Data Sertifikasi Ma Nasruddin

FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA PESERTA SERTIFIKASI
BAGI GURU RA/ MADRASAH DALAM JABATAN *)
PROPINSI : JAWA TIMUR

KABUPATEN/ KOTA*) : KABUPATEN MALANG
1 Nama lengkap (sesuai ijasah) : SISWINDHARTI
2 Gelar akademik : S.Pd.
3 Tempat, tanggal lahir : MALANG, 10 DESEMBER 1979
4 Jenis kelamin : PEREMPUAN
5 Nama ibu kandung : KASMINI
6 NIP (bagi PNS) :
7 NUPTK (jika ada) :

8 Nama RA/ Madrasah SATMINKAL : MA NASRUDDIN DAMPIT
9 Nomor Pokok SATMINKAL (NSM) : 3 1 2 3 5 0 7 0 7 7 8 5
10 Alamat RA/ Madrasah :
a Jalan, RT/ RW : JL. SEGALUH BARAT 62 RT01/RW 04
b Kelurahan : DAMPIT
c Kecamatan : DAMPIT
d Kabupaten/ kota**) : KABUPATEN MALANG
e Telepon/ faksimili : 0341-9003012
11 Pendidikan terakhir :
a SLTA,jurusan IPS : Lulus tahun: 1 9 9 7 Nama SLTA :
b D-1,jurusan : Lulus tahun: Nama PT:
c D-2,jurusan : Lulus tahun: Nama PT:
d D-3,jurusan : Lulus tahun: Nama PT:
e S-1,jurusan BHS.INDONESIA : Lulus tahun: 2 0 0 3 Nama PT:
f S-2,jurusan : Lulus tahun: Nama PT:
g S-3,jurusan : Lulus tahun: Nama PT:
h Akta yang dimiliki, : II III V IV
12 Menjadi GURU/ mengajar (pertama ka: Mulai 14 / 7 / 2003
13 Menjadi guru pada SATMIKAL Mulai 14 / 7 / 2003
14 Diangkat sebagai CPNS : Mulai / /
15 Diangkat sebagai PNS : Mulai / /
16 Golongan/ pangkat sekarang : /
17 Status kepegawaian : PNS Depag PNS Instansi lain (diprbntukan)

18 Mata pelajaran yg DIAMPU pada : 1 B. INDONESIA
SATMIKAL (tulis jika >1) 2
3
19 Mata pelajaran yg dikehendaki untuk : B. INDONESIA
SERTIFIKASI
Kode 4 1 5 6
20 Tugas Tambahan : Kepala RA/ Madrasah Wakil Kepala
21 Beban mengajar per minggu : 12 JTM pada SATMIKAL 12 JTM pada RA/ Madrasah/ Sekolah lain
22 Alamat rumah (sesuai KTP)
a Jalan : JL. SUMBER KEMBAR GANG I NO 52
e Telepon/ hp : 081-333971429
f Email :
23 Mengikuti Sertifikasi Guru sebelumn : V Belum pernah Pernah
Jalur : Pertofolio PLPG Pendidikan Profesi
Status Kelulusan : Lulus Tidak Lulus
Waktu lulus (yang tertera pada sertifi : / / Kuota tahun:

Mata pelajaran :
Nomor Regristrasi Guru (NRG) :
Perguruan Tinggi / LPTK penyeleng :
Melalui Instansi : Kantos Departemen Agama
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap data yang tercantum,
dan menyatakan dengan sebenarnya bahwa data yag tercantum dalam formulir ini adalah benar dan lengkap
Mengetahui / menyetujui: Mengetahui / menyetujui: Guru/ Caon Peserta
Kasi Mapenda/ Kependa Islam Kepala RA/ Madrsah ……………………….
Kandepag…………………….
……………………………………. ……………………………
IKASI
*)
R
ALANG
RTI
MBER 1979
N
DAMPIT
2 RT01/RW 04
ALANG
12
SMAN I DAMPIT
UNIV. KANJURUHAN MALANG
diprbntukan) V Non-PNS
ESIA
IA
Lainnya
TM pada RA/ Madrasah/ Sekolah lain
GANG I NO 52
ALANG
29
didikan Profesi
Tidak Lulus
a tahun:
Dinas Pendidikan
ap data yang tercantum,

ini adalah benar dan lengkap
Guru/ Caon Peserta
……………………….

