Telah disetujui/diterima Pembimbing

Hari/Tanggal :
Tanda Tangan :

KEPERAWATAN DASAR PROFESI KONTEKS INDIVIDU

PROGRAM PROFESI NERS

LAPORAN KDP
Oleh :
PONIRIN, S.Kep
NIM. 716080719016

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MITRA BUNDA PERSADA BATAM
T.A. 2019-2020

KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Ners/ SMBP-2017

Page0
 Telah disetujui/diterima Pembimbing
Hari/Tanggal :
Tanda Tangan :

KEPERAWATAN DASAR PROFESI KONTEKS INDIVIDU

PROGRAM PROFESI NERS

LAPORAN PENDAHULUAN
Oleh :
PONIRIN, S.Kep
NIM. 716080719016

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MITRA BUNDA PERSADA BATAM
T.A. 2019-2020

KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Sarjana Keperawatan

dan Pendidikan Profesi Ners/ SMBP-2018Page1
 FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN KEBUTUHAN CAIRAN,
ELEKTROLIK DAN KESEIMBANGAN CAIRAN-ELEKTROLIK

1. Konsep Kebutuhan
1.1 Definisi/deskripsi
Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena
metabolisme tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam berespons terhadap
stressor fisiologis dan lingkungan. Cairan dan elektrolit saling berhubungan,
ketidakseimbangan yang berdiri sendiri jarang terjadi dalam bentuk kelebihan atau
kekurangan. (tarwoto wartonah, 2014)
Gangguan elektrolit adalah kondisi saat kadar elektrolit di dalam tubuh
seseorang menjadi tidak seimbang, bisa terlalu tinggi atau terlalu rendah.
Ketidakseimbangan kadar elektrolit bisa menimbulkan berbagai gangguan pada
fungsi organ di dalam tubuh. Bahkan pada kasus yang berat, bisa menyebabkan
kejang, koma, dan gagal jantung
Elektrolit adalah unsur alami yang dibutuhkan untuk menjaga organ-organ
tubuh agar berfungsi normal. Fungsi tubuh yang dipengaruhi elektrolit, antara lain
adalah irama jantung, kontraksi otot, dan fungsi otak.

1.2 Tanda dan gejala

Tanda dan gejala pada kebutuhan ini meliputi

 Lemas
 Mual
 Muntah
 Detak jantung cepat
 Kram di perut dan otot
 Diare atau sembelit
 Kejang
 Sakit kepala
 Kesemutan
 Mati rasa

1.3 Etiologi

KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Sarjana Keperawatan

dan Pendidikan Profesi Ners/ SMBP-2018Page2
 Gangguan elektrolit umumnya disebabkan karena kehilangan cairan tubuh
melalui keringat berlebih, diare atau muntah yang berlangsung lama, atau karena
luka bakar. Obat-obatan yang dikonsumsi juga bisa menyebabkan seseorang
menderita gangguan elektrolit.
Penyebab dari gangguan elektrolit tergantung dari jenis elektrolit yang
terganggu. Misalnya, penyebab kekurangan fosfat akan berbeda dengan penyebab
kekurangan magnesium. Berikut ini akan dipaparkan berbagai jenis elektrolit, juga
penyebab kekurangan atau kelebihannya dalam tubuh.
1.4 Macam-macam gangguan yang mungkin terjadi pada sistem
a. Hipovolemik
Adalah suatu kondisi akibat kekurangan volume cairan ekstraseluler (CES),
dan dapat terjadi karena kehilangan melalui kulit, ginjal, gastrointestinal,
pendarahan sehingga menimbulkan syok hipovolemik. Gejala : pusing, lemah,
letih, anoreksia, mual muntah, rasa haus, gangguan mental, konstipasi dan oliguri,
penurunan tekanan darah, HR meningkat, suhu meningkat, turgor kulit menurun,
lidah kering dan kasar, mukosa mulut kering, tanda-tanda penurunan berat badan
akut, mata cekung, pengosongan vena jugularis.
b. Hipervolemi
Adalah penambahan/kelebihan volume CES dapat terjadi saat : - Stimulasi
kronis ginjal untuk menahan natrium dan air. - Fungsi ginjal abnormal, dengan
penurunan ekskresi natrium dan air. - Kelebihan pemberian cairan. - Perpindahan
cairan interstisial ke plasma. Gejala : sesak nafas, peningkatan dan penurunan
tekanan darah, nadi kuat, asites, edema, adanya ronchi, kulit lembab, distensi
vena leher, dan irama gallop.
2. Rencana asuhan klien dengan gangguan kebutuhan
2.1 Pengkajian
Pengkajian pada masalah pemenuhan kebutuhan aktivitas dan latihan adalah sebagai
berikut:
2.1.1 Riwayat keperawatan
a. Pemasukan dan pengeluaran cairan dan makanan ( oral, parenteral).
b. Tanda umum masalah elektrolit
c. Tanda kekurangan dan kelebihan cairan
d. Proses penyakit yang menyebabkan gangguan homeostatis cairan dan
elektrolit

KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Sarjana Keperawatan

dan Pendidikan Profesi Ners/ SMBP-2018Page3
 e. Pengobatan tertentu yang sedang dijalani dapat mengganggu status cairan.
f. Status perkembangan seperti usia atau situasi sosial.
g. Faktor psilologis seperti perilaku emosional yang mengganggu pengobatan.
2.1.2 Pemeriksaan fisik: data fokus
Pemeriksaan fisik pada kebutuhan cairan dan elektrolit difokuskan pada :
a. Integument : keadaan turgor kulit, edema, kelelahan, kelemahan otot, tetani,
dan sensasi rasa.
b. Kardiovaskuler : distensi vena jugularis, tekanan darah, hemoglobin, dan
bunyi jantung.
c. Mata : cekung, air mata kering.
d. Neurilogi : reflek, gangguan motorik dan sensorik, tingkat kesadaran.
e. Gastrointestinal : keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah, muntah-muntah,
dan bising usus.
2.1.3 Pemeriksaan penunjang
1. pemeriksaan labratorium
Pemeriksaan darah lengkap
2.1.3 Analisa Keperawatan
ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. DS : output berlebih Gangguan
DO : keseimbangan
- Keadaan umum lemas kehilangan cairan cairan
- Tugor kulit jelek
Gangguan
keseimbangan
cairan

2.2 Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

Diagnosa 1: Gangguan keseimbangan cairan

KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Sarjana Keperawatan

dan Pendidikan Profesi Ners/ SMBP-2018Page4
 2.3 Perencanaan
No DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
1 Gangguan keseimbangan NOC NIC
cairan Kriteri hasil : - Mengukur dan catat
Mempertahankan setiap 4 jam
keseimbangan cairan - Memberikan makanan
Menunjukkan adanya dan cairan sesui
keseimbangan cairan kebutuhan
seperti output, urin Memberikan pengobatan
adekuat, tekanan darah sesuai yang dibutuhkan
stabil, membran -Memberikan dukungan
mukosa mult lembab, verbal dalam pemberian
turgor kulit baik, - cairan 5. Melakukan
Secara verbal pasien kebersihan mulut
mengatakan penyebab sebelum makan
kekurangan cairan Mengbah posisi pasien
dapat teratasi setiap 4 jam
Memberikan pendidikan
kesehatan tentang

KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Sarjana Keperawatan

dan Pendidikan Profesi Ners/ SMBP-2018Page5
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Juall, Lynda (2006), Buku Saku Diagnosis Keperawatan,Edisi 10, Jakarta : EGC
Tarwoto dan Wartonah (2006), Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan, Edisi 3,
Jakarta : Salemba Medika
Fhatimfhatim (2012), LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN
GANGGUAN KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT, terdapat di: diakses pada
Selasa, 4 Juni 2013 pk WITA
Lencana, Putra Satya (2012), Laporan Pendahuluan Kebutuhan Cairan dan Elektrolit,
terdapat di : diakses pada Minggu, 2 Juni 2013 pk WITA

KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Sarjana Keperawatan

dan Pendidikan Profesi Ners/ SMBP-2018Page6
 Telah disetujui/diterima Pembimbing
Hari/Tanggal :
Tanda Tangan :

KEPERAWATAN DASAR PROFESI KONTEKS INDIVIDU

PROGRAM PROFESI NERS

Asuhan Keperawatan pada An.Z Tanggal 23 September 2019

di Ruang Anyelir kamar No. 304
RSUD Embung Fatimah Batam

LAPORAN KASUS
Oleh :
PONIRIN, S.Kep
NIM. 716080719016

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MITRA BUNDA PERSADA BATAM
T.A. 2019-2020

KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Sarjana Keperawatan

dan Pendidikan Profesi Ners/ SMBP-2018Page7
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

I. BIODATA
A. IDENTITAS PASIEN
Nama :……………………………………………...…………………..
Jenis Kelamin :………………………………………………………...………..
Umur :………………………………………………………………….
Status Perkawinan : ……………………………..………………………………….
Agama :…………………………………...……………………………..
Pendidikan :……………………………………………...
…………………..
Pekerjaan :………………………………………………………...………..
Alamat :………………………………………………………………….
Tanggal Masuk :…………………………………………………………………
No Register :………………………………………………………………….
Ruangan Kamar :………………………………………………………………….
Golongan Darah :………………………………………………………………….
Tanggal Pengakajian :………………………………………………………………
Tanggal Operasi :………………………………………………………………….
Diagnosa Medis :…………...……………………………………………………..

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama :…………………………………………….
Hubungan Dengan Pasien :…………………………………………….
Pekerjaan :…………………………………………….
Alamat :……………………………………………..

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Upaya pasien/anggota keluarga dalam mengatasinya, sebutkan

KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Sarjana Keperawatan

dan Pendidikan Profesi Ners/ SMBP-2018Page8
 KELUHAN UTAMA :
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
Saat Masuk Rumah Sakit
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

Saat Pengkajian
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Sarjana Keperawatan

dan Pendidikan Profesi Ners/ SMBP-2018Page9
 …………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

· Penyakit yang pernah dialami, sebutkan ......................................................................
· RIWAYAT :
Kecelakaan : Ya / tidak,sebutkan
…………………………………………………………………………………………..

1) Operasi : Ya / tidak, sebutkan....................................................................

2) Alergi Obat : Ya / tidak, sebutkan....................................................................
3) Alergi makanan : Ya / tidak, sebutkan....................................................................
4) Alergi lain-lain : Ya / tidak, sebutkan....................................................................
5) Merokok : Ya / tidak , ket ...........................................................................
6) Alkohol : Ya / tidak , ket............................................................................
7) Kopi : Ya / tidak , ket ...........................................................................
8) Lain-lain : Ya / tidak , ket ...........................................................................
9) Obat-obatan yang pernah digunakan ........................................................................

V. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

Ket :

…………………………………………………………………………………………………..

KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Sarjana Keperawatan

dan Pendidikan Profesi Ners/ SMBP-2018Page10
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
XI. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI
No POLA AKTIFITAS SEHARI – SEBELUM DI RAWAT SAAT DIRAWAT
HARI
1. Nutrisi - Metabolik
1. Jenis makanan / diet 1. 1.
2. frekuensi 2. 2.
Teratur / tidak teratur Teratur / tidak teratur

3. Porsi yang dihabiskan 3. 3.

4. Komposisi Menu 4. 4.
5. Pantangan 5. 5.
Ket : Ket :
6. Nafsu makan 6. 6.
7.
7. Fluktuasi BB 6 bln terakhir 7. 8.
8. Sukar menelan 8. 9.
9. Riw.penyembuhan luka 9. sembuh
sembuh Ket :
Ket :

