BAB III

TINJAUAN KASUS

Pengkajian Askep Gerontik

A. Data Umum
Nama : Tn. Y
Umur : 73 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Jawa, Indonesia
Pendidikan terakhir :-
Status perkawinan : Cerai mati
Keluarga yang dapat dihubungi   :Perkumpulan persekutuan lingkungan Bartolumilis
Telp :-

Riwayat Jatuh/ Injuri (penyebab, gejala, tempat jatuh) :

PM mengatakan dulu pernah jatuh di MRT, saat PM pulang dari rumah kerabatnya dengan
naik MRT dan saat naik PM berdiri tidak mendapatkan gantungan pegangan ,saat sopir bus
mengerem mendadak PM terjatuh dan mengalami cidera di bagian perut yang di perkirakan
penyebab penyakit hernia nya.
Riwayat penyakit dahulu :
PM mengatakan mempunyai penyakit maagh kurang lebih 3 bulan yang lalu.
Riwayat penggunaan obat-obatan :
PM mengatakan meminum obat yang diperoleh dari poli kesehatan panti yang di sediakan
dan meminum ketika penyakitnya kambuh.

23
Riwayat Lansia :
1. Saudara kandung
PM mengatakan bahwa beliau anak tunggal
2. Riwayat kematian dalam lansia ( 1 tahun terakhir )
a. Nama :-
b. Usia :-
c. Penyebab :-

B. Pengkajian Fisik
1. Data Klinik :
 Tinggi badan : 156cm
 Berat badan : 40Kg
 Nadi: 80x/mnt
 Tekanan darah : 130/80mmHg      
2. Pernafasan dan Sirkulasi :
 Frekuensi nafas : 22 x/mnt
 Kualitas : √ normal     dangkal      cepat  dalam
 Batuk : ya   √ tidak,
Jelaskan : PM tidak mengalami batuk
 Auskultasi :
o Lobus kanan atas : √ normal,   menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
o Lobus kiri atas : √normal,   menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
o Lobus kanan bawah : √ normal,   menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
o Lobus kiri bawah : √ normal,   menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
3. Metabolik Integumen
 Kulit :
o Warna : √ normal,   pucat,  cianosis,  kuning,  lainnya! ………
o Turgor : √ normal,  menurun lembab  kering
o Lecet : √ tidak,   ya ! sebutkan ! …………………………………….
o Bengkak : √ tidak,   ya ! sebutkan ! …………………………………

24
 o Bercak : √ tidak,   ya ! sebutkan ! ……………………………………
o Gusi : √ normal,   putih,  lecet,   lainnya,…………………………
o Gigi :  normal,   lainnya. sebutkan ! Gigi ompong.
 Abdomen :
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri
Auskultasi : Peristaltik usus : √ ada,   tidak ada
Palpasi : Adanya nyeri tekan pada ulu hati
Perkusi : Tympani
4. Persarafan sensori:
 Pupil : √ sama,   tidak sama. sebutkan ! ………………………………
 Reaksi terhadap cahaya :
o Kiri : √ ya,   tidak,
o Kanan : √ ya,   tidak
 Mata : √ jelas,   berair   kabur,  lainnya. sebutkan ! …..……………
 Penglihatan : √ normal,   kacamata,  lensa kontak,   terganggu kanan/kiri,
buta kanan/kiri kabur kanan/kiri,  lainnya.                                                  
Sebutkan ! …………………………………………………………
 Pendengaran :  berdenging  √ berkurang   kabur,   lainnya.
sebutkan ! Normal………………………………
 Pendengaran : normal,   tergganggu kanan/kiri, √tuli kanan/kiri,  alat bantu
pendengaran,  √ normal
5. Muskuloskeletal
 Range of Motion  : √ penuh,   tidak. sebutkan
 Keseimbangan : √stabil,   tidak stabil. sebutkan !
 Menggenggam
o Kanan : √ kuat,   lemah
o Kiri    : √kuat,  lemah
 Kekuatan otot kaki :
o Kanan : √ kuat,  lemah