1 Nama lengkap (sesuai ijasah) : MUSHOLIH JAIZ, S.Pd.
3 Tempat, tanggal lahir : LAMONGAN, 04 NOVEMBER 1976
4 Jenis kelamin : LAKI-LAKI
5 Nama ibu kandung : NUR ASMI
6 NIP (bagi PNS) :

a SLTA,jurusan BIOLOGI (A2) : Lulus tahun: 1 9 9 5 Nama SLTA :
e S-1,jurusan BIOLOGI : Lulus tahun: 2 0 0 2 Nama PT:
12 Menjadi GURU/ mengajar (pertama kali) : Mulai 14 / 7 / 2003

18 Mata pelajaran yg DIAMPU pada : 1 SOSIOLOGI
3
19 Mata pelajaran yg dikehendaki untuk : SOSIOLOGI
SERTIFIKASI
Kode 4 2 1 4
20 Tugas Tambahan : V Kepala RA/ Madrasah Wakil Kepala
21 Beban mengajar per minggu : 9 JTM pada SATMIKAL JTM pada RA/ Madrasah/ Sekolah lain
a Jalan : JL SEGALUH BARAT RT01/RW 04
e Telepon/ hp : 0341-9003012
f Email :
23 Mengikuti Sertifikasi Guru sebelumnya : V Belum pernah Pernah
Waktu lulus (yang tertera pada sertifikat) : / / Kuota tahun:
Mata pelajaran :
Perguruan Tinggi / LPTK penyelenggara :
……………………………………. …………………………… MUSHOLIH JAIZ, S.Pd.

SI
R
LANG
S.Pd.
EMBER 1976
DAMPIT
2 RT01/RW 04
LANG
12
SMAN I BABAT LMG
UNIV. NEGERI MALANG
GI
I
Lainnya
RT01/RW 04
LANG
12
idikan Profesi
Tidak Lulus
a tahun:
Dinas Pendidikan
data yang tercantum,

adalah benar dan lengkap
uru/ Caon Peserta
……………………….
MUSHOLIH JAIZ, S.Pd.


1 Nama lengkap (sesuai ijasah) : SUPRIADI
3 Tempat, tanggal lahir : MALANG, 01 JULI 1979
4 Jenis kelamin : LAKI-LAKI
5 Nama ibu kandung : YAMINAH
6 NIP (bagi PNS) :

e S-1,jurusan PPKn : Lulus tahun: 2 0 0 3 Nama PT:
12 Menjadi GURU/ mengajar (pertama kali) : Mulai 14 / 7 / 2003

18 Mata pelajaran yg DIAMPU pada : 1 GEOGRAFI
SATMIKAL (tulis jika >1) 2 SEJARAH
3
19 Mata pelajaran yg dikehendaki untuk : GEOGRAFI
SERTIFIKASI
Kode 4 2 0 7
20 Tugas Tambahan : Kepala RA/ Madrasah V Wakil Kepala
21 Beban mengajar per minggu : 16 JTM pada SATMIKAL JTM pada RA/ Madrasah/ Sekolah lain
a Jalan : KP. LEDOK RT 03/RW 01
b Kelurahan : AMADANOM
e Telepon/ hp : 081-333156049
f Email :
23 Mengikuti Sertifikasi Guru sebelumnya : V Belum pernah Pernah
Waktu lulus (yang tertera pada sertifikat) : / / Kuota tahun:

Mata pelajaran :
Perguruan Tinggi / LPTK penyelenggara :
……………………………………. ……………………………
ASI
R
ALANG
LI 1979
DAMPIT
2 RT01/RW 04
ALANG
12
MA MIFTAHUL HUDA
UNIV.WISNU WARDHANA
AFI
H
Lainnya
/RW 01
M
ALANG
49
didikan Profesi
Tidak Lulus
a tahun:
Dinas Pendidikan
data yang tercantum,

adalah benar dan lengkap
Guru/ Caon Peserta
……………………….