2. Cairan
1. Jenis cairan ( oral dan
parenteral )
2. Frekunsi .…………...x sehari .…………...x sehari
3. Jumlah cairan habis/24 jam …………… / cc …………… / cc
3 Pola Eliminasi
BAB (Buang Air Besar)
1. Frekuens 7. …..x/ 1. …..x/hari/minggu/bln
i hari/minggu/bln 2. Lunak / keras / …
2. Konsiste 8. Lunak 3. Kuning/coklat/hitam/…
nsis feses / keras / … 4. ……………………
3. Warna 9. Kunin 5. Ya / tidak, Ket : ….
4. Bau g/coklat/hitam/… 6. ……………………
5. Kesulita 10. ……
n BAB ………………
6. Upaya 11. Ya / 1. …..x/hari/minggu/bln
mengatasi kesulitan BAB tidak, Ket : …. 2. Lunak / keras / …
BAK (Buang Air Kecil) 12. …… 3. Kuning/coklat/hitam/…
1. Frekuens ……………… 4. ……………………
i 5. Ya / tidak, Ket : ….

KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Sarjana Keperawatan

dan Pendidikan Profesi Ners/ SMBP-2018Page11
 2. Jumlah 6. ……………………
3. Warna 1. …..x/hari/minggu/bln
4. Bau 2. Lunak / keras / …
5. Kesulita 3. Kuning/coklat/hitam/…
n BAK 4. ……………………
6. Upaya 5. Ya / tidak, Ket : ….
mengatasi kesulitan 6. ……………………

4 Rumus
POLA :
TIDUR-ISTIRAHAT
1.  IWL=
Tidur siang
(15xBB) = … cc 1. Jam …….s/d……. 1. Jam …….s/d…….
 Balance cairan = cairam Nyaman / tidak nyaman Nyaman tidak nyaman
masuk – cairan keluar – setelah tidur setelah tidur
2. IWL
Tidur =malam
… cc 2. Jam …….s/d……. 2. Jam …….s/d…….
Nyaman / tidak nyaman Nyaman / tidak nyaman
setelah tidur setelah tidur
3. Kebiasaan sebelum tidur 3. Ada / tidak ada, 3. Ada / tidak ada,
4. Kesulitan tidur Ket : ………………………… Ket:…………………...
5. Upaya mengatasi 4. Ada / tidak ada, 4. Ada / tidak ada,
Ket :………………….…. Ket:……………………
5 POLA KEBIASAAN DIRI
1. Mandi 1. … x/hari /mgg /bln 1. … x/hari /mgg /bln
Sabun : ya / tidak Sabun : ya / tidak
2. Handuk 2. Ya / tidak Pribadi / 2. Ya / tidak Pribadi /
bergantian bergantian

3. Keramas 3. … x/hari / mgg / bln 3. … x/hari / mgg / bln

Shampoo : ya / tidak Shampoo : ya / tidak
4. Gosok gigi 4. … x/hari / mgg / bln 4. … x/hari / mgg / bln
Pasta gigi : ya / tidak Pasta gigi : ya / tidak
Sikat gigi : pribadi / Sikat gigi : pribadi /
bergantian bergantian
5. Kesulitan 5. Ya / tidak Ket :.. 5. Ya / tidak Ket :..
6. Upaya mengatasi
XI. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS
a. Pengambil keputusan : sendiri ( ) / dibantu orang lain ( ) sebutkan …………...……
b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : biaya / perawatan diri /
lain-lain ………………………………………………………………………….......
c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
d. Harapan setelah menjalani perawatan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit :

KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Sarjana Keperawatan

dan Pendidikan Profesi Ners/ SMBP-2018Page12
 ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

