KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA

PROVINSI JAWA TIMUR
Jalan Raya Bandara Juanda Nomor 26 Sidoarjo 61253
Telepon (031) 8686014; Faksimile (031) 8674123
Website: www.jatim.kemenag.go.id; E-mail: kanwiljatim@kemenag.go.id

Nomor : B- 6433/Kw.13.1.5/Ks.01.5/11/2019 20 November 2019

Sifat : Segera
Lampiran : -
Hal : Permohonan Persetujuan Penghapusan BMN
Berupa Kendaraan pada Balai Diklat Keagamaan
Surabaya

Yth. Kepala Biro Keuangan dan BMN

u.p. Kepala Bagian BMN
Kementerian Agama RI
Di – Jakarta

Berdasarkan Surat dari KepalaBalai Diklat Keagamaan Surabaya

Nomor :B-5665/Bdl.07/KS.01.5/08/2019tanggal 13 agustus 2019tentang Perihal
Usulan Penghapusan BMN Berupa Kendaraan pada Balai Diklat Keagamaan
Surabaya, Sesuai dengan PMK Nomor 83/PMK.06/2016 tentang Tata Cara
Pelaksanaan Penghapusan Barang Milik Negara dalam rangkaTertib Administrasi
dalam Pengelolaan BMN dengan ini kami mengajukan usul Penghapusan BMN.
Adapun sebagai bahan kelengkapan berikut kami lampirkan :

1. SK Penetapan Status Penggunaan ;

2. SK Panitia Penghapusan ;
3. Surat Perintah dari Kuasa Pengguna Barang ;
4. Berita acara Penilaian dan penelitian BMN yang akan dihapus dan lampiran ;
5. Surat Pernyataan Harga Limit Bermaterai ;
6. Surat Pernyataan Rusak Berat Bermaterai ;
7. Surat Pernyataan tidak Mengganggu Tupoksi ;
8. Foto BMN yang akan dihapus ;
9. Laporan Kondisi Barang ;
10. Listing Sejarah Transaksi BMN ;
11. Fotocopy STNK, BPKB.

Demikian atas Permohonan Penghapusan Barang Milik Negara ini, atas

kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Plt. Kepala Kantor Wilayah,

Moch. Amin Mahfud