1 Nama lengkap (sesuai ijasah) : SISWINDHARTI
3 Tempat, tanggal lahir : MALANG, 10 DESEMBER 1979
4 Jenis kelamin : PEREMPUAN
5 Nama ibu kandung : KASMINI
6 NIP (bagi PNS) :

e S-1,jurusan BHS.INDONESIA : Lulus tahun: 2 0 0 3 Nama PT:
12 Menjadi GURU/ mengajar (pertama ka: Mulai 14 / 7 / 2003

18 Mata pelajaran yg DIAMPU pada : 1 B. INDONESIA
3
19 Mata pelajaran yg dikehendaki untuk : B. INDONESIA
SERTIFIKASI
Kode 4 1 5 6
20 Tugas Tambahan : V Kepala RA/ Madrasah Wakil Kepala
21 Beban mengajar per minggu : 12 JTM pada SATMIKAL 12 JTM pada RA/ Madrasah/ Sekolah lain
a Jalan : JL. SUMBER KEMBAR GANG I NO 52
e Telepon/ hp : 081-333971429
f Email :
23 Mengikuti Sertifikasi Guru sebelumn : V Belum pernah Pernah
Waktu lulus (yang tertera pada sertifi : / / Kuota tahun:

Mata pelajaran :
Perguruan Tinggi / LPTK penyeleng :
……………………………………. ……………………………
IKASI
*)
R
ALANG
RTI
MBER 1979
N
DAMPIT
2 RT01/RW 04
ALANG
12
SMAN I DAMPIT
UNIV. KANJURUHAN MALANG
ESIA
IA
Lainnya
GANG I NO 52
ALANG
29
didikan Profesi
Tidak Lulus
a tahun:
Dinas Pendidikan
ap data yang tercantum,

ini adalah benar dan lengkap
Guru/ Caon Peserta
……………………….
FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA PESERTA SERTIFIKASI BAGI GURU RA/ MADRASAH DALAM JABATAN *)
NAMA RA/ NOMOR POKOK

TEMPAT TANGGAL NAMA IBU NIP (BAGI NUPTK (JIKA
NO NAMA LENGKAP GELAR AKADEMIK JENIS KELAMIN MADRASAH STATISTIK SATMIKAL
LAHIR KANDUNG PNS) ADA) JALAN, RT/ RW
SATMIKAL (NSM)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 MUSHOLIH JAIZ S.Pd. LAMONGAN, 11 NOVELAKI-LAKI NUR ASMI MA NASRUDDIN DAMPIT312350707785

JL. SEGALUH BARAT 62 RT01/RW
2 SUPRIADI S.Pd. MALANG, 01 JULI 197LAKI-LAKI YAMINAH MA NASRUDDIN DAMPIT
3 SISWINDHARTI S.Pd. MALANG, 10 DESEMBPEREMPUAN KASMINI MA NASRUDDIN DAMPIT
Page 17
ALAMAT RA/ MADRASAH PEN
SLTA D-1 D-2 D-3
KABUPATEN/ TELEPON/
KELURAHAN KECAMATAN
KOTA**) FAKSIMILI JURUSAN LULUS TAHUN NAMA SLTA JURUSAN LULUS TAHUN NAMA PT JURUSAN LULUS TAHUN NAMA PT JURUSAN
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
DAMPIT DAMPITKABUPATEN MALANG