XII. POLA PERAN HUBUNGAN

a. Peran dalam keluarga : ………………………………………………………………
b. Sistem pendukung : suami / istri / anak / tetangga / teman / saudara / tidak ada /
lainnya, sebutkan ……………………….…………………………………………...
c. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : ada / tidak ,
ket : ……………………………………………………………………………….…
d. Upaya untuk mengatasi :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

XIII. POLA KOMUNIKASI

a. Bahasa utama : Indonesia/ daerah / lain-lain . ket : ……………..….
b. Bicara : normal / tidak jelas / berputar-putar / mengerti pembicaraan orang lain
c. Afek :
………………………………………………………………………………………
d. Tempat tinggal : sendiri / kos / asrama / bersama orang lain, yaitu ……………….
e. Penghasilan keluarga :
( ) < Rp.500.000 ( ) Rp. 1 juta – 1,5 juta ( ) Rp. 1.5 juta – 3 juta
( ) Rp. 3 juta – 5 juta ( ) Rp. 5 juta – 8 juta ( ) > Rp. 8 juta

XIV. POLA SEKSUALITAS

a. Masalah hubungan seksual selama sakit : ada / tidak ada
b. Upaya mengatasi :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

XV. POLA NILAI & KEPERCAYAAN

a. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya / tidak, ket : ......................................
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Sarjana Keperawatan

dan Pendidikan Profesi Ners/ SMBP-2018Page13
XVI. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum :
a. Kesadaran : compos mentis/ somnolen / stupor / semi koma / koma
b. GCS : …………………….
c. TTV : TD : ………….mmHg; Nadi : ……………. x/mnt,

Suhu : ……………..oC, Pernafasan :……………. x/mnt

2) Kepala & Leher

A. Kepala
Keluhan : pusing / sakit kepala / migren / lainnya, ket .................................................
Inspeksi : bentuk :………………………….
Distribusi rambut : rata / tidak rata / botak / lainnya …….............................................
Warna kulit kepala : …………………………………………………………………..
Kebersihan kulit kepala : ……………………………………………………………...
Palpasi : massa abNormal : ada / tidak, ket ...................................................................
Krepitasi : - / + , ket …………………………………………………………………..
Nyeri tekan : - / + , ket ………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

B. Mata
Visus : …….....ka / ………ki; Lapang pandang : normal/ menyempit
/………..Inspeksi :bentuk ....................................................................................
Konjunctiva = anemis : …….ka/……..ki, sclera = icterik : ….ka/….ki
Palpebra = edema : ….ka/….ki ; lesi : ….ka/….ki
Perdarahan = ….ka/….ki
Pupil = (….ka/….ki) reaksi thd cahaya ( ) isokoor ( / ) miosis
( ) Pin point ( ….ka/….ki) midriasis
Tanda peradangan : - / + ,
Fungsi penglihatan : baik / kabur lainnya
Penggunaan alat bantu : ya / tidak, ket :
( ) minus ….ka/….ki ; ( ) plus ….ka/….ki ; ( ) silinder ….ka/….ki

KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Sarjana Keperawatan

dan Pendidikan Profesi Ners/ SMBP-2018Page14
 E. Hidung
Inspeksi : Bentuk :………warna : normal / kebiruan/ kemerahan/ lainnya ...............
Perdarahan : - / +
Palpasi : Nyeri tekan : - / +

F. Mulut & Tenggorokan

Inspeksi :
Warna bibir : normal / pucat / sianosis / lainnya ......................................................
Mukosa bibir : lembab / kering / pecah-pecah, ket .......................................................
Mukosa dalam : lesi/ ulkus / kemerahan / lainnya ................................................
Gigi : utuh / ompong / berlubang / kotor , ket .........................................................
Gusi : normal / lesi / bengkak / perdarahan , ket ..............................................
Lidah : normal / bersih / kotor / ……………………………….
Warna lidah
Pembengkakan tonsil : - / + ,
Sakit tenggorok : - / + ,
Gangguan bicara : - / +