25
 o Kiri    : √kuat,  lemah
6. Gastrointestinal
  Mual,   Muntah √ nyeri ulu hati  nyeri perut  Makan minum banyak 
lainnya sebutkan !
 Seksual
Genetalia  : √ terganggu,   tidak terganggu. sebutkan ! Memiliki penyakit hernia
yang kadang sakit saat BAK
 Eliminasi
o BAK:  BAK banyak,   sering BAK dimalam hari.  BAK tidak terkontrol  
lainnya. sebutkan ! BAK normal 4- 8 x/hari
o BAB:  BAB banyak,   BAB tidak terkontrol  lainnya. sebutkan! BAB
1x/hari
C. Aktifitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri :
Skor : 0  = mandiri, 1 = dibantu sebagian, 2 = perlu bantuan orang lain, 3 = perlu bantuan
orang lain dan alat, 4 = tergantung/ tidak mampu
Aktifitas 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian √
Mobilisasi di tempat √
tidur
Pindah √
Ambulasi √
Naik tangga √
Belanja √
Memasak √
Merapikan rumah √

D. Kognitif dan Perseptual

 Status mental :
o Tingkat kesadaran : Composmentis
o Afasia : Bicara lancar tidak ada gangguan.
o Dimensia :  ya, √ tidak

26
 o Orientasi : √ normal,   bingung,  tidak ada respon
 Bicara : √ normal,   gagap,  afasia,  bloking pelo
 Bahasa yang digunakan : Indonesia
 Kemampuan membaca : √ bisa,   tidak
 Kemampuan interaksi : sesuai, √tidak. Sebutkan !Karena terganggu dengan
pendengaran tidak normal
 Vertigo : ya, √tidak.  Pusing
E. Lingkungan
 Jenis lantai rumah :  tanah,   tegel,  porselin√kramik  lainnya.
o Sebutkan ! ……..
 Kondisi lantai :  licin,   lembab, √ kering  lainnya. Sebutkan! …………
 Tangga rumah :
o √ Tidak ada
o  Ada :  aman (ada pegangan),   tidak aman
 Penerangan :  √ cukup,  kurang
 Tempat tidur : √ aman (pagar pembatas,tidak terlalu tinggi),  tidak aman
 Alat dapur :  berserakan,  √ tertata rapi
 WC :
o  Tidak ada
o √ Ada : √ aman (posisi duduk, ada pegangan),   (posisi ndodok)   tidak aman
(lantai licin, tidak ada pegangan).
 Kebersihan lingkungan : √ bersih (tidak ada barang membahayakan),  tidak bersih dan
tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dll.)

F. PSIKOLOGIS
a. Apakah lansia mengenal masalah-masalah utamanya ?
Ya, mengenal masalahnya yang dideritanya bahwa dia sering merasakan nyeri pada
perutnya saat telat makan dan genetalianya sakit saat beraktivitas
b. Bagaimana sikapnya lansia terhadap proses penuaan ?
PM masih bersyukur diberi umur panjang dan diberi kesehatan

27
 c. Apakah dirinya dibutuhkan atau tidak ?
PM mengatakan merasa dibutuhkan karena PM sering membantu teman satu kamarnya
maupun 1 wisma
d. Apakah lansia optimis dalam memandang suatu kehidupan  ?
Ya,optimis dalam menjalani hidupnya
e. Bagaimana  lansia mengatasi stress yang dialami ?
PM mengatakan bahwa ia mengatasi stresnya dengan cara mengaji dan beribadah
kepada Allah
f. Apakah lansia mudah dalam menyesuaikan diri ?
Ya, mudah adaptasi
g. Apakah lansia sering mengalami kegagalan ?
PM mengatakan beliau mengalami kegagalan dimasa lalunya saja dan tidak sering
h. Apakah harapan lansia pada saat ini dan akan datang ?
PM mengatakan beliau hanya ingin selalu disayang sama Tuhannya.
i. Daya ingat :
1. Jangka pendek ?penerima manfaat masih bisa  mengingat
2. Jangka panjang ?penerima manfaat masih bisa mengingat
j. Proses pikir ?
Penerima manfaat berpikir secara optimis
k. Alam perasaan ?
Penerima manfaat merasa bahagia dengan hidupnya
l. Orientasi ?
Penerima manfaat masih bisa berorientasi dengan lingkuan sekitar dengan baik