0341-9003012 BIOLOGI 1,995
SMAN I BABAT LAMONGA - - -
IPS 1,997 MA MIFTAHUL HUDA TUREN
IPS 1,997 SMAN I DAMPIT
Page 18
PENDIDIKAN TERAKHIR
D-3 S-1 S-2 S-3 AKTA YANG DIMILIKI
LULUS TAHUN NAMA PT JURUSAN LULUS TAHUN NAMA PT JURUSAN LULUS TAHUN NAMA PT JURUSAN LULUS TAHUN NAMA PT II III IV
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
- BIOLOGI 2,002
UNIV NEGERI MALANG - - - - - - V
PPKN 2,003 UNIV. WISNU WARDHANA V
B. INDONES 2,003 UNIV.KANJURUHAN MALANG V
Page 19
MULAI MENJADI GURU/ MATA PELAJARAN YG
MULAI MENJADI GURU PADA MULAI DIANGKAT SEBAGAI MULAI DIANGKAT SEBAGAI PNS GOLONGAN/ PANGKAT STATUS
MENGAJAR (PERTAMA KALI) DIAMPU PADA SATMIKAL
SATMIKAL TANGGAL CPNS TANGGAL TANGGAL SEKARANG KEPEGAWAIAN
TANGGAL (TULIS JIKA >1)
40 41 42 43 44 45 46
1472003 1472003 SOSIOLOGI
1472003 1472003 GEOGRAFI/SEJARAH
1472003 1472003 B. INDONESIA
Page 20
TUGAS TAMBAHAN BEBAN MENGAJARA PER MINGGU ALAMAT RUMAH (SESUAI KTP)
MATA PELAJARAN YG
DIKEHENDAKI UNTUK KEPALA WAKIL JTM PADA JTM PADA RA/ MADRASAH/ KABUPATEN/ TELEPON/
SERTIFIKASI (KODE) LAINNYA JALAN KELURAHAN KECAMATAN EMAIL
MADRASAH MADRASAH SATMIKAL SEKOLAH LAIN KOTA**) HP
47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
SOSIOLOGI V 0 0 9 JL.SEGA DAMPIT DAMPIT KABUPATEN M 0341-90030 0
GEOGRAFI V 16 KP. LED AMADANOM DAMPIT KABUPATEN M 8.133E+10
B. INDONESIA 12 12 JL. SUM DAMPIT DAMPIT KABUPATEN M 8.133E+10
Page 21
MENGIKUTI SERTIFIKASI STATUS KELULUSAN MELALUI INSTANSI
WAKTU LULUS SERTIFIKASI NOMOR PERGURUAN TINGGI/
SEBELUMNYA KUOTA MATA KANTOR
PORTOF PENDIDIKAN (YG TERTERA PADA REGRISTRASI LPTK DINAS
PLPG TAHUN PELAJARAN DEPARTEMEN
OLIO PROFESI SERTIFIKAT) GURU (NRG) PENYELENGGARA PENDIDIKAN
BELUM PERNAH PERNAH AGAMA
59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
V 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Page 22

NAMA IBU NIP (BAGI NUPTK (JIKA
NO NAMA LENGKAP GELAR AKADEMIK TEMPAT TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN MADRASAH STATISTIK SATMIKAL
KANDUNG PNS) ADA) JALAN, RT/ RW
SATMIKAL (NSM)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Page 23
ALAMAT RA/ MADRASAH PENDIDIKAN TERAKHIR
SLTA D-1 D-2 D-3
KABUPATEN/ TELEPON/
KELURAHAN KECAMATAN
KOTA**) FAKSIMILI JURUSAN LULUS TAHUN NAMA SLTA JURUSAN LULUS TAHUN NAMA PT JURUSAN LULUS TAHUN NAMA PT JURUSAN LULUS TAHUN
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Page 24
PENDIDIKAN TERAKHIR
MULAI MENJADI GURU/
D-3 S-1 S-2 S-3 AKTA YANG DIMILIKI MULAI MENJADI GURU PADA
MENGAJAR (PERTAMA KALI)
SATMIKAL TANGGAL
TANGGAL
NAMA PT JURUSAN LULUS TAHUN NAMA PT JURUSAN LULUS TAHUN NAMA PT JURUSAN LULUS TAHUN NAMA PT II III IV
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Page 25
TUGAS TAMBAHAN
MATA PELAJARAN YG MATA PELAJARAN YG
MULAI DIANGKAT SEBAGAI MULAI DIANGKAT SEBAGAI PNS GOLONGAN/ PANGKAT STATUS
DIAMPU PADA SATMIKAL DIKEHENDAKI UNTUK KEPALA WAKIL
CPNS TANGGAL TANGGAL SEKARANG KEPEGAWAIAN LAINNYA
(TULIS JIKA >1) SERTIFIKASI (KODE) MADRASAH MADRASAH
43 44 45 46 47 48 49 50 51
Page 26
BEBAN MENGAJARA PER MINGGU ALAMAT RUMAH (SESUAI KTP) MENGIKUTI SERTIFIKASI STATUS KELULUSAN
WAKTU LULUS SERTIFIKASI
SEBELUMNYA
JTM PADA JTM PADA RA/ MADRASAH/ KABUPATEN/ TELEPON/ PORTOF PENDIDIKAN (YG TERTERA PADA
JALAN KELURAHAN KECAMATAN EMAIL PLG SERTIFIKAT)
SATMIKAL SEKOLAH LAIN KOTA**) HP PERNAH BELUM PERNAH OLIO PROFESI
52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65
Page 27
MELALUI INSTANSI
NOMOR PERGURUAN TINGGI/
KUOTA MATA KANTOR
REGRISTRASI LPTK DINAS
TAHUN PELAJARAN DEPARTEMEN
GURU (NRG) PENYELENGGARA PENDIDIKAN
AGAMA
66 67 68 69 70 71
Page 28