G. Telinga
Inspeksi : …………………………………………………………………………
Bentuk : …………………………………………………………………………
Warna : …………………………………………………………………………
Posisi : Sejajar / Tidak sejajar dengan sudut mata
Perdarahan : - / + , massa : - / +
Serumen : - / + , warna : jernih / keruh
Aroma : Busuk / tidak berbau /
Palpasi : Nyeri : - / +
Gg pendengaran : - / + ; Alat bantu dengar : - / + , ket ....................
Tes rinne : …ka / ..ki ; weber :…...... ; scwabach : ..........

H. Leher
Inspeksi/ Palpasi : …………………………………………………………
Kekakuan :-/+

KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Sarjana Keperawatan

dan Pendidikan Profesi Ners/ SMBP-2018Page15
 JVD :-/+
Deviasi trakea :-/+
Pembesaran kelj.Tyroid :-/+
Pembesaran kelj.limfe :-/+
Nyeri :-/
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

3) Dada/ Thorax
Inspeksi :
Bentuk dada : normal / barrel chest / lainnya ...................................................
Warna kulit dada : normal / kemerahan / kebiruan / lainnya ...................................
Kondisi kulit dada : intake / lesi / abrasi / ulkus / lainnya .........................................
Ekspansi dinding dada : simetris / asimetris
Tanda peradangan :-/+,
Otot bantu nafas : retraksi interostae : - / +
retraksi suprasternal : - / +

Palpasi :
Massa abnormal : - / + , ket : mobilisasi / terfiksasi ; ukuran :
Krepitasi :-/+;
Nyeri tekan : - / + ; edema : - / + ; emfisema sub cutis : - / +
Letak ictus cordis :
Taktil fremitus :

Auskultasi:
JANTUNG
Aortic : ……………… Tricuspidal : ................................
Pulmonal : ....................... Mitral : .............................................
BJ abnormal : - / + , murmur / gallop / lainnya ............................................
PARU :
Suara nafas : normal / abnormal, ket : di daerah ............................................
Jenis suara nafas normal yang ditemukan:
Wheezing :-/+ Rhonki : -/+ Rales :-/+ Crakles : -/+

KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Sarjana Keperawatan

dan Pendidikan Profesi Ners/ SMBP-2018Page16
 Perkusi :
JANTUNG
Pekak / lainnya , …………………………………
Batas jantung : normal / melebar / menyempit , ket ....................................................
PARU
sonor / hipersonor / pekak / tympani , ket

4) Payudara & Ketiak

Inspeksi : Ukuran & bentuk : simetris / asimetris , ket ..........................................
Putting susu : menonjol / tenggelam / lainnya .................................................
Kondisi kulit : bersih / kotor / lainnya ............................................................
Palpasi : Edema : - / + , ket ............................................................................
Massa abnormal : - / + , ket ...........................................................................
Nyeri : - / + , ket ............................................................................................................

5) Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : normal/ buncit/ pot belly / lainnya .....................................................
Bayangan vena abnormal (caput medussae) : - / +
Kondisi kulit : normal / lesi / abrasi / ulkus / striae / lainnya .............................
Palpasi : Penegangan dinding abdomen : - / +
Edema : - / + , ket ………… .........................................................................
Nyeri tekan : - / + , ket .................................................................................
Massa abnormal : - / + , ket ..........................................................................
Auskultasi: Bising usus : - / + , ket ................................................................
Perkusi : tympani / hipertympani / pekak / lainnya ..........................................

