarahan
O:
12.00 wib
Mengukur tanda-tanda - Ba
vital
S : 37,6C b klien berwarna hitam
TD:110/70 mmHg - Gu
12.10 wib HR : 80x/i
RR : 18x/i si klien berdarah
12.15 wib
Memonitor perdarahan - Ku
12.30 wib Menganjurkan pasien
bedrest lit petekie
Menganjurkan - S :
meningkatkan asupan
cairan untuk 37,1C
12.40 wib
menghindari konstipasi - TD
Menganjurkan segera
 melapor jika terjadi : 100/70 mmHg
14.00 wib perdarahan - H
Mengukur tanda-tanda R : 82x/i
vital - RR
S : 37,1C : 18x/i
TD:100/70 mmHg A : Masalah belum teratasi
HR : 82x/i P : intervensi dilanjutkan
RR : 18x/i

3 12 00 wib Mengukur suhu tubuh Jam : 14.00 wib

S : 37,6c S:
12.30wib Klien mengatakan
Mengkonsulkan hasil
labor demamnya naik turun
Hemoglobin : 17,2 Klien mengatakan
gr/dl demamnya terjadi pada
Leokosit : 5,400/ul
Hematoktrit : 44% sore hari
Trombosit : 4,4 O:
ribu /ul
MCV : 81,5fL Klien tampak meringis
MCH : 31,6pg Konjungtiva anemis
MCHC : 38,8g/dl
Hitung jenis lekosit S : 37,0C
Basofil :1% TD:110/70 mmHg
Eosinofil : 1%
13.00wib Netrofil segment: 41% HR : 80x/i
13.10wib Limposit : 42% RR : 20x/i
Monosit :15%
13.15 wib RR : 18x/i
Memonitor urine output
A : Masalah belum teratasi
13.20wib Melonggarkan pakaian
P : intervensi dilanjutkan
Mengompres pasien
13.30 wib
Menganjurkan pasien
minum banyak

Menganjurkan tirah
baring

1 14.00 wib Memberikan cairan IV Jam 20.00 wib

 RL 225cc/jam S: Klien mengatakan susah
15.30 wib Menganjurkan minum minum air putih
peroral Klien mengatakan
16.00 wib Mengukur tanda-tanda menghabiskan 400ml air
vital mineral

S : 36,9C O:

TD:110/60 mmHg - Kli

HR : 84x/i en tampak lemah dan

RR : 20x/i lesu
16.30 wib - M
Memberikan cairan IV
ukosa kering
RL 225cc/jam
19.00 wib - Uri
Memberikan cairan IV
20.00 wib ne kuning pekat
RL 225cc/jam
- BB
Mengukur tanda-tanda
Awal : 72 Kg
vital
- BB
S : 37,0C
sekarang : 66 Kg
TD:110/70 mmHg
- Kli
HR : 80x/i
en menghabiskan 600ml
RR : 20x/i
air
- Te
rpasang infus RL
75Tpm/Jam
S : 37,0C
TD:110/70 mmHg
HR : 80x/i
RR : 20x/i

A : Masalah belum teratasi

- P :
intervensi dilanjutkan
2 14.15 wib Memonitor pendarahan Jam : 20.00 wib
 gusi dan BAB S : Klien mengatakan bab
15.30 wib Menjelaskan tanda dan
berwarna hitam
gejala pendarahan
Klien mengatakan gusi
16.00 wib Mengukur tanda-tanda
vital berdarah
S : 36,9C O:
TD:110/60 mmHg - Ba
HR : 84x/i b klien berwarna hitam
RR : 20x/i - Gu
16.10 wib
16.15 wib Memonitor perdarahan si klien berdarah
Menganjurkan pasien - Ku
16.30 wib bedrest
Menganjurkan lit petekie
meningkatkan asupan S : 37,0C
cairan untuk
16.40 wib menghindari konstipasi TD:110/70 mmHg
Menganjurkan segera HR : 80x/i
melapor jika terjadi
perdarahan RR : 20x/i
20.00 wib
Mengukur tanda-tanda -
vital

S : 37,0C
TD:110/70 mmHg
HR : 80x/i
RR : 20x/i

3 16 00 wib Mengukur suhu tubuh Jam : 20.00 wib

S : 37,6c S:
Klien mengatakan
Memonitor urine output
18.30wib demamnya naik turun
Melonggarkan pakaian
Klien mengatakan
Mengompres pasien demamnya terjadi pada
18.00wib Menganjurkan pasien sore hari
minum banyak O:
18.10wib Menganjurkan tirah Klien tampak meringis
 Konjungtiva anemis
baring
S : 37,0C
TD:110/70 mmHg
HR : 80x/i
RR : 20x/i