G. SOSIAL EKONOMI
a. Dari mana sumber keuangan lanjut usia ?
PM mengatakan mendapat uang dari tamu yang dating belum tentu jumlahnya dan tidak
pasti kapannya
b. Apa saja kesibukan lanjut usia dalam mengisi waktu luang ?
Dengan mengikuti kegiatan – kegiatan yang ada di panti
c. Dengan siapa dia tinggal ?

28
 Lansia dan pegawai/ pegasuh panti wening wardoyo
d. Kegiatan organisasi apa yang diikuti lanjut usia ?
Senam lansia, bimbingan agama, rekreasi, dan seni
e. Bagaimana pandangan lanjut usia terhadap lingkungannya ?
PM mengatakan lingkungannya cukup bersih
f. Berapa sering lanjut usia berhubungan dengan orang lain diluar rumah ?
PM mengatakan sering berhubungan dengan teman wisma lain
g. Siapa saja yang mengunjungi ?
h. Seberapa besar ketergantungannya ?
PM masih bisa melakukan aktivitas secara mandiri apabila penyakitnya tidak kambuh
i. Apakah dapat menyalurkan hobi atau keinginannya dengan fasilitas yang ada?
PM mengatakan hobinya bisa disalurkan

H. PENGKAJIAN STATUS MENTAL

Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ)
No Pertanyaan
.
1. Tanggal berapa hari ini? Benar
2. Hari apa sekarang? Benar (Senin)
3. Apa nama tempat ini? Benar ( RumahPelayanan Sosial Wening Wardoyo Ungaran.
4. Dimana alamat anda? Benar
5. Berapa umur anda? Benar
6. Kapan anda lahir? Benar
7. Siapa presiden Indonesia sekarang? Benar (Bapak Jokowi)
8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya? Benar (Susilo bambang)
9. Siapa nama ibu anda? Benar
10. Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara
berurutan ? Salah
Jumlah : Benar 10, salah 0 : Fungsi intelektual utuh.

Total Skor: Hasil:

1. Salah 0-3         : fungsi intelektual utuh
2. Salah 4-5         : kerusakan intelektual ringan
3. Salah 6-8         : kerusakan intelektual sedang

29
 4. Salah 9-10       : kerusakan intelektual berat

I. PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Apakah lansia secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan agamanya ?
PM mengatakan ibadah sesuai dengan kayakinannya dan dilakukan secara rutin
b. Apakah lansia secara teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam kegiatan keagamaan,
misalnya pengajian dan penyantunan anak yatim atau fakir miskin ?
Ya pengajian di panti diruang aula.
c. Bagaimana cara lansia menyelesaikan masalah ?
Masalah diselesaikan secara berunding
d. Apakah lansia terlihat sabar dan tawakal ?
Ya, lansia terlihat sabar dan tawakal dalam menjalani hidupnya.