6) Genetalia
Inspeksi & Palpasi (wanita) :
Perineum : bersih / kotor / lesi / luka / nyeri / lainnya .................................................
Labia mayora : simetris / asimetris / bersih / kotor / nyeri / lainnya .............................
Labia minora : simetris / asimetris / bersih / kotor / nyeri / lainnya ..........................
Orificium urethra : rabas / lesi / edema / lainnya .............................................
Canal inguinal : normal / hernia / lainnya

KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Sarjana Keperawatan

dan Pendidikan Profesi Ners/ SMBP-2018Page17
 Inspeksi & Palpasi (pria) :
Kondisi kulit : bersih / kotor / lesi / luka / lainnya ..........................................
Penis : normal / benjolan / lesi / lepuh / nyeri / lainnya ........................................
Orificium uretra : rabas / lesi / hipospadia / epispadia / lainnya ..................................
Skrotum : normal / lesi / penebalan / pengerasan / lainnya .....................................
Canal inguinal : normal / hernia / lainnya

7) Rectum & Anus

Inspeksi :
Kondisi kulit sekitar anal : normal / ruam / peradangan / lainnya ................................
Hemoroid : - / + , ket (eksternal / internal ) .................................
Palpasi (rectal tusse):
Massa abnormal : - / + ; Nodul : - / + ; Nyeri : - / + ; Pembesaran prostat : - / +

8) Ekstremitas
Kontraktur : - / + , ket ………………
Deformitas: - / + , ket ………………
Edema : - / + , ket …………………..
Nyeri / nyeri tekan : - / + , ket ……………… ..........................
Kekuatan otot :
Reflek : Bisep : + / ++/ +++/ ++++ Trisep : + / ++/ +++/ ++++
Patella : + / ++/ +++/ ++++ Achiles : + / ++/ +++/ ++++
Plantar (babinski ) : + / -

9) Kulit & Kuku

Kulit : Warna : normal / pucat / sianosis / kemerahan / lainnya ...................
Tekstur : lembut / kasar / lainnya ............................................
Jaringan parut : - / +
Turgor : …………………….. Suhu (akral) : .........................................
Kuku : Warna : ……………………….. Cappilary Refill Time (CRT) : ............
Bentuk : normal / jari tabuh / lainnya .....................

XVII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

..........................................................................................................................................

KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Sarjana Keperawatan

dan Pendidikan Profesi Ners/ SMBP-2018Page18
 ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

XIX. TERAPI/ PENGOBATAN (sebutkan nama obat dan dosis)

.
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

XX. PERSEPSI KLIEN TENTANG PENYAKITNYA

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

XXI. PERENCANAAN PULANG

1. Tujuan Pulang : ke rumah / tidak ada tujuan / lainnya, ..............................................

KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Sarjana Keperawatan

dan Pendidikan Profesi Ners/ SMBP-2018Page19
 2. Transportasi pulang : mobil/ ambulan / taksi / lainnya .............................................
3. Dukungan keluarga : ada / tidak ada , ket
4. Antisipasi biaya setelah pulang : ada / tidak ada , ket ..............................................
5. Antisipasi perawatan setelah pulang : Ya / tidak , ket .........................................
6. Rawat jalan ke : ………………… Frekuensi :
7. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah :

Dengan merujuk pada NANDA, NOC dan NIC

ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Sarjana Keperawatan

dan Pendidikan Profesi Ners/ SMBP-2018Page20
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………
(Urutkan sesuai dengan prioritas masalah yang terjadi)
Nama Pasien : …………………..
NO. RM : …………………..
Ruang rawat : …………………..

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN/
N INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA RASIONAL
O (NIC)
(dengan NANDA) HASIL

KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Sarjana Keperawatan

dan Pendidikan Profesi Ners/ SMBP-2018Page21
Nama Pasien : …………………..
NO. RM : …………………..
Ruang rawat : …………………..

