PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 78 JAKARTA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT
Jln. Perunggu No.56 Kemayoran, Jakarta Pusat – Telp. 021-4240289

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 275/1.851.113
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMP Negeri 78 Jakarta Kemayoran Jakarta Pusat,
menerangkan bahwa :
Nama Tempat/Tanggal Lahir Agama NISN Sekolah
Ghaida Ramadani Jakarta, 31 Oktober 2005 Islam 0055429928 SMP Negeri 78
Amalia
Azzahra Sabila Luqman Jakarta, 29 September Islam 0059835540 SMP Negeri 78
2005
Fitri Ahsalwa Cirebon, 29 Oktober 2006 Islam 006821832 SMP Negeri 78
Rahmawati Dewi 0

Nama tersebut adalah benar siswa aktif SMP Negeri 78 Jakarta tahun ajaran 2020/2021. Yang
bersangkutan adalah peserta yang akan mengikuti perlombaan Poster H-DNSP SMP/Sederajat.

Demikian surat pengantar ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 22 Oktober 2020

Kepala SMPN 78 Jakarta

AHMAD HAMBALI
NIP. 196602281995031001
SURAT PERNYATAAN INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini;
Nama lengkap : Azzahra Sabila Luqman
Tempat/Tanggal lahir : Jakarta, 29 September 2005
Agama : Islam
NISN : 0059835540
Sekolah : SMP Negeri 78 Jakarta
Alamat saat ini : Jl. Sukamulya 6, no. 90, Harpan Mulya, Kemayoran, Jakarta Pusat
Telepon /HP : 0815-7466-5075
Nama Orang Tua /Wali : Rosdiana
Telpon /HP Ort/Wali : 0838-0725-8686

Menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut :

1. Bersedia mengikuti Lomba Poster H-DNSP dengan jujur dan penuh tanggungjawab.
2. Hasil karya yang menjadi bahan penilaian lomba adalah murni hasil karya sendiri.
3. Lomba dilaksanakan di rumah peserta masing-masing dengan tetap mematuhi dan mengikuti
protokol kesehatan Covid-19.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan mematuhi
semua Keputusan Tim Juri H-DNSP atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan
tersebut, saya dan orang tua peserta lomba bersedia menerima konsekuensinya, sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
5. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut sarana/prasarana lomba (smart phone, listrik,
internet, dan sarana lainnya), sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
6. Atas akibat dari poin empat dan lima (4 & 5), saya tidak akan melakukan tuntutan apapun
kepada Panitia Lomba.

Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 22 Oktober 2020

Menyetujui : Orang Tua/ Wali Yang menyatakan

SURAT PERNYATAAN INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini;
Nama lengkap : Ghaida Ramadani Amalia
Tempat/Tanggal lahir : Jakarta, 31 Oktober 2005
Agama : Islam
NISN : 0055429928
Sekolah : SMPN 78 Jakarta
Alamat saat ini : Jl. Sukamulia 3 no 175
Telepon /HP : 081287974451
Nama Orang Tua /Wali : Meymoonda
Telpon /HP Orang Tua /Wali : 081287974451

Menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut :

1. Bersedia mengikuti Lomba Poster H-DNSP dengan jujur dan penuh tanggungjawab.
2. Hasil karya yang menjadi bahan penilaian lomba adalah murni hasil karya sendiri.
3. Lomba dilaksanakan di rumah peserta masing-masing dengan tetap mematuhi dan mengikuti
protokol kesehatan Covid-19.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan mematuhi
semua Keputusan Tim Juri H-DNSP atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhii segala ketentuan
tersebut, saya dan orang tua peserta lomba bersedia menerima konsekuensinya, sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
5. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut sarana/prasarana lomba (smart phone, listrik,
internet, dan sarana lainnya), sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
6. Atas akibat dari poin empat dan lima (4 & 5), saya tidak akan melakukan tuntutan apapun
kepada Panitia Lomba.

Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Rabu, 22 Oktober 2020

Menyetujui : Orangtua / Wali yang menyatakan,

SURAT PERNYATAAN INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini;
Nama lengkap : Fitri Ahsalwa Rahmawati Dewi
Tempat/Tanggal lahir : Cirebon, 29 Oktober 2006
Agama : Islam
NISN : 0068218320
Sekolah : SMP Negeri 78 Jakarta
Alamat saat ini : Jl. Haji Ung gg. N Rt.007/003, Utan Panjang, Kemayoran
Telepon /HP : 089623174495
Nama Orang Tua /Wali : Siti Masturoh
Telpon /HP Ort/Wali : 089623174445

Menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut :

1. Bersedia mengikuti Lomba Poster H-DNSP dengan jujur dan penuh tanggungjawab.
2. Hasil karya yang menjadi bahan penilaian lomba adalah murni hasil karya sendiri.
3. Lomba dilaksanakan di rumah peserta masing-masing dengan tetap mematuhi dan mengikuti
protokol kesehatan Covid-19.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan mematuhi
semua Keputusan Tim Juri H-DNSP atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan
tersebut, saya dan orang tua peserta lomba bersedia menerima konsekuensinya, sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
5. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut sarana/prasarana lomba (smart phone, listrik,
internet, dan sarana lainnya), sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
6. Atas akibat dari poin empat dan lima (4 & 5), saya tidak akan melakukan tuntutan apapun
kepada Panitia Lomba.

Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 22 Oktober 2020

Menyetujui : Orang Tua/ Wali Yang menyatakan