20 1 08.00 wib Memberikan cairan IV Jam 14.00 wib

februari RL 225cc/jam S: Klien mengatakan susah
2020 09.30 wib Mengkonsulkan hasil minum air putih
labor Klien mengatakan
Hemoglobin : 17,2 menghabiskan 250ml air
gr/dl mineral
Leokosit : 5,400/ul O:
Hematoktrit : 44% - Kli
Trombosit : 4,4 en tampak lemah dan
ribu /ul lesu
MCV : 81,5fL - M
MCH : 31,6pg ukosa kering
MCHC : 38,8g/dl - Uri
Hitung jenis lekosit ne kuning pekat
Basofil :1% - Kli
Eosinofil : 1% en menghabiskan 200ml
10.00 wib Netrofil segment: 41% air
Limposit : 42% - Te
Monosit :15% rpasang infus RL
Memberikan posisi kaki 75Tpm/Jam
lebih tinggi dari kepala S : 37,0C
10.30 wib Menganjurkan minum TD:110/70 mmHg
12.00 wib banyak HR : 80x/i
Memberikan cairan IV RR : 20x/i
RL 225cc/jam A : Masalah belum
Mengukur tanda-tanda sebagian
 vital P : intervensi dilanjutkan

S : 36,9C
14.00 wib TD:110/70 mmHg
HR : 80x/i
RR : 18x/i

Mengukur tanda-tanda
vital

S : 37,0C
TD:110/70 mmHg
HR : 80x/i
RR : 20x/i

2 08.15 wib Memonitor pendarahan Jam : 14.00 wib

gusi dan BAB
S : Klien mengatakan bab
11.00 wib Memonitor nilai
hematokrit/ hemoglobin berwarna hitam
sebelum dan setelah
Klien mengatakan gusi
11.30 wib kehilangan darah
Menjelaskan tanda dan berdarah
gejala pendarahan
O:
12.00 wib
Mengukur tanda-tanda - Ba
vital
S : 36,9C b klien berwarna hitam
TD:110/70 mmHg - Gu
12.10 wib HR : 80x/i
RR : 18x/i si klien berdarah
12.15 wib
Memonitor perdarahan - Ku
12.30 wib Menganjurkan pasien
bedrest lit petekie
Menganjurkan S : 37,0C
meningkatkan asupan
cairan untuk TD:110/70 mmHg
12.40 wib
menghindari konstipasi HR : 80x/i
Menganjurkan segera
melapor jika terjadi RR : 20x/i
14.00 wib perdarahan A : Masalah belum teratasi

Mengukur tanda-tanda P : intervensi dilanjutkan

 vital

S : 37,0C
TD:110/70 mmHg
HR : 80x/i
RR : 20x/i
3 12 00 wib Mengukur suhu tubuh Jam : 14.00 wib
S : 36,6c S:
12.30wib Klien mengatakan demam
Memonitor urine output
tidak ada lagi
Melonggarkan pakaian
13.00wib O:
13.10wib Mengompres pasien Klien tampak meringis
13.15 wib Menganjurkan pasien Konjungtiva anemis
minum banyak S : 37,0C
13.20wib Menganjurkan tirah TD:110/70 mmHg
baring HR : 80x/i
RR : 20x/i

RR : 18x/i
A : Masalah
sebagianteratasi
P : intervensi dilanjutkan
1 14.00 wib Memberikan cairan IV Jam 20.00 wib
RL 225cc/jam S: Klien mengatakan susah
15.30 wib Menganjurkan minum minum air putih
banyak Klien mengatakan
16.00 wib Mengukur tanda-tanda menghabiskan 600ml air
vital mineral
S : 36,8C O:
TD:110/70 mmHg - Kli
HR : 80x/i en tampak lemah dan
RR : 20x/i lesu
16.30 wib - Kli
Memberikan cairan IV
 RL 225cc/jam en menghabiskan 600ml
19.00 wib Memberikan cairan IV air
20.00 wib RL 225cc/jam - Te

Mengukur tanda-tanda rpasang infus RL

vital 75Tpm/Jam

S : 36,6C S : 36,6C

TD:110/70 mmHg TD:110/70 mmHg

HR : 80x/i HR : 80x/i

RR : 20x/i RR : 20x/i

A : Masalah belum teratasi

- P :
intervensi dilanjutkan
2 14.15 wib Memonitor pendarahan Jam : 14.00 wib
gusi dan BAB
S : Klien mengatakan bab
15.30 wib Menjelaskan tanda dan
gejala pendarahan berwarna hitam
Mengukur tanda-tanda Klien mengatakan gusi
16.00 wib
vital berdarah
S : 36,8C
O:
TD:110/70 mmHg
- Ba
HR : 80x/i
b klien berwarna hitam
RR : 20x/i
16.10 wib - Gu
16.15 wib Memonitor perdarahan si klien berdarah
Menganjurkan pasien
16.30 wib bedrest - Ku
Menganjurkan lit petekie
meningkatkan asupan
cairan untuk S : 36,8C
16.40 wib menghindari konstipasi TD:110/70 mmHg
Menganjurkan segera
melapor jika terjadi HR : 80x/i
perdarahan RR : 20x/i
20.00 wib
Mengukur tanda-tanda A : Masalah belum teratasi
vital
P : intervensi dilanjutkan
S : 36,6C
 TD:110/70 mmHg
HR : 80x/i
RR : 20x/i