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/
NO Jam
Tangga IMPLEMENTASI EVALUASI Ttd.
Dx. Kep Tindakan
l
S:
O:
A:
P:

KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Sarjana Keperawatan

dan Pendidikan Profesi Ners/ SMBP-2018Page22
 KETERANGAN IJIN MAHASISWA

TTD
NO HARI/TANGGAL KETERANGAN IJIN
PEMBIMBING

KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Sarjana Keperawatan

dan Pendidikan Profesi Ners/ SMBP-2018Page23
 PENGUMPULAN LAPORAN

TERLAMBAT/TIDAK TTD
NO RUANGAN
TERLAMBAT PENERIMA

KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Sarjana Keperawatan

dan Pendidikan Profesi Ners/ SMBP-2018Page24
 LEMBAR KONSULTASI
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKes MITRA BUNDA PERSADA

NAMA MAHASISWA :
NIM :
PEMBIMBING :
Askep Pre Post Ttd. Pembimbing
No Tanggal ADL LP
Pribadi Konferens Konferens Klinik Akademik
1

2
3

KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Sarjana Keperawatan

dan Pendidikan Profesi Ners/ SMBP-2018Page25
 4

10

11

PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Mahasiswa Profesi Prodi Sarjana
Keperawatan Dan Pendidikan Profesi Ners Keperawatan STIKes Mitra Bunda Persada
Batam, dengan ini saya menyatakan bahwa isi laporan asuhan keperawatan yang saya buat
adalah benar kasus / pasien yang saya rawat saat berdinas.

Nama Pasien :
No. MR :
Ruang Rawat :

Saya bersedia menerima sangsi bila terjadi pemalsuan dalam laporan ini.

KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Sarjana Keperawatan

dan Pendidikan Profesi Ners/ SMBP-2018Page26
 Batam, .......................................................

Mengetahui, Yang Menyatakan,

CI Ruangan Mahasiswa

.................................................. ....................................................
NIM :

KEPERAWATAN DASAR PROFESI KONTEKS INDIVIDU

PROFESI NERS PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN
PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKes MITRA BUNDA PERSADA
Jl. SERAYA NO. 1 BATAM

RESUME KE - .....

A. Indentitas Klien
Inisial klien : …………………………………………………
Usia : …………………………………………………
Jenis kelamin : …………………………………………………
Diagnosa medis : …………………………………………………

KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Sarjana Keperawatan

dan Pendidikan Profesi Ners/ SMBP-2018Page27
 Tanggal pengkajian : …………………………………………………
B. Riwayat Penyakit
Keluhan utama : …………………………………………………
Riwayat kesehatan dahulu : …………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
C. Temuan Fokus Hasil Pemeriksaan Fisik
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
D. Analisa Data
Analisa Data Masalah
Data
(Pohon Masalah) Keperawatan
DO:
DS:

E. Catatan Perkembangan
No Diagnose Implementasi Evaluasi
Ttd.
Keperawatan Keperawatan (SOAP)
Jam: Jam:

Telah disetujui/diterima Pembimbing

Hari/Tanggal :
Tanda Tangan :

KEPERAWATAN DASAR PROFESI KONTEKS INDIVIDU

PROGRAM PROFESI NERS

KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Sarjana Keperawatan

dan Pendidikan Profesi Ners/ SMBP-2018Page28
 Asuhan Keperawatan pada ………………. Tanggal ………………
di Ruang ……………………………………………………….
Rumah Sakit ………………………………..

LAPORAN ………………….
Oleh :
…………………………………………….
NIM. ....................................................

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MITRA BUNDA PERSADA BATAM
T.A. 2019-2020

FORMAT LOG BOOK KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

Departemen : Ruangan :
Shift
Hari/ tanggal : Shift :

N Tanggal Aktifitas Hasil Yang Diperoleh Kendala Rencana Kegiatan

o Selanjutnya

KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Sarjana Keperawatan

dan Pendidikan Profesi Ners/ SMBP-2018Page29
Kasus Yang Dikelola :

NPendelegasian Tugas
1. 4.
2. 5.
3. 6.

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

(.............................................) (........................................)

KEPERAWATAN DASAR PROFESI/ Tahap Profesi / Program Studi Sarjana Keperawatan

dan Pendidikan Profesi Ners/ SMBP-2018Page30