KOMPONEN 1 : KELENGKAPAN DAN KEKONSISTENISASI DIAGNOSA

DIAGNOSA YANG LENGKAP & KONSISTEN

TGL DOKTER PERAWAT

ADA DIAGN. ANAMNESA WD/CAT. DR D. KELUAR PD CAT. ASUHAN
AWAL DI DAN DIAG. R. INAP RINGK. PENY. KEP.
UGD/KLINIK MASUK

1 2 3 4 5
1 1 1 1 1 1
2 1 1 1 1 1
3 1 1 1 1 1
4 0 0 1 1 1
5 0 1 1 0 1
6 1 1 1 1 1
7
8
9
10

TOTAL 4 5 6 5 6
 KOMPONEN 2. PENCATATAN YANG KONSISTEN

DOKTER PENUNJANG PERAWAT

KESINAMB. CAT. ADANYA HSL LAB KONSISTENSI CAT,
NO UGD/KLINIK DG LRP DAN Ro, DAN LAINNYA YG PERKEMB. DAN
CAT. DR HG RINGK. PENY. MENDUKUNG ASKEP

1 2 3
1 1 1 1
2 1 0 0
3 0 1 0
4 1 1 1
5 1 1 1
6 1 1 0
7
8
9
10

TOTAL 5 5 3
 KOMPONEN 3, 4 DAN 5

KOMPONEN 3. KOMPONEN 4. KOMPONEN 5.

DESKRIPSI & DASAR PENGISIAN PENDOK. PENGESAHAN
PENGOBATAN INFORMED CONSENT DOKUMENTASI
NO DOKTER PERAWAT DOKTER PERAWAT DOKTER

BUKTI PELAKS. BUKTI

DARI PELAKS. DARI
RENC. PENGOB. RENCANA IC. SESUAI TGL & JAM,
INSTR. DAN PERAWATAN DG KELENGKAPAN MUDAH
PERUB. OBAT INSTRUKSI DAN OP/TIND. YG ISI IC. DIBACA,
SERTA TIND. YG PERUB. OBAT DILAKUKAN TTD/PARAF
DILAKUKAN SERTA TIND.
YG DILAKUKAN

1 1 1 1 1 1
2 1 0 1 1 1
3 1 1 1 1 1
4 0 0 1 1 1
5 1 1 1 1 1
6 1 1 1 1 1
7
8
9
10

TOTAL 5 4 6 6 6
KOMPONEN 5.
PENGESAHAN
DOKUMENTASI
PERAWAT

TGL & JAM,

MUDAH
DIBACA,
TTD/PARAF

1
1
1
1
1
1

6
 KOMPONEN 6

DOKTER PERAW
PROSEDUR REAKSI MASUK PULANG
NO BATAL ALERGI MASUK MASUK ICU PAKSA/ INF.
DILAKUKAN OBAT/ OK 2X ICU 2X TANPA PSN SBLM.
TRANSFUSI RENCANA PINDAH KE
BKN ICU
ALSN
ADM.

1 2 3 4 5 6 7
1 1 1 1 1 1 1 1
2 1 1 1 1 1 1 1
3 1 1 1 1 1 1 1
4 1 1 1 1 1 1 1
5 1 1 1 1 1 1 1
6 1 1 1 1 1 1 1
7
8
9
10

TOTAL 6 6 6 6 6 6 6
 PERAWAT

KOMPLIKASI/ INFEKSI DEKUBITUS

MASALAH SESUDAH
PERAWATAN MASUK/
INOK

8 9 10
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1

6 6 6
 REK

1. CAT. D/ YG LENGKAP & 2. PENCATATAN YG

KONSISTEN KONSISTEN
NO NO. RM DOKTER PERAWAT DOKTER PENUNJANG PERAWAT
ADA DIAGN. ANAMNESA WD/CAT. DR D. KELUAR PD CAT. ASUHAN KESINAMB. CAT. ADANYA HSL KONSISTENSI
AWAL DI DAN DIAG. R. INAP RINGK. PENY. KEP. UGD/KLINIK LAB, Ro, DAN CAT, PERKEMB.
UGD/KLINIK MASUK DG LRP DAN LAINNYA DAN ASKEP
CAT. DR HG YG MENDUKUNG
RINGK. PENY.

1 19534 1 1 1 1 1 1 1 1
2 349780 1 1 1 1 1 1 0 0
3 123449 1 1 1 1 1 0 1 0
4 313706 0 0 1 1 1 1 1 1
5 12151 0 1 1 0 1 1 1 1
6 174787 1 1 1 1 1 1 1 0
7
8
9
10
11
12
TOTAL 4 5 6 5 6 5 5 3
67% 83% 100% 83% 100% 83% 83% 50%

Kesimpulan :
Untuk komponen 1. catatan diagnosa yang lengkap dan konsisten, ada diagnosa awal dokter di UGD / Klinik hanya 67%
Untuk komponen 2. pencatatan yang konsisten. konsistensi catatan, perkembangan, dan askep hanya 50%
Untuk komponen 3. deskripsi dan dasar pengobatan, bukti pelaksanaan dari rencana perawatan instruksi dan perubahan obat
Untuk komponen 4. pengisian pendokumentasian informed consent adalah 100%
Untuk komponen 5. pengesahan dokumentasi adalah 100%
Untuk komponen 6. kejadian penting adalah 100%

Kesan :
Berdasarkan hasil audit pendokumentasian 6 rekam medis komponen 1, 2 dan 3 masih ada yang kurang dari 80%

Saran :
Disarankan untuk panitia rekam medis melaporkan ke Direktur agar ada perhatian untuk kelengkapan pengisian
 REKAPITULASI ANALISIS KUALITATIF REKAM MEDIS

3. DESKRIPSI & DASAR 4. PENGISIAN PENDOK. 5. PENGESAHAN 6. KEJADIAN PE

PENGOBATAN INFORMED CONSENT DOKUMENTASI
DOKTER PERAWAT DOKTER PERAWAT DOKTER PERAWAT DOKTER
BUKTI PELAKS. BUKTI PROSEDUR REAKSI
DARI PELAKS. DARI BATAL ALERGI MASUK MASUK
RENC. PENGOB. RENCANA IC. SESUAI TGL & JAM, TGL & JAM, DILAKUKAN OBAT/ OK 2X ICU 2X
INSTR. DAN PERAWATAN DG KELENGKAPAN MUDAH MUDAH TRANSFUSI
PERUB. OBAT INSTRUKSI DAN OP/TIND. YG ISI IC. DIBACA, DIBACA,
SERTA TIND. YG PERUB. OBAT DILAKUKAN TTD/PARAF TTD/PARAF
DILAKUKAN SERTA TIND.
YG DILAKUKAN

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

5 4 6 6 6 6 6 6 6 6
83% 67% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Klinik hanya 67%

ksi dan perubahan obat serta tindakan yang dilakukan perawat hanya 67%

g dari 80%
 Nama Pelaksana : Tanggal :
6. KEJADIAN PENTING

OKTER PERAWAT KET

MASUK PULANG
ICU PAKSA/ INF. KOMPLIKASI/ INFEKSI DEKUBITUS
TANPA PSN SBLM. MASALAH SESUDAH
RENCANA PINDAH KE PERAWATAN MASUK/
BKN ICU INOK
ALSN
ADM.

1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1

6 6 6 6 6 6
100% 100% 100% 100% 100% 100%