3 16 00 wib Mengukur suhu tubuh Jam : 14.00 wib

S : 36,6c S:
Klien mengatakan
Memonitor urine output
18.30wib demamnya naik turun
Melonggarkan pakaian
Klien mengatakan
Mengompres pasien demamnya terjadi pada
18.00wib Menganjurkan pasien sore hari
minum banyak O:
18.10wib Menganjurkan tirah Klien tampak meringis
baring Konjungtiva anemis
S : 36,6C
TD:110/70 mmHg
HR : 80x/i
RR : 20x/i

A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

21 1 08.00 wib Memberikan cairan IV Jam 14.00 wib

februari RL 225cc/jam S:
2020 09.30 wib Mengkonsulkan hasil Klien mengatakan
labor menghabiskan 350ml air
Hemoglobin : 15,7 mineral
gr/dl O:
Leokosit : 5,900/ul - Kli
Hematoktrit : 45% en tampak lemah
Trombosit : 71 - Kli
ribu/ul en menghabiskan 350ml
MCV : 80,1fL air
 MCH : 27,8pg - Te
MCHC : 34,7g/dl rpasang infus RL
Hitung jenis lekosit 75Tpm/Jam
Basofil :0% S : 36,7C
Eosinofil : 5% TD:120/70 mmHg
10.00 wib Netrofil segment : HR : 82x/i
39% RR : 20x/i
Limposit : 43% A : Masalah sebagian
Monosit :13% sebagian
10.30 wib Memberikan posisi kaki P : intervensi dilanjutkan
lebih tinggi dari kepala

12.00 wib Menganjurkan minum

banyak

Memberikan cairan IV
RL 225cc/jam

Mengukur tanda-tanda
vital

14.00 wib S : 36,8C

TD:110/70 mmHg
HR : 82x/i
RR : 20x/i
Mengukur tanda-tanda
vital

S : 36,7C
TD:120/70 mmHg
HR : 82x/i
RR : 20x/i
2 08.15 wib Memonitor pendarahan Jam : 14.00 wib
gusi dan BAB
S : Klien mengatakan
11.30 wib Menjelaskan tanda dan
gejala pendarahan sudah berwarna normal
Mengukur tanda-tanda O:
12.00 wib
vital
 S : 36,8C - Ba
TD:110/70 mmHg b klien berwarna
HR : 82x/i berwana coklat
RR : 20x/i S : 36,7C
12.10 wib Memonitor perdarahan TD:120/70 mmHg
12.15 wib Menganjurkan pasien
HR : 82x/i
bedrest
12.30 wib Menganjurkan RR : 20x/i
meningkatkan asupan
A : Masalah sebagian
cairan untuk
menghindari konstipasi teratasi
12.40 wib Menganjurkan segera
P : intervensi dilanjutkan
melapor jika terjadi
perdarahan
14.00 wib Mengukur tanda-tanda
vital

S : 36,7C
TD:120/70 mmHg
HR : 82x/i
RR : 20x/i

1 14.00 wib Memberikan cairan IV Jam 17.00 wib

RL 225cc/jam S:
15.30 wib Menganjurkan minum Klien mengatakan
banyak menghabiskan 500ml air
Melakukan aff infus mineral
16.00 wib Mengukur tanda-tanda O:
vital - Kli
en menghabiskan 500ml
S : 36,8C
air
TD:110/70 mmHg
S : 36,7C
HR : 80x/i
TD:120/70 mmHg
RR : 20x/i
16.30 wib HR : 82x/i
RR : 20x/i
 Pasien pulang A : Masalah teratasi
- P :
intervensi dihentikan
pasien pulang
2 14.15 wib Memonitor pendarahan Jam : 17.00 wib
gusi dan BAB
S : Klien mengatakan bab
15.30 wib Menjelaskan tanda dan
gejala pendarahan berwarna hitam
Mengukur tanda-tanda Klien mengatakan gusi
16.00 wib
vital berdarah
S : 36,8C
O:
TD:110/70 mmHg
- Ba
HR : 80x/i
b klien berwarna coklat
RR : 20x/i
S : 36,8C
TD:110/70 mmHg
HR : 80x/i
RR : 20x/i

A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
pasien pulang