J. RIWAYAT PEKERJAAN
a. Status pekerjaan saat ini : tidak bekerja
b. Pekerjaan sebelumnya : PM tidak mau mengatakan
c. Sumber-sumber pendapatan : dari pemberian pengujung

30
I. ANALISA DATA
No Hari/Tg Data Problem Etiologi
l

1. Selasa, DS : PM mengatakan nyeri perut Nyeri akut Agen cedera kimiawi

02 April P : Telat makan (konsumsi alkohol
2019 Q : Seperti diremas-emas dan rokok)
R : Pada ulu hati
S : Skala nyeri 4 dari skala 0-10
T : Hilang timbul

DO : KU : Lemah
TD : 130/80 mmHg
HR : 80x/mnt
RR : 22x/mnt
- PM tampak meringis menahan
nyeri dan tampak memegang
perutnya

2. Selasa, DS : PM  mengatakan belum

02 April Defisiensi Kurang informasi
mengenal masalah maagh pengetahuan
2019 seperti proses penyakitnya

DO :
- PM sering bertanya tentang
penyakitnya
- PM sering membiarkan
makanannya (telat makan
missal pagi makan jam 11.00
WIB)
- PM tidak tahu proses penyakit
gastritis (definisi, penyebab,
pencegahan, pengobatan)

31
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri akut b/d Agens cedera kimiawi (konsumsi alkohol dan rokok)
b. Defisiensi pengetahuan b/d kurangnya informasi

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

No DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA

. KEPERAWATAN HASIL
1. Diagnosa Setelah dilakukan tindakan
keperawatan Nyeri keperawatan selama 3x9 jam
diharapkan nyeri berkurang
akut b/d Agens
sampai dengan hilang dengan
cedera kimiawi kriteria hasil
(konsumsi alkohol 1. PM dapat mengontrol
nyeri
dan rokok)
2. Skala nyeri menjadi 3
dari skala 0-10
3. PM tidak meringis
kesakitan dan tidak
memegangi area nyeri
4. Pasien tidak gelisah
INTERVENSI
1. Kaji nyeri secara komperhensif
(P, Q, R, S, T)
2. Jelaskan faktor yang dapat
mempengaruhi nyeri
3. Berikan lingkungan yang
nyaman
4. Ajarkan teknik non
farmakalogi penurunan nyeri
(relaksasi nafas dalam)
5. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat

2. Defisiensi Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat pemahaman PM

pengetahuan keperawatan selama 3x9 jam tentang proses penyakit
tentang penyakit diharapkan kurang 2. Beri pendidikan kesehatan
b/d kurangnya pengetahuan tentang pernyakit tentang penyakit
informasi berkurang dengan kriteria 3. Edukasi klien tentang tindakan
hasil : mencegah komplikasi
1. PM dapat (pengaturan pola makan pada
menyebutkan gastritis)
pengertian, , 4. Beri pengetahuan dasar
penyebab, tanda gejala
dimana klien dapat membuat
dan pencegahan
penyakit pilihan informasi tentang
2. PM dapat mengatur kontrol masalah kesehatan
pola makan dengan
baik

32
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/ Dx.
No Implementasi Evaluasi Formatif
Tgl Kep
1. Rabu I - Mengkaji nyeri Ds :
03-04- secara komperhensif - PM mengatakan bersedia untuk dikaji
2019 - PM mengatakan sakitnya diperut, sakit
10.00 nyerfinya terjadi saat pm telat makan
Do:
- PM nampak murung
- PM nampak kurus
- PM nampakmenahan sakit

Ds:
10.30 I - Mengkaji skala nyeri PM mengatakan nyeri
- Menjelaskan faktor P: Telat makan
yang dapat Q: Diremas remas
mempengaruhi nyeri R: Perut
-Mengajarkan teknik S: Skala 4
nonfarmakologi T: Hilang timbul (sebelum dan sesudah
makan)
Do:
- PM mendengarkan saat dijelaskan
- PM terlihat antusias saat dijelaskan

11.00 I Mengkolaborasikan Ds:

dengan dokter dalam - PM mengatakan akan meminum obat
pemberian obat Do:
- PM diberikan obat oleh dokter sesuai
dengan keluhan

13.00 II Memberikan
Ds :
pendidikan kesehatan
- PM mengatakn mengerti
tenentang penytakit
Do:
- PM terlihat antusias
- PM terlihat sangat memperhatikan
14.30 II Memberi pengetahuan
Ds:
dasar diumana pm
- PM mengaatakan mengerti
dapatmembuat pilihan

33
 informasi tentang Do:
kontrol masalah - PM terlihat antusias
keperawatan sesekalipmmengajukan pertanyaan

2. Kamis I Mengkaji skala nyeri

04-04- Ds:
2109 - PM mengatakan nyeri
09.30 P: Telat makan
Q: Diremas –remas
R: Perut
S: Skala 3
T: Hilang timbul
Do:
- PM terlihat lebih rileks

10.00 I -Menjelaskan faktor

yang dapat Ds:
mempengareuhi nyeri - PM mengatakan akan menjalaskan
faktor yang mempengaruhi nyeri
Do:
- PM mampu menjelaskandengan baik
- PM terlihat tenang dan bahagia

10.45 I Mengajarkan teknik Ds:

nonfarmakologi - PM mengatakan bisa melakukan
teknik nonfarmakologi
Do:
- PM mempraktekan yang diajarkan
kemarin
- PM terlihat senang saata bisa
melakukanya
14.00 II -Mengevaluasi tingkat
pengetahuan pm
Ds:
- PM mengatakn tentang pengetahuan
tentang penyakitnya
Do:
- PM lancarsaat menjlaskan
- PM terlihat bersemabngat saat
3. Jumat I -Mengkaji skala nyeri menjelaskan

34
05-04- Ds:
2019 - PM mengatakan nyeri
10.00 P: Telat makan
Q: Diremas –remas
R: Perut
S: Skala 3
T: Hilang timbul

Do:
- PM terlihatlebih rileks dan tenang
11.30 I -Menjelaskan
faktoryangdapat Ds:
mempengaruhi nyeri - PM mengatakan akan menjelaskan
faktor yangmempengaruhinyeri
Do:
- PM mampu menjelaskan dengan baik
dan lancar

13.30 I -Mengajarkan teknik Ds:

nonfarmakologi - PM mengartakan bisa melakukan
teknik nonfarmakologi
Do:
- PM mempraktekan apa yang telah
diajarkan kemarin

35
V. EVALUASI KEPERAWATAN

HARI/TGL/ DX.
EVALUASI
JAM KEP
Rabu I S: PM mengatakan perutnya nyeri
03-04-2019 P: Telat makan
15.30 Q: Diremas-remas
R: Perut
S: Skala 4 dari skala 0-10
T: Hilang timbul
O: - PM terlihat murung
- PM terlihat menahan sakit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- kaji skala nyeri
- ajarkan teknik nonfarmakologi
- kolaborasikan dengan dokter

II S: PM mengatakan mulai sedikit mengetahui mengenai

penyakitnya tapi kadang masih lupa
O: - PM terlihat antusias saat dijelaskan
- PM terlihat sangat memperhatikan
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Mengevaluasi tingkat pengetahuan pm
- Mengedukasi penyakit yang diderita

Kamis I S: PM mengatakan nyeri berkurang

04-04-2019 P: Telat makan
15.00 Q: diremas-remas
R: perut
S: skala 3

36
 T: hilang timbul
O: - PM sudah bisa mengontrol nyeri dengan relaksasi
- PM masih terlihat kesakitan
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
-kaji skala nyeri
- ajarkan teknik nonfarmakologi
- kolaborasikan dengan dokter

II S: PM mengatakan sudah mengerti mengenai penyakitnya

O: PM mampu menjelaskan mengenai penyakitnya (definisi,
pencegahan dan pengobatan)
A: masalah teratasi
P: Pertahankan kondisi

Jumat I S: PM mengatakan nyeri berkurang

05-04- P: telat makan
2019 Q: diremas-remas
15.30 R: perut
S: skala 3
T: hilang timbul
O: PM terlihat lebih rilek dari sebelumnya
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
-kaji skala nyeri
- ajarkan teknik nonfarmakologi
- kolaborasikan dengan dokter

37