31-41

Lampiran peraturan materi kesehatan republic Indonesia nomor 26 tahun 2019 tentang
peraturan pelaksanaan undang-undang nomor 38 tahun 2014 tentang keperawatan

INSTRUKSI PENILAIAN PRAKTIK MANDIRI KEPERAWATAN YAITU TERDIRI

DARI:

1. Identitas
2. SDM pendukung
3. Banggun dan ruang
4. Saranan dan prasaranan
5. Furniture standard dan alat ruma tangga
6. Daftar alat tulis kantor
7. Daftar peralatan sirkulasi untuk emergency
8. Daftar trauma set/peralatan trauma untuk emergency
9. Daftar peralatan breathing
10. Daftar alat tenun
11. Daftar peralatan medik peralatan medic daftar administrasi

Contoh surat tanda registrasi perawat

Majalis tenaga kesehatan Indonesia (the Indonesia profesion board) yaitu:
1. Nomor gesitrasi
2. Nama
3. Tempa tanggal lahir
4. Jenis kelamin
5. No ijazah
6. Tanggal lulus
7. Perguruan tinggi
8. Kopetensi
9. STR berlaku sampai

Contoh permohonan surat izin praktek perawat (SIPP)

1. Perihal surat izin praktek perawat (SIPP)

2. YTH kepala instansi pemberian izin kabupaten/kota di…..
3. Dengan hormat yang bertanda tanggan dibawah ini,
a. Nama lengkap
b. alamat
c. tempat tanggal lahir
d. jenis kelamin
e. tahun lulusan
f. nomor STRP

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin praktek perawat pada
…… ( sebut nama vasilitas pelayanan atau praktik kesehatan dan alamat) sesuwai dengan
peraturan materi kesehatan no…..tentang peraturan pelaksanaan undang-undang nomor 38
tahun 2014 tentang keperawatan

Dan harus di lampirkan

1. foto copy ijazah yang disahkan oleh pimpinan penyelengaraan pendidikan

2. fotocopy STRP yang masi berlaku dan dilegalisir asli
3. surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek
4. surat peryataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas
pelayanan kesehatan tempat perawat praktik
5. pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4x6 cm sebanyak 3 lembar
6. rekomendasi dari kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota setempat:dan
7. rekomendasi dari organisasi profesi

contoh SIPP (Surat izin praktek perawat)

berdasarkan peraturan meteri kesehatan republic Indonesia nomor……tentang peraturan

pelaksanaan undang-undang no 38 tahun 2014 tentang keperawatan, yang bertanda
tanggan dibawah ini, kepala…..kabupaten/kota..(istansi pemberi izin) menberikan izin
praktik kepada

1. tempat tanggal lahir

2. alamat
3. nomor STRP
4. untuk menjelaskan praktik sebagai perawat di (tempat dan alamat tempat praktek)
dan surat izi praktek berlaku sampai dengan….
Tembusan:
a. kepala dinas kesehatan provisi
b. kepala dinas kesehatan kabupaten/kota
c. ketua organisasi profesi perawat cabang dan pertiggal.