NAMA IBU NIP (BAGI NUPTK (JIKA
NO NAMA LENGKAP GELAR AKADEMIK TEMPAT TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN MADRASAH STATISTIK SATMIKAL
KANDUNG PNS) ADA)
SATMIKAL (NSM)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 MUSHOLIH JAIZ S.Pd. LAMONGAN, 1 LAKI-LAKI NUR ASMI MA NASRUDDIN DAMPIT

312350707785JL. SEGALUH BARAT 62 RT01/RW 04
2 SUPRIADI S.Pd. MALANG, 01 JULAKI-LAKI YAMINAH MA NASRUDDIN DAMPIT
3 SISWINDHARTI S.Pd. MALANG, 10 DPEREMPUAN KASMINI MA NASRUDDIN DAMPIT
Page 29
ALAMAT RA/ MADRASAH
SLTA D-1 D-2
KABUPATEN/ TELEPON/
JALAN, RT/ RW KELURAHAN KECAMATAN
KOTA**) FAKSIMILI JURUSAN LULUS TAHUN NAMA SLTA JURUSAN LULUS TAHUN NAMA PT JURUSAN LULUS TAHUN NAMA PT
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
DAMPIT DAMPITKABUPATEN MALANG

0341-9003012 BIOLOGI 1,995
SMAN I BABAT LAMONGA - - -
IPS 1,997 MA MIFTAHUL HUDA TUREN
IPS 1,997 SMAN I DAMPIT
Page 30
PENDIDIKAN TERAKHIR
D-3 S-1 S-2 S-3 AKTA YANG DIMILIKI
JURUSAN LULUS TAHUN NAMA PT JURUSAN LULUS TAHUN NAMA PT JURUSAN LULUS TAHUN NAMA PT JURUSAN LULUS TAHUN NAMA PT II III IV
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
- BIOLOGI 2,002
UNIV NEGERI MALANG - - - - - - V 1472003
PPKN 2,003 UNIV. WISNU WARDHANA V ###
B. INDONE 2,003 UNIV.KANJURUHAN MALANG V ###
Page 31
MULAI MENJADI GURU/ MATA PELAJARAN YG
MULAI MENJADI GURU PADA MULAI DIANGKAT SEBAGAI MULAI DIANGKAT SEBAGAI PNS GOLONGAN/ PANGKAT STATUS
MENGAJAR (PERTAMA KALI) DIAMPU PADA SATMIKAL
SATMIKAL TANGGAL CPNS TANGGAL TANGGAL SEKARANG KEPEGAWAIAN
TANGGAL (TULIS JIKA >1)
41 42 43 44 45 46 47
1472003 SOSIOLOGI SOSIOLOGI
1472003 GEOGRAFI/SEJAGEOGRAFI
1472003 B. INDONESIA B. INDONESIA
Page 32
TUGAS TAMBAHAN BEBAN MENGAJARA PER MINGGU ALAMAT RUMAH (SESUAI KTP)
MATA PELAJARAN YG
MAPEL DIKEHENDAKI UNTUK KEPALA WAKIL JTM PADA JTM PADA RA/ MADRASAH/ KABUPATEN/ TELEPON/
SERTIFIKASI (KODE) LAINNYA JALAN KELURAHAN KECAMATAN EMAIL
MADRASAH MADRASAH SATMIKAL SEKOLAH LAIN KOTA**) HP
48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
V 0 0 9 JL.SEGALUH BADAMPIT DAMPIT KABUPATEN M0341-9003012 0V 0
V 16 KP. LEDOK RT0AMADANOM DAMPIT KABUPATEN M 81333156049 V
12 12 JL. SUMBER KEDAMPIT DAMPIT KABUPATEN M 81333971429 V
Page 33
MENGIKUTI SERTIFIKASI STATUS KELULUSAN MELALUI INSTANSI
WAKTU LULUS SERTIFIKASI NOMOR PERGURUAN TINGGI/
SEBELUMNYA KUOTA MATA KANTOR
PORTOF PENDIDIKAN (YG TERTERA PADA REGRISTRASI LPTK DINAS
PLG TAHUN PELAJARAN DEPARTEMEN
OLIO PROFESI SERTIFIKAT) GURU (NRG) PENYELENGGARA PENDIDIKAN
PERNAH BELUM PERNAH AGAMA
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72
0 0 0 0 0 0 0 0
Page 34

