Tanggal lahir :-
Tanggal konseling :-
Metformin
Dosis : 500 mg
Cara Pemakaian : Tiga kali sehari 1 tablet sebelum makan
Glibenklamid
Dosis : 5 mg
Cara Pemakaian : Satu kali sehari 1 tablet sesudah makan
Tindak lanjut :
TTD
Pasien Apoteker
D. Keluhan: Hipoglikemia
2. Menilai pemahaman pasien tentang penggunaan Obat melalui Three Prime Questions,
yaitu:
3. Menggali informasi lebih lanjut dengan memberi kesempatan kepada pasien untuk
mengeksplorasi masalah penggunaan Obat
Apakah pasien mengkomsumsi obat sudah tepat sesuai dengan yang diresepkan dokter?
Berapaka kali pasien mengkomsumsi obat glibenklamid dalam sehari sebelum/sesudah
makan?
Berapa kali pasien mengkomsumsi obat Metformin sebelum atau sesudah makan?
Apakah pasien sedang mengkomsumsi obat lain selain obat diabetes tersebut?
Apakah pasien memiliki riwayat penyakit lain?
Apakah pasien memiliki riwayat alergi?
Meminta pasien untuk mengulang cara penggunaan dan cara mengatasi keluhan
sebgai verivikasi akhir
Mendokumentasikan konseling dengan meminta tanda tangan pasien sebgai bukti
bahwa pasien memahami informasi yang debrikan dalam konseling dengan
menggunakan formulir.