Data Sertifikasi Ma Nasruddin

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Data Sertifikasi Ma Nasruddin

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA PESERTA SERTIFIKASI

BAGI GURU RA/ MADRASAH DALAM JABATAN *)

PROPINSI : JAWA TIMUR

7 NUPTK (jika ada) :

b D-1,jurusan : Lulus tahun: Nama PT:

c D-2,jurusan : Lulus tahun: Nama PT:

d D-3,jurusan : Lulus tahun: Nama PT:

e S-1,jurusan BHS.INDONESIA : Lulus tahun: 2 0 0 3 Nama PT:

f S-2,jurusan : Lulus tahun: Nama PT:

g S-3,jurusan : Lulus tahun: Nama PT:

h Akta yang dimiliki, : II III V IV

12 Menjadi GURU/ mengajar (pertama ka: Mulai 14 / 7 / 2003

13 Menjadi guru pada SATMIKAL Mulai 14 / 7 / 2003

14 Diangkat sebagai CPNS : Mulai / /

15 Diangkat sebagai PNS : Mulai / /

16 Golongan/ pangkat sekarang : /

17 Status kepegawaian : PNS Depag PNS Instansi lain (diprbntukan)

20 Tugas Tambahan : Kepala RA/ Madrasah Wakil Kepala

Jalur : Pertofolio PLPG Pendidikan Profesi

Status Kelulusan : Lulus Tidak Lulus

Waktu lulus (yang tertera pada sertifi : / / Kuota tahun:

Nomor Regristrasi Guru (NRG) :

Perguruan Tinggi / LPTK penyeleng :

Melalui Instansi : Kantos Departemen Agama

UNIV. KANJURUHAN MALANG

TM pada RA/ Madrasah/ Sekolah lain

ap data yang tercantum,

BAGI GURU RA/ MADRASAH DALAM JABATAN *)

PROPINSI : JAWA TIMUR

7 NUPTK (jika ada) :

b D-1,jurusan : Lulus tahun: Nama PT:

c D-2,jurusan : Lulus tahun: Nama PT:

d D-3,jurusan : Lulus tahun: Nama PT:

e S-1,jurusan BIOLOGI : Lulus tahun: 2 0 0 2 Nama PT:

f S-2,jurusan : Lulus tahun: Nama PT:

g S-3,jurusan : Lulus tahun: Nama PT:

h Akta yang dimiliki, : II III V IV

12 Menjadi GURU/ mengajar (pertama kali) : Mulai 14 / 7 / 2003

13 Menjadi guru pada SATMIKAL Mulai 14 / 7 / 2003

14 Diangkat sebagai CPNS : Mulai / /

15 Diangkat sebagai PNS : Mulai / /

16 Golongan/ pangkat sekarang : /

17 Status kepegawaian : PNS Depag PNS Instansi lain (diprbntukan)

Jalur : Pertofolio PLPG Pendidikan Profesi

Status Kelulusan : Lulus Tidak Lulus

Waktu lulus (yang tertera pada sertifikat) : / / Kuota tahun:

Nomor Regristrasi Guru (NRG) :

Perguruan Tinggi / LPTK penyelenggara :

Melalui Instansi : Kantos Departemen Agama

……………………………………. …………………………… MUSHOLIH JAIZ, S.Pd.

SMAN I BABAT LMG

UNIV. NEGERI MALANG

TM pada RA/ Madrasah/ Sekolah lain

data yang tercantum,

MUSHOLIH JAIZ, S.Pd.

BAGI GURU RA/ MADRASAH DALAM JABATAN *)

PROPINSI : JAWA TIMUR

7 NUPTK (jika ada) :

b D-1,jurusan : Lulus tahun: Nama PT:

c D-2,jurusan : Lulus tahun: Nama PT:

d D-3,jurusan : Lulus tahun: Nama PT:

e S-1,jurusan PPKn : Lulus tahun: 2 0 0 3 Nama PT:

f S-2,jurusan : Lulus tahun: